DİYABETİK AYAK SORUNU OLAN BİREYLERİN CERRAHİYE HAZIRLANMASI

1. DİYABETİK AYAK SORUNU OLAN BİREYLERİN CERRAHİYE HAZIRLANMASI Dr.Kubilay Karşıdağ İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi

2. Diyabetik Ayak Hiperglisemi Tedavisi = İnsulin

3. Cerrahiye Karar Verildiğinde Sorulacak Sorular • Girişim Acil mi, Elektif mi? • Girişim Minör mü, Majör mü? • Hasta İnsuline Bağımlı mı Değil mi?

4. Acil Durumlarda • Ağır hiperglisemisi (+hipertrigliseridemisi) olan hastalarda 2-3 gün insulin infüzyonu uygulanabilir • Çoğu hastada sık aralıklı insulin tedavisine geçilir

5. İntravenöz İnsülin Tedavisi • 150 cc % 0.9 NaCl ( Medifleks) içine 30 IU kısa etkili insülin konur (0.2 IU/ml). • 0.1 IU/kg/saat dozu ile glisemi değeri % 200 mg/dl düzeyine düşünceye kadar insulin infüzyonu yapılır • Glisemi değeri % 200 mg/dl düzeyine düşünce infüzyon hızı yarıya inilir • Daha sonra her 2 saat arayla bakılan glisemi değerlerine göre 0.5-1 IU/saat dozuyla insulin azaltılır veya arttırılır • İnfüzyon en az 24 saat, daha uygun olarak 48 saat devam edilmelidir.

6. Örnek 80 kg ağırlığında olan bir hasta için 0.1 IU/ kg hesabıyla 8 IU/saat gerekir 1 cc 0.2 IU ise ? 8 IU için ------------------------- 8/ 0.2= 40 cc / saat verilmelidir Pratik Not: Ağırlığının yarısı!....

7. İnfüzyon Sonrası Tedavi • Son 24 saatte verilen insulin toplam dozu hesaplanıp % 70’i alınarak, tercihen sık aralıklı insulin tedavisi şeklinde verilebilir. • İlerleyen günlerde insulin gereksiniminin azalabileceği unutulmamalıdır.

8. Kardiyak • Renal • Hipertansiyon • İnfeksiyon Preoperatif Değerlendirme

9. Kardiyak Riskin Değerlendirilmesi • Anamnez, fizik muayene • EKG • EKO • Sintigrafi • İnvazif girişimler

10. Renal Faktörlerin Değerlendirilmesi • BUN, Kreatinin • İdrar Tetkiki • Kreatinin klirensi • Hidrasyon

11. Diyabet Operasyon Sonrası Yara İyileşmesini Ne Kadar Etkiler? • İyi takip edilen bireylerde diyabetin postoperatif komplikasyonlar ve yara iyileşmesi üzerinde etkisi yoktur. • İnvitro değişikliklerin klinik korelasyon gösterdiği yönünde çok güçlü bulgular yoktur. • Nöropati ve periferik vasküler yetersizlik cerrahiye bağlı riskleri belirleyen en önemli etmenlerdir

12. Ana İlkeler • Mümkün olabildiğince diyabet regüle iken operasyon yapılmalı • Sabah ilk vaka olarak operasyona alınmalı • 48 saat önce Metformin kullanımı sınırlanmalı

13. Tedavinin Hedefleri! • Güvenlik • Basitlik

14. Konvansiyonel Subkutan Tedavi (I) • Operasyon sabahı mümkün olduğunca ilk vaka olarak alınır • Total rutin dozun ½’si veya 2/3’ü uzun etkili insulin şeklinde SC olarak yapılır • 5 gr/saat dozunda glukoz infüzyonu ile hasta operasyona alınır • İlk yemekten hemen önce kısa etkili insülin SC verilir.

15. Konvansiyonel Subkutan Tedavi (2) Geç vaka olarak alınmışsa veya oral alım gecikecekse • Sabah bazal uzun etkili insulin dozu yapılır, 5 gr/saat dozunda glukoz infüzyonu başlanır • Peroperatif dönemde ek bir işlem yapılmaz • Postoperatif dönemde glisemi düzeyine göre 3-4 saat arayla kısa etkili insülin injeksiyonları yapılan değişim şeması (120 mg/dl’nin üzerindeki her 40 mg/dl’lik glisemi düzeyi için 1 IU insülin) uygulanır

16. Niçin İnfüzyon? • Dezavantajları - Damar yolu kullanımı - Doktor ve medikal personelin yakın takibi - Sık ve çabuk glisemi ölçümü - Hipoglisemi olasılığı (?) • Avantajları - Absorbsiyon faktörü ortadan kalkar - Daha mükemmel glisemik kontrol sağlar

17. Ne Zaman İnfüzyon? • Ağır hiperglisemi (>300 mg/dl) veya DKA • “Brittle” Diyabet • Yüksek doz kortikosteroid kullanımı • Sepsis • Tx veya CABG • Konvansiyonel SC tedaviye kötü yanıt

18. Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)İnfüzyon Protokolü (I) I. Hastanın operasyon öncesi glisemisi regüle ise: 1. 500 cc % 5 Dekstroz içine, - 10 IU Kısa etkili insulin - 10 mEq KCl eklenerek infüzyon sıvısı hazırlanır. 2. Operasyon sabahı mümkün olduğunca hasta ilk vaka olarak ameliyata alınır, 3. Operasyon öncesi hastaya almakta olduğu insulin veya OAD verilmez, 4. 2 saat arayla glisemi tayini yapılır,

19. Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)İnfüzyon Protokolü (2) 5. Glisemi; - % 280 mg üzerinde bulunursa 140 ml/saat, - % 220-280 mg arasında ise 120 ml/saat, - % 180-220 mg arasında ise 100 ml/saat, - % 120-180 mg arasında ise 80 ml/saat, - % 80-120 mg arasında ise 60 ml/saat, dozunda verilir, glisemi % 80 mg altına düşerse infüzyon 2 saat için sonlandırılır.

20. Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)İnfüzyon Protokolü (3) 6. Peroperatuar dönem boyunca ve postoperatuar dönemde oral beslenmeye geçinceye kadar bu protokole devam edilir, oral beslenmeye geçince infüzyon sonlandırılıp, operasyon öncesi antidiabetik tedavi planı uygulanır. II. Hastanın diabeti regüle değil,ancak glisemi regülasyonunu sağlamadan ameliyata alma zorunluluğu varsa infüzyon sıvısına eklenen insulin ve KCl dozu 2 misline çıkarılır, infüzyon I. protokoldeki gibi uygulanır.

21. Tip 1 Diyabetiklerde Cerrahi • 5-7 Gün önce hospitalizasyon • Glisemi regülasyonu • Sabah insulin yapılmaz, GIK Protokolü uygulanır • Mümkünse ilk vaka olarak alınır • 24 saati aşarsa elektrolit tayini • Orale geçince önceki antidiyabetik tedavi