Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa

1. Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa Marina Díaz Marsá Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense Madrid Mar Faya Hospital Niño Jesús Madrid

3. IMPULSIVIDAD y BN Vida Caótica Baja autoestima Labilidad emocional Dificultad para organizar tareas Abuso de sustancias Dificultad en concentrarse Intolerancia al estrés Explosiones de ira . Irritabilidad Dificultad en relaciones interpersonales

4. Impulsividad y BN • CONDUCTAS IMPULSIVAS en el TCA • Atracones • Conductas de purga • Abuso laxantes, diuréticos y productos adelgazantes • Ejercicio excesivo • TEMPERAMENTO • Impulsividad rasgo (Barrat, Karolinska...) • Extroversión (Eysenck) • Búsqueda de novedades (Cloninger) • Búsqueda de aventuras (Zuckerman) • COMORBILIDAD CON TRASTORNOS IMPULSIVOS • Abuso de substancias • Cleptomanía • Promiscuidad • Intentos autolíticos • Trastorno Límite de la personalidad Wolfeet al , 00, Diaz Marsá et al 00, Steiger et al 01 Fischer et al , 03

5. IMPULSIVIDAD y BN Características específicas Gravedad de síntomas bulímicos Inestabilidad afectiva Temperamento Impulsivo Comorbilidad con TP: T. Límite Comorbilidad con TCI (adicciones, promiscuidad intentos autolíticos, cleptomanía) Mal pronóstico Antecedentes de traumáticos y de abusos en infancia Antecedentes familiares de TCI Neurobiología inespecífica Diaz-Marsá et al, 00;Carrasco et al, 00;Kaltalia, 03; Fischer, 03; Penas-Lledó et al,02;Linnoila et al, 1985, Jimerson et al, 1992; Coccaro etal 1987 , Hansenne et al, 03,Carras co et al, 1994, Tripodianakis,00

6. IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA • Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT • Alteraciones eje H-H-A • Antecedentes traumáticos • Disfunción en el manejo del estrés • Disregulación emocional • Disfunciones neurocognitivas • Alteraciones estructurales y neuroimagen

7. IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA • Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT • Alteraciones eje H-H-A • Antecedentes traumáticos • Disfunción en el manejo del estrés • Disregulación emocional • Disfunciones neurocognitivas • Alteraciones estructurales y neuroimagen

8. IMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT Marcadores de Estado AN y BN: Hipofunción 5-HT Mayor vulnerabilidad a déficit 5-HT con dieta Marcadores de Rasgo AN: Hiperfunción 5-HT: obsesividad, rigidez, perfeccionismo BN: Hipofunción serotoninérgica: Impulsividad Gravedad Rasgos límites Antecedentes traumáticos Bailer et al, 07; Momdelli et al, 06; Podar el al,07; Bruce et al, 06; Ekman et al, 06

9. Actividad MAO e IMPULSIVIDAD r . -17 MAO p < 0,1 Impulsivity (Karolinska) Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00

10. IMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT P. Depleción de Triptófano Irritabilidad postdepleción r = 0.3 p < 0,05 Impulsividad (Karolinska) Díaz Marsá et al, 06

11. IMPULSIVIDAD Y TCA NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA Alteraciones 5-HT: • Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado • Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) : Dependientes de rasgo – hereditarias • Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo Steiger, 04

12. IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA • Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT • Alteraciones eje H-H-A • Antecedentes traumáticos • Disfunción en el manejo del estrés • Disregulación emocional • Disfunciones neurocognitivas • Alteraciones estructurales y neuroimagen

13. BN y TRAUMA Int J Eat Disord 2008-11-04 Bardone-Cone et al Women with BN and a history of AN had higher levels of dietary restraint and purging and lower body mass indices as well as higher levels of all forms of childhood neglect and abuse.

14. BN y EJE HHA IMPULSIVIDAD Test de supresión con 0,25 mg de dexametasona en TCA Cortisol tras dexametasona p< 0,05 Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

15. BN y EJE HHA Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona % Cortisol suprimido P<0.05 BITE gravedad Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

16. BN y EJE HHA Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona % Cortisol suprimido P<0.005 Rasgos límites SCID Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

17. BN y TRAUMA EJE HHA: Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona P<0.05 Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta síntomas Bulímicos Díaz Marsá et al, 06, Díaz Marsá et al 08

18. Respuesta al estrés AN R Depresión Cortisol Normal BULIMIA TLP Situación estresante

19. IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA • Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT • Alteraciones eje H-H-A • Antecedentes traumáticos • Disfunción en el manejo del estrés • Disregulación emocional • Disfunciones neurocognitivas • Alteraciones estructurales y neuroimagen

20. DISREGULACION EMOCIONAL • Característica común a todos los TCA • Mayor vulnerabilidad para Bulimia nerviosa • Peor pronóstico Steiger et al, 97; Johnson et al, 84 ; Thompson-Brenner et al, 08

21. INESTABILIDAD AFECTIVA • Oscilaciones afectivas intensas y reactivas • Disforia basal. • Periodos de ira, angustia, desesperación. • Extrema reactividad al estrés interpersonal. • Síntomas disociativos/ansiedad intensa • Ideación paranoide transitoria Atracones Purgas Abuso Laxantes Ejercicio

22. IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL IAPS EXCITACION

23. IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL IAPS : SEGURIDAD TCA

24. IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL IAPS PLACER EXCITACION SEGURIDAD

25. IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL • Niveles más altos de excitación . Sobre todo ante estímulos neutros y agradables • Más inseguridad ante estímulos tanto agradables como desagradables • Susceptibilidad a percibir de manera diferente las imágenes. • Correlato clínico: Más impulsivos, H iperactivos, sentimientos de vacío, ,baja tolerancia a la monotonía,“tendencia al masoquismo”, a las relaciones intensas y “tormentosas”…

26. IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA • Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT • Alteraciones eje H-H-A • Antecedentes traumáticos • Disfunción en el manejo del estrés • Disregulación emocional • Disfunciones neurocognitivas • Alteraciones estructurales y neuroimagen

27. IMPULSIVIDAD Y DISFUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS Regulación emociones Procesamiento cognitivo IMPULSIVIDAD

28. IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas • Défict selectivo en atención y función ejecutiva • Flexibilidad mental y perceptual shift (Flexibilidad cognitiva) • Flexibilidad cognitiva alterada en relac. diversos estímulos • Patrón alterado en toma de decisiones diferente a AN • Deficitario control impulsos • Gillberg et al, 07; Steinglass, 06, Sherman et al,06; Murphy et al, 04;Bayless et al,02; • Tchanturia et al, 04; Duchesne et al, 04; Dovson et al 04

29. IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas WISCONSIN SORTING CARD TEST Errors Díaz-Marsá, et al, 2007

30. IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas WISCONSIN SORTING CARD TEST Performance time Díaz-Marsá, et al, 2007

31. IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA • Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT • Alteraciones eje H-H-A • Antecedentes traumáticos • Disfunción en el manejo del estrés • Disregulación emocional • Disfunciones neurocognitivas • Alteraciones estructurales y neuroimagen

32. Inestabilidad emocional y TLP fRMI activación Herpertz,2001

33. TCA

35. Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa Marina Díaz Marsá Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense Madrid Mar Faya Hospital Niño Jesús Madrid

36. TLP

37. TCA y Neuropsicología ¡ Qué guapa estás ! He engordado. Estoy como una foca… Me mirán y se ríen de mí Deberías comer más Lo que quiere es que engorde, así ella estará mejor que yo Podrías esforzarte más No valgo para nada…la vida no tiene sentido No hay que abusar de los pasteles Si pruebo un pastel no cabré en los pantalones

38. Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP Procesamiento información Interpretación del ambiente Capacidad de planificación Memoria Atención Abstracción Conductas restrictivas Rumiaciones Conductas impulsivas atracones conductas de purga abuso sustancias intentos autolíticos Sentimientos de baja autoestima Ansiedad/Disforia Persevaración Frustración Capacidad autocontrol Tristeza Rumiaciones peso/ingesta

39. Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP Neuropsicología Pensamiento lógico y razonamiento Diferentes estadios del proceso de atención enfocar y ejecutar atención sostenida capacidad para cambiar de foco de atención impacto sobre memoria Patrón de déficits

40. TCA • La influencia sociocultural es indudable • Pero, también lo son la existencia de factores biológicos de vulnerabilidad “No es anoréxica quien quiere sino quién puede” Chinchilla, 93

41. Nuestras aportaciones INVESTIGACION Neuroimagen RMN funcional con estímulos emocionales MEG con estímulos emocionales

42. Estudio con magnetoencefalografía de la respuesta emocional

43. MEG: TÉCNICA • Técnica no invasiva de registro de actividad funcional del cerebro. • Capta campos magnéticos generados por las neuronas activas en el cerebro. • Analiza la distribución espacial de estos campos magnéticos para localizar la fuente de activación en el cerebro.

44. P P N U U N TCA

45. TLP TEMPORO-PARIETAL OCCIPITAL PREFRONTAL

46. NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA Alteraciones 5-HT: • Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado • Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) : Dependientes de rasgo – hereditarias • Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo Steiger, 04

47. NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA Secuelas Trauma • Fact.genéticosFact. nutricionales • Depresión Atracones • Alcoholismo Pérdida de peso • Impulsividad Dieta • Disminución 5-HT • Disforia ----------------- Falta de saciedad • ATRACON • Brewerton, 1990, Steiger et al, 04, Wolfe et al, 00

48. NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA LCR 5-HIAA Más atracones Jimerson et al 92, Wolfe,00 5-IAA Demitrack et al , 93 5-HIAA BN en remisión Comportamientos inhibitorios Kaye et al, 03

49. NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA Plasma • Aumento recaptación 5-HT • Disminución recept. de Imipramina • Goldbloom et al,90;Marazziti et al,88 • Recaptación y liberación de 5-HT • Hallman et al,90 • * Respuesta de Ca intraplaquetario por estimulación de recept. 5-HT2---> Alt. Receptorial--> AD • Okamoto, 95 • *Abusos sexuales --> depleción de 5-HT • Steiger, 01

50. NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA P. Neurendcr. • PRL con agonistas 5-HT : • m-CPPLevitan et al, 97 • triptófanoGoldbloom et al, 90 • d-fenfluraminaJimerson et al, 97 • Deplección de triptófano: disforia • ingesta • Weltzin et al, 94, Smith,99 • * Mayor aplanamiento (m-CPP) con AP de autolesiones • Steiger, 00 • ,