1 / 45

Evidensbaserad sjukvård

Evidensbaserad sjukvård. Anil Gupta Universitetssjukhuset, Örebro. Evidensbaserad sjukvård. Förutfattad mening?. Where is the evidence???. Viktigt att skilja mellan: Evidence- based och Evidence- biased sjukvård !!!. Varför evidensbaserad sjukvård?. Studie 1. Studie 2. Studie 3.

esma
Download Presentation

Evidensbaserad sjukvård

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Evidensbaserad sjukvård Anil Gupta Universitetssjukhuset, Örebro

  2. Evidensbaserad sjukvård Förutfattad mening? Where is the evidence???

  3. Viktigt att skilja mellan: Evidence-based och Evidence-biased sjukvård !!!

  4. Varför evidensbaserad sjukvård? Studie 1 Studie 2 Studie 3 A bättre än B B bättre än A A bättre än B Vilket läkemedel är bäst ??? Alt 1. Tror på den studie som ”bäst passar” din egen uppfattning Alt 2. Tror på den studie som är ”bäst designad” Alt 3. Samlar alla väl designade studier och drar slutsatsen - metaanalys

  5. Några begrepp • L’Abbé Plots • Forrest Diagram • Numbers needed to Treat (NNT) • Numbers needed to harm (NNH)

  6. L’Abbé Plot Behandlingsgrupp ”bättre” VAS skala (0 – 10 cm) Placebogrupp Båda grupperna lika Placebogrupp ”bättre” VAS-skala (0 – 10 cm) Behandlingsgrupp

  7. L’Abbe Plots VAS i placebo- grupp (0-10) Studie 1 - 8 Genomsnitt (mean) VAS i behandlingsgrupp (0 – 10)

  8. Forrest Diagram Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studie 5 Studie 6 Studie 7 mean (CI) ’Overall’ effekt Behandlingsgrupp ”bättre” 0 Placebogrupp ”bättre”

  9. Intra-artikulärt morfin • Experiment Konklusion: Lätt minskning av smärta med VAS 1,2 cm (0,7-1,7) Behandling bäst Placebo bäst

  10. NNT och NNH • Numbers needed to treat (NNT) • Antal patienter som skall behandlas innan en patient får bra effekt • Numbers needed to harm (NNH) • Allvarliga biverkningar (severe adverse events) • Mindre allvarlig biverkningar (adverse events)

  11. Numbers Needed to Treat (NNT) • Experiment Experimental Event Rate (EER) = b/a (Ibuprofen) = 22/40 = 0,55 Control Event Rate (CER) = b/a (Placebo) = 7/40 = 0,18 NNT = 1/ EER – CER = 1/0,55 – 0,18 = 2,7

  12. Numbers Needed to Treat (NNT) • Smärta • Minskning av smärtintensitet (VAS) med 50 % • Rekommendation: NNT < 2,0 • PONV • Ingen PON/POV • Rekommendation: NNT < 5,0

  13. Evidensbaserad smärtbehandling ”Det gör ont” – är det evidensbaserat?

  14. Systematiska review publicerade • Paracetamol • Kombination • NSAID • Morfin • Intra-artikulär analgesi • TENS

  15. Paracetamol (en dos) NNT: Paracetamol 1 g: 3,8 (3,4-4,4) Paracetamol 600 mg: 4,6 (3,9-5,5) Biverkningar: minimala Konklusion: Bra läkemedel mot lätt-måttlig smärta; kan även minska svår smärta

  16. Paracetamol + kodein Paracetamol 600+kodein 60 mg NNT = 4,2 (3,4-5,3) Paracetamol 1 g+kodein 60 mg NNT = 2,2 (1,7-3,9) Ingen allvarlig biverkan

  17. NSAID • Diklofenak vs. placebo NNT 25 mg = 2,8 50 mg = 2,3 100 mg = 1,9

  18. NSAID • Diklofenak - Dosresponseffekt

  19. Smärtbehandling • NSAID • Ibuprofen: 200 mg = 3,3 400 mg = 2,7 Dosrespons- 800 mg = 1,6 effekt • Risk med NSAID (> 2 månaders behandling) • 1:150 av ulcusblödning (dödsfall efter trafik- olyckor 1:20000) • Njurinsufficiens: OR = 1,6 (1,3 – 1,9)

  20. Smärtbehandling • Morfin (10 mg i.m., en dos) • NNT:2,9 (2,6-3,6) Ingen allvarlig biverkan

  21. Intra-artikulär analgesi • Lokalanestesi • 1 systematisk review publicerad • Kortverkande effekt (1-2 timmar) • Bupivakain eller ropivakain • Morfin (5 mg) • 3 systematiska review’s publicerade • Bäst vid svår smärta • Kan ge 24-48 h smärtlindring men effekten är mild (VAS-reduktion 10 – 20 mm)

  22. Intra-artikulär analgesi • NSAID (toradol 30 – 60 mg) • Ingen systematisk review publicerad • Bra effekt • Oro bland ortopeder för försenad benläkning • Klonidin (1 ug/kg) • Ingen systematisk review publicerad • Ger bra effekt enligt de flesta studier

  23. TENS* Konklusion: Ingen skillnad mellan TENS och placebo * Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

  24. Postoperativ smärta • Sammanfattning • Paracetamol 1 g: Bra grundsmärtlindring • Paracetamol 1 g + kodein 60 mg: Bättre • NSAID (Diklofenak/Indomethacin): • Mycket bra effekt mot smärta • Risk för komplikationer (med högre dos) • Morfin 10 mg i.m.: Bra effekt

  25. Postoperativ smärta • Sammanfattning • LA: Bra MEN kortvarig effekt • TENS: Ingen effekt mot akut postoperativ smärta • Intraartikulär analgesi: • Morfin: Mild men lång effekt-duration • NSAID: Bra effekt MEN tänk på benläkningen • Klonidin: Bra effekt i de flesta studier

  26. Evidensbaserad behandling av PONV • Riskfaktorer för PONV (Apfel) • Kvinna • Icke-rökare • Tidigare PONV/rörelsesjuka • Opioidbehandling postoperativt

  27. Har anestesitekniken någon betydelse? • Propofolinfusion • Opioidfri anestesi • Lustgas? • ’Övriga’ faktorer • Sond? • Antal år narkosutbildning?

  28. Propofolinfusion och PONV Tidig POV (0 – 6 h) NNT Illamående = 4,7 Kräkning = 4,9

  29. Propofolinfusion och PONV • Sen PONV (6 - 48 h) NNT Illamående = 6,1 Kräkning = 8,3

  30. Opioider och PONV Droperidol vs. placebo • OR: 0.27 • 0.21-0.34 • (p<0.00001) Konklusion: 1,25-2,5 mg dridol minskar risken signifikant för morfininducerad PONV

  31. Opioider och PONV Dexamethasone vs. placebo Konklusion: Dexamethasone i PCA (60 mg/60 ml) pump minskar risken signifikant för PONV orsakad av morfin

  32. Anestesiteknik och PONV • Lustgas Konklusion: N2O minskar RR med 28% (CI = 18 - 37%) OR = 0,63

  33. PONV • Systematiska review • Ondansetron • Droperidol • Dexamethason • Kombination

  34. Zofran vs. pimperan ”profylax” Konklusion: Zofran bättre än Pimperan (p < 0,001) OR = 0,43

  35. Zofran vs. dridol ”profylax” Konklusion: Zofran bättre än Dridol (p = 0,018) OR = 0,70

  36. Pimperan vs. dridol ”profylax” Konklusion: Dridol bättre än Pimperan (p < 0,001) OR = 0,68

  37. Dexamethasonvs. placebo”profylax” • Tidig effekt (0 - 6 h) Dos: Vuxna 8-10 mg tablett/i.v. Barn: 0,5-1,5 mg/kg NNT Vuxna: 7,1 (4,5 – 18) Barn: 3,8 (2,9 – 5,0)

  38. Dexamethason”profylax” • Sen effekt (6 – 24 h) I en vuxendos på 8 – 10 mg hade dexamethason mycket bra effekt på sen PONV

  39. Kombination ”profylax” • Tidig effekt (0 – 6 h) Placebogrupp: PON = 33% POV = 34% Kombinationsgrupp: PON = 3,9% POV = 1,4% Anesth Analg 2000; 90: 186

  40. Icke-farmakologisk ”profylax” Konklusion: Bättre än placebo 0 – 6 h (vuxna); lika bra som antiemetika mot kräkning (ej illamående)

  41. PONV ”behandling” Ondansetron (Zofran) Konklusion: NNT = 3.1 (8 mg) – 3.8 (1 mg) för tidig effekt NNT = 4.1 (8 mg) - 4.8 (1 mg) för sen effekt * Ingen skillnad mellan 1 – 8 mg!! * Ingen skillnad mellan zofran, dridol och pimperan!!! BMJ. 1997;314:1088-92.

  42. Evidensbaserad PONV- konklusion Identifiera riskfaktorer Patientfaktorer Kirurgiska faktorer Kvinna Tidigare PONV Icke-rökare Opioid Laparoskopi Laparotomi Gyn kirurgi Bröstkirurgi Öron-Näsa-Hals Strabismuskirurgi 1-2 faktorer (20-40%) Dridol/Decadron/Zofran > 4 faktorer (> 80%) Kombinationsbehandling + TIVA 3-4 faktorer (40-80%) Dridol + Zofran ELLER Decadron + Zofran

  43. Evidensbaserad sjukvård • Framtiden • Det är viktigt att använda och sprida kunskap från publicerade metaanalyser • Väldesignad prospektiv studie med adekvat antal patient är den ”bästa” evidensen • Att flera centrum samverkar med forskningen är nödvändigt • Små studier med begränsat antal patienter skall ifrågasättas!

  44. Evidens-baserad sjukvård Tro inte allt du ser!!! Körde hon bilen ???

More Related