Москва 2013

1. Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко Москва 2013

2. Нормативные документы, регулирующие организацию и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 85 и 87)

3. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Медико-экономический контроль (МЭК) Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статьи 40-42) Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в редакции от 16 августа 2011 г. № 144)

4. Медико-экономический контроль Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 27 млн. счетов 873 млн. счетов

5. Медико-экономический контроль

6. Медико-экономическая экспертиза • Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Плановая Целевая Объем от числа принятых к оплате счетов не менее:      в стационаре - 8%;     в дневном стационаре - 8%;     при оказании амбулаторно- поликлинической помощи - 0,8 %; при оказании скорой помощи вне медицинской организации – 3 %. В случаях:    - повторных обращений по поводу одного и того же заболевания;     - заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения бо- лее чем на 50 % от установленного;     - получения жалоб от пациента.

7. Медико-экономическая экспертиза

8. Экспертиза качества медицинской помощи • Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Плановая Целевая Объем от числа законченных случаев леченияне менее:      в стационаре – 5 %;     в дневном стационаре – 3 %;     при оказании амбулаторно- поликлинической помощи - 0,5 %; при оказании скорой помощи вне медицинской организации – 1,5%. В случаях:     получения жалоб от пациента;      летальных исходов;    внутрибольничного инфицирования;     первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

9. Эксперты качества медицинской помощи • Требования к экспертам качества медицинской помощи: • врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, • стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет; • наличие подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, • включенный в тер. реестр экспертов качества мед. помощи.

10. Реестр экспертов качества медицинской помощи Приказ ФОМС от 13 декабря 2011 г. № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» Единый реестр экспертов качества медицинской помощи – совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

11. Экспертиза качества медицинской помощи В 2011 году 21,4 % страховых случаев, подвергнутых ЭКМП, содержали нарушения в оказании мед. помощи В 2012 году 19,8 % страховых случаев, подвергнутых ЭКМП, содержали нарушения в оказании мед. помощи Нарушения, связанные с госпитализацией Непредставление первичной документации Несоблюдение сроков оказания помощи Несоответствие данных в первичной документации счетам Нарушения в выполнении клинических протоколов лечения и порядков оказания медицинской помощи Дефекты ведения первичной документации

12. Статья 41 Федерального закона. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи • Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи. • Кроме того, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф.

13. Обжалование заключений страховой медицинской организации • Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд ОМС. • Повторные МЭК, МЭЭ и ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом ОМС, и оформляются решением территориального фонда ОМС. Статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ

14. Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее 10 % от числа всех экспертиз за соответствующий период времени.

15. Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций счета законченные случаи Нарушения в проведении экспертизы законченные случаи Нарушения в проведении экспертизы Нарушения в проведении экспертизы

16. Досудебная защита прав в 2012 году Количество случаев, разрешённых в досудебном порядке: 25 тыс. случаев, в том числе 4,5 тыс. с материальным возмещением Сумма возмещения на 1 случай: 3,5 тыс. руб.

17. Судебная защита прав в 2012 году 300 дел рассмот-рено 223 дела удовлетво-рено 20 млн. рублей возмещено Сумма возмещения на 1 случай: 74,0 тыс. руб.

18. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!