DK Lambert, RD Christensen, E Henry, GE Besner, VL Baer, SE wiedmeier, RA Stoddard, CA Miner and J Burnet J Perin

1. Enterocolite necrosante no recém-nascido a termo: dados de um sistema multihospitalar(Necrotizing enterocolitis in term neonates: data from a multihospital health-care system) DK Lambert, RD Christensen, E Henry, GE Besner, VL Baer, SE wiedmeier, RA Stoddard, CA Miner and J Burnet J Perinatol 2007 27: 437-443 Apresentação: Cristiana da Silva Campos e Juliana Antunes Borba Coordenação; Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) www.paulomargotto.com.br

2. Introdução • A enterocolite necrosante (ECN) ocorre principalmente entre prematuros. • Estima-se, na Austrália, que a ECN ocorra em 1 a cada 20.000 nascidos a termo. • A ECN é tão rara entre RN a termo que é um desafio desenvolver e testar estratégias de prevenção.

3. Objetivo • Descrever os casos de ECN no estágio de Bell ≥ II em neonatos a termo cuidados pela UTI neonatal de Healthcare Intermoutain nos últimos 5 anos e meio. • Diferenciar dados desses pacientes dos dados de neonatos a termo, admitidos no mesmo serviço, que não desenvolveram ECN.

4. Material e Métodos • Foram incluídos no estudo, pacientes admitidos em qualquer das UTI neonatais do Healthcare Intermountain com data de nascimento entre Janeiro de 2001 e Junho de 2006 e IG > 36 semanas. • Quando identificava-se ECN por registros eletrônicos ou escritos, revisavam-se os relatórios radiográficos e as notas do médico e da enfermagem por 2 ou + autores.

5. Para documentar a ocorrência de ECN requeria-se a presença de pelo menos 1 dos seguintes sinais clínicos: Aspirado gástrico bilioso ou vômitos Distensão abdominal Sangramento intestinal oculto ou aparente (sem fissura) Associando-se um ou mais dos seguintes achados radiográficos: Pneumocistose Aerobilia Pneumoperitônio Material e Métodos

6. Material e métodos • Os pacientes com perfuração focal gastrointestinal, baseada na inspeção visual cirúrgica ou no exame post-mortem não foram considerados como parte do estudo.

7. Material e Métodos • O programa usado para a coleta de dados foi um subsistema modificado do “ clinical workstation”. • Dados foram coletados de registros médicos eletrônicos, case mix, sistemas da farmácia e laboratório e registros em papel (dietéticos). • Estatísticas descritivas foram calculadas usando SPSS(v 13.0) para windows.

8. Material e Métodos • T-tests foram usados para comparações paramétricas e teste Wilcoxon Rank-sum para comparações não paramétricas. • Proporções foram comparadas entre os grupos usando o teste exato de Fisher. • p foi estabelecido em 0,05.

9. Resultados • A UTI neonatal do Intermoutain Healthcare admitiu 11523 neonatos com datas de nascimento entre 01 de janeiro de 2001 e 30 de junho de 2006. • Cerca de 51% (5877) tinham mais de 36 semanas de idade gestacional. Destes 41 foram identificados segundo os registros eletrônicos como tendo ECN em estágio ≥ II de Bell.

10. Resultados • Após revisão dos registros médicos de cada um destes 41 neonatos inicialmente componentes do grupo com ECN, 11 passaram para o grupo sem ECN por não apresentarem evidência radiológica de pneumocistose, aerobilia ou pneumoperitônio. • Os 11 neonatos supracitados iniciaram alimentação com 3 a 5 dias do início da doença e fizeram uso de antibioticoterapia por menos de 7 dias. • Grupo com ECN: 30 • Grupo sem ECN: 5847

11. Características clínicas entre neonatos com ECN e sem ECN • Abreviaturas: NEC: enterocolite necrosante; NICU: UTI neonatal; NS: não significante; PDA: canal arterial patente. • Valores de p≥0,200 foram listados como NS. • aA persistência do canal arterial foi a única anormalidade cardíaca encontrada. • bHCT> 70% ou Hgb > 23g/dl.

12. Características clínicas entre neonatos com ECN e sem ECN • As características que mais estiveram associadas à ECN foram em ordem de importância: • Cardiopatia congênita; p=0,00 • Policitemia; p=0,002 • Sepse bacteriana precoce; p=0,004 • Menores pesos ao nascimento (g); p=0,01 • Hipotensão: p=0,3017 • Intubação endotraqueal; p=0,028

13. Características clínicas entre neonatos com ECN e sem ECN • Os menores pesos neonatais predominaram no grupo com ECN, sendo que 8 dos 30 pacientes deste grupo eram pequenos para a idade gestacional (PIG: peso < que o percentil 10 para a idade gestacional) e nenhum era maior para a idade gestacional (GIG). • Apenas um neonato do grupo com ECN nasceu de mãe com hipertensão gestacional

14. Diagnóstico primário na admissão à UTI neonatal

15. Diagnóstico primário na admissão à UTI neonatal • O diagnósticos primários mais associados a ECN foram: • Choque, sepse, acidose metabólica: 50% • Policitemia: 13% • Depressão neonatal: 9% • Cardiopatia congênita suspeita ou confirmada: 1,5% • Insuficiência respiratória: 0,4%

16. Diagnóstico primário na admissão à UTI neonatal • Os diagnósticos específico entre os 8 neonatos com cardiopatia congênita que posteriormente desenvolveram ECN foram: • Atresia pulmonar (n=2); • Dupla tricúspide (n=2); • Atresia tricúspide; • Interrupção de arco aórtico (n=1); • Coração direito hipoplásico (n=1) • Tetralogia de Fallot (n=1).

17. Diagnóstico primário na admissão à UTI neonatal • Não houve desenvolvimento de ECN após os seguintes diagnósticos primários: • Infecção suspeita • Hipoglicemia • Condições intestinais cirúrgicas • Aspiração • Icterícia • Taquipnéia transitória • Convulsões • Hipertensão pulmonar • Pneumotórax

18. Características da ECN

19. Características da ECN • Vinte e oito neonatos estavam na UTI neonatal, sob tratamento para outra causa, quando a ECN se desenvolveu. • Dois pacientes desenvolveram ECN em casa. Ambos apresentaram insuficiência respiratória ao nascimento, recebendo alta da UTI neonatal 1 dia (primeiro caso) ou 2 dias (segundo caso) antes da ECN ser reconhecida. Ambos os casos apresentaram evacuações sanguinolentas e distensão abdominal em casa, sendo rapidamente readmitidos no hospital de origem.

20. Dia em que a ECN foi reconhecida

21. Características da ECN • A ECN se desenvolveu em neonatos com 2 semanas de vida em média, variando de 1 a 46 dias. • Oito neonatos necessitaram de intervenção cirúrgica, sendo 7 submetidos à laparotomia. Cinco foram submetidos a ressecções intestinais por perfurações e dois tinham necrose em toda a extensão do intestino, sendo o suporte de vida interrompido em seguida.

22. Características dos casos que desenvolveram ECN e morreram • Vinte e seis sobreviveram e quatro morreram; • Todos os quatro que morreram necessitaram de intervenção cirúrgica; • Os dois pacientes que tiveram necrose intestinal total descoberta durante a cirurgia tiveram diagnósticos prímários na UTI neonatal de Policitemia e foram alimentados apenas por fórmula, morrendo nos dias 7 e 9 respectivamente. • O terceiro caso que morreu foi submetido à extensa ressecção intestinal, morrendo na UTI neonatal com 244 dias de vida, com insuficiência hepática crônica. • O quarto caso que morreu não necessitou de cirurgia, falecendo na UTI neonatal com 108 dias de vida com insuficiência hepática crônica.

23. Associação entre os tipos de alimentação e a ECN

24. Associação entre os tipos de alimentação e a ECN • Nenhum caso de ECN ocorreu em neonatos que recebiam apenas leite materno. • A maioria dos neonatos com ECN foram alimentados exclusivamente por fórmula (53%). • Apenas 13% do grupo que não desenvolveu ECN foi alimentado exclusivamente por fórmula (p=0,00) • A alimentação por gavagem não variou entre os grupos analisados.

25. Discussão • A ECN é a emergência gastrintestinal mais comum em prematuros, entretanto, embora raro, desde 1973, tem-se também conhecimento de ECN em neonatos a termo. • Neonatos a termo, que desenvolvem ECN, geralmente apresentam condição ou doença congênita subjacente.

26. Discussão • Os 30 pacientes avaliados no presente estudo foram previamente admitidos na UTI neonatal por apresentarem outra patologia diferente de ECN, e desenvolveram subsequentemente ECN como complicação. • Baseado neste e em estudos anteriores, ECN em neonatos a termo é um problema essencialmente limitado àqueles que apresentam doença ou condição subjacente que exigem admissão em UTI neonatal.

27. Discussão • Se ECN em neonatos a termo é vista como uma complicação que surge entre aqueles que necessitam de admissão em UTI neonatal por alguma outra patologia, esquemas de prevenção com metas podem ser praticadas. • Um tipo de esquema de prevenção envolve a administração de uma substância potencialmente protetora para neonatos de risco, como por exemplo, HB-EGF, outros fatores de crescimento enteral e probióticos.

28. Discussão • Estudos mostraram que existem algumas condições que aumentam o risco de ECN, são elas: doença cardíaca congênita, asfixia perinatal, policitemia, hipotensão e infecção bacteriana precoce. A característica comum destas doenças é a diminuição da perfusão mesentérica.

29. Discussão • Foi observado, neste e em outros estudos, associação entre neonatos alimentados por fórmula e o desenvolvimento de ECN. • Lucas e Cole e Schanler relataram o efeito protetor do leite humano com relação à ECN, em neonatos prematuros. • O efeito protetor do leite humano ainda não pode ser confirmado, mas as observações realizadas neste trabalho confirmam essa proposição.

30. Discussão • Não foi observada nenhuma associação entre a alimentação por gavagem e o desenvolvimento de ECN. • A taxa de mortalidade encontrada neste trabalho para pacientes com ECN foi de 13%, a qual se encontra dentro da faixa de outras publicações desta última década (0-35%).

31. Conclusão • Esforços são necessários para a prevenção de ECN entre neonatos a termo. • Esses esforços podem se concentrar em subgrupos de neonatos a termo que exigem admissão em UTI neonatal e apresentam doença ou condição que envolvam diminuição da perfusão mesentérica.

32. Referências do artigo: • Neu J. Neonatal necrotizing enterocolitis: an update. Acta Paediatr Suppl 2005; 94: 100–105. | Article | PubMed | • Rodin AE, Nichols NM, Hsu FL. Necrotizing enterocolitis occurring in full-term neonates at birth. Arch Pathol 1973; 96: 335–338. | PubMed | ChemPort | • Polin RA, Pollack PF, Barlow B, Wigger HJ, Slovis TL, Santulli TV et al. Necrotizing enterocolitis in term infants. J Pediatr 1976; 89: 460–462. | Article | PubMed | ChemPort | • deGamarra E, Helardot P, Moriette G, Murat I, Relier JP. Necrotizing enterocolitis in full-term newborns. Biol Neonate 1983; 44: 185–192. | PubMed | ChemPort | • Goldberg RN, Thomas DW, Sinatra FR. Necrotizing enterocolitis in the asphyxiated full-term infant. Am J Perinatol 1983; 1: 40–42. | PubMed | ChemPort | • Thilo EH, Lazarte RA, Hernandez JA. Necrotizing enterocolitis in the first 24h of life. Pediatrics 1984; 73: 476–480. | PubMed | ChemPort | • Andrews DA, Sawin RS, Ledbetter DJ, Schaller RT, Hatch ET. Necrotizing enterocolitis in term neonates. Am J Surg 1990; 159: 507–509. | Article | PubMed | ChemPort | • Martinez-Tallo E, Claure N, Bancalari E. Necrotizing enterocolitis in full-term or near-term infants: risk factors. Biol Neonate 1997; 71: 292–298. | PubMed | ChemPort | • Fatica C, Gordon S, Mossad E, McHugh M, Mee R. A cluster of necrotizing enterocolitis in term infants undergoing open-heart surgery. Am J Infect Control 2000; 28: 130–132. | Article | PubMed | ChemPort |

33. Bolisetty S, Lui KJ, Oei J, Wojtulewicz J. A regional study of underlying congenital diseases in term neonates with necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr 2000; 89: 1226–1230. | Article | PubMed | ChemPort | • McElhinney DB, Hedrick HL, Bush DM, Pereira GR, Stafford PW, Gaynor W et al. Necrotizing enterocolitis in neonates with congenital heart disease: risk factors and outcomes. Pediatrics 2000; 106: 1080–1087. | Article | PubMed | ChemPort | • Ruangtrakool R, Laohapensang M, Sathornkich C, Talalak P. Necrotizing enterocolitis: a comparison between full-term and pre-term neonates. J Med Assoc Thai 2001; 84: 323–331. | PubMed | ChemPort | • Ng S. Necrotizing enterocolitis in the full-term neonate. J Paediatr Child Health 2001; 37: 1–4. | Article | PubMed | ChemPort | • Ostlie DJ, Spilde TL, St Peter SD, Sexton N, Miller KA, Sharp RJ et al. Necrotizing enterocolitis in full-term infants. J Pediatr Surg 2003; 38: 1039–1042. | Article | PubMed | • Maayan-Metzger A, Itzchak A, Mazkereth R, Kuint J. Necrotizing enterocolitis in full-term infants: case–control study and review of the literature. J Perinatol 2004; 24: 494–499. | Article | PubMed | • Siahanidou T, Mandyla H, Anagnostakis D, Papandreou E. Twenty-six full-term (FT) neonates with necrotizing enterocolitis (NEC). J Pediatr Surg 2004; 39: 791 (comment). | Article | PubMed | • Bell MJ, Shackelford P, Feigin RD, Ternberg JL, Brotherton T. Epidemiologic and bacteriologic evaluation of neonatal necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1997; 14: 1–4. • Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatr Clin North Am 1986; 33: 179–202. | PubMed | ISI | ChemPort | • Vermont Oxford Network Database. Manual of Operations. Release 10.0 2005; 77–78. • Feng J, El-Assal ON, Besner GE. Heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor reduces intestinal apoptosis in neonatal rats with necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2006; 41: 742–747. | Article | PubMed |

34. Feng J, El-Assal ON, Besner GE. Heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in neonatal rats. J Pediatr Surg 2006; 41: 144–149. | Article | PubMed | • Feng J, El-Assal ON, Besner GE. Heparin-binding EGF-like growth factor (HB-EGF) and necrotizing enterocolitis. Semin Pediatr Surg 2005; 14: 167–174. | Article | PubMed | • Clark JA, Doelle SM, Halpern MD, Saunders TA, Holubec H, Dvorak K et al. Intestinal barrier failure during experimental necrotizing enterocolitis: protective effect of EGF treatment. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006; 291: G938–G949. | Article | PubMed | ChemPort | • Christensen RD, Havraneck T, Gerstmann DR, Calhoun DA. Enteral administration of a simulated amniotic fluid to very low birth weight neonates. J Perinatol 2005; 25: 380–385. | Article | PubMed | • Barney CK, Lambert DK, Alder SC, Scoffield SH, Schmutz N, Christensen RD. Treating feeding intolerance with an enteral solution patterned after human amniotic fluid: A randomized, controlled, masked, trial. J Perinatol 2007; 27: 28–31. | Article | PubMed | ChemPort | • Bin-Nun A, Bromiker R, Wilschanski M, Kaplan M, Rudensky B, Caplan M et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. J Pediatr 2005; 147: 192–196. | Article | PubMed | • Lin HC, Su BH, Chen AC, Lin TW, Tsai CH, Yeh TF et al. Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2005; 115: 1–4. | Article | PubMed | • El-Assal O, Marquez A, Besner G. HB-EGF preserves mesenteric microcirculatory blood flow and protects against intestinal injury in rats subjected to hemorrhagic shock and resuscitation. 2007 (submitted for publication). • Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990; 336: 1519–1523. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • Schanler RJ. The use of human milk for premature infants. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 207–219. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • Wiedmeier SE, Henry E, Baer VL, Stoddard RA, Lambert DK, Christensen RD. Necrotizing enterocolitis in three level III NICUs within one healthcare system. 2007 (submitted for publication).

35. Consultem também: • Enterocolite necrosante no recém-nascido a termo: estudo de caso-controle e revisão da literatura • Autor(es):Metzger-Maayan A, Itzchak A, Mazkereth R, Kuint J. Resumido por Paulo R. Margotto

36. Aleitamento Materno Precoce está Associado com Baixo Risco de Enterocolite Necrosante em Recém Nascidos de Muito Baixo Peso Autor: Sisk PM et al. Apresentação:Pedro C. Brandão, Roberta T. Tallarico, Paulo R. Margotto

37. ENTEROCOLITE NECROSANTE Autor(es): Paulo R. Margotto