Hintergrund

1. Defizite in der Diagnostik und Therapie von Patienten mit Diabetes mellitus in der hausärztlichen Praxis: Ergebnisse der DETECT-Studie Sigmund Silber1, Steffen Böhler2, David Pittrow2, Heide Glaesmer3, Jens Klotsche3, Wolfgang Böcking2, Wilhelm Kirch2, Hubert Scharnagl4, Winfried Maerz4, Günther Ruf5, Hans-UlrichWittchen3, Günter Stalla6, Hendrik Lehnert7 1Kardiologische Gemeinschaftspraxis und Praxisklinik, München; 2Institut für Klinische Pharmakologie, Technische Universität Dresden; 3Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Technische Universität Dresden; 4Institut für Chemische und Medizinische Labordiagnostik, Medizinische Universität Graz, Österreich; 5Pfizer GmbH, Deutschland; 6Abteilung für Endokrinologie, Max-Planck Institut für Psychiatrie, München; 7Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten, Universität Magdeburg Hintergrund Abbildung 1: Häufigkeiten der DM Diagnosen (Alters- und Geschlechtskategorien) entsprechend Arzturteil und Labordiagnostik (ADA) in % Kardiovaskuläre Erkrankungen verursachen über zwei Drittel der Todesfälle bei Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus (DM). Drei Viertel dieser Todesfälle resultieren aus ischämischer Herzkrankheit. Ein Typ 2 DM erhöht das Risiko für koronare Herzkrankheit um das zwei- bis dreifache bei Männern und um das drei- bis siebenfache bei Frauen. Dennoch scheint nur ein Bruchteil der therapiebedürftigen Patienten erkannt, und durch antidiabetische- und lipidsenkende Therapie angemessen versorgt zu werden.1-6 Hfgkt. in % Hfgkt. in % Ziele Die epidemiologische DETECT-Studie (Diabetes-Cardiovascular Risk Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment) wurde ins Leben gerufen um Gründe für die unzureichende Versorgung von Patienten mit hohem kardio-vaskulärem Risiko in einer repräsentativen primärärztlichen Stichprobe zu identifizieren, sowie Ausmaß und Konsequenzen abzuschätzen. Die vorliegende Arbeit konzentriert sich auf die Häufigkeit des Auftretens von DM, Erkennensraten der Kliniker, sowie Ausmaß und Qualität der medikamentösen Behandlung in der primärärztlichen Versorgung. Altersgruppen Frauen Altersgruppen Männer Nur 81% der diabetischen Patienten wurden im Vorfeld durch ihren Arzt diagnostiziert. 19% wurden erst durch unser Screening identifiziert. Nur etwa drei Viertel (72,7%) der Patienten mit bekanntem DM erhielten eine antidiabetische Medikation (41,4% Metformin, 26,3% Insulin, 29,5% Sulfonylharnstoffe, 6,5% Glucosidasehemmer, 4,2% Glitazone und 3,4% Glinide). Etwa ein Drittel der diabetischen Patienten (32,8%) wurde mit lipidsenkenden Medikamenten behandelt. Dies waren meist Statine (30,4%; siehe Abbildung 2). Methoden Design: DETECT ist eine große, mehrstufige Querschnittsuntersuchung an 55 518 unselektierten Konsekutivpatienten in 3188 primärärztlichen Praxen deutschlandweit. Die Studie enthält eine prospektive 12-Monats Komponente einer Teilstichprobe mit 7518 zufällig ausgewählten Patienten. In dieser Teilstichprobe wurde zusätzlich ein standardisiertes Laborprogramm mit Fokus auf kardiovaskulären Risikofaktoren durchgeführt. Die Selbstbeurteilungen der Patienten und die Fremdbeurteilungen durch den behandelnden Arzt wurden ebenfalls erhoben. Die hier dargestellten Daten stammen ausschließlich aus der Labor-Teilstichprobe und sind bislang noch nicht hinsichtlich Non-response und Designeffekten adjustiert. Weitere Details finden Sie unter: www.detect-studie.de. Abbildung 2: Verschreibungsraten für antidiabetische und lipidsenkende Medikamente Diabetes: Zur Messung der Nüchternplasmaglukose wurden Blutproben entnommen. Die Diagnose DM wurde entsprechend den Leitlinien der American Diabetes Association (ADA; Nüchternplasmaglukose ≥ 126 mg/dl, letzte Kalorienaufnahme vor mind. 8 h) oder entsprechend der klinischen Vorgeschichte (Arztdiagnose oder unter antidiabetischer Medikation) vergeben. Lipide und Lipoproteine: Cholesterin und Triglyzeride wurden über enzymatische Methoden und Reagenzien von Roche Diagnostics Mannheim gemessen. Die Lipidmessungen wurden mithilfe sekundärer Standards für automatisierte Analysegeräte (Roche Diagnostics) kalibriert. LDL-Cholesterin wurde über eine quantitative Agarose-Gel Elektrophorese erhoben (Helena, Deutschland). Hfgkt. in % Die Mehrheit der Diabetiker erfüllte die ADA-Behandlungsziele für Nüchternblutzucker (53,9%), HbA1c (35,1%), LDL-Cholesterin (75,9%), Triglyzeride (54,9%) und Blutdruck (87,3%) nicht. Zusammenfassung Nach den Kriterien der ADA waren 21,7% der Stichprobe an DM erkrankt. DM trat unter Männern häufiger auf (27,4%) als unter Frauen (17,7%). Die Häufigkeit des DM nahm mit dem Alter der Patienten zu. Überaschenderweise waren nur 81% der Patienten im Vorfeld vom behandelnden Arzt als Diabetiker erkannt worden. Rund 20% wurden durch unser Screening neu identifiziert. Etwa zwei Drittel der Diabetiker erhielten antidiabetische Medikation, etwa ein Drittel erhielt Lipidsenker, meist Statine. Die Mehrheit der diabetischen Patienten erreichte nicht die von der ADA vorgegebenen Behandlungsziele für Plasmaglukose (>50%), Lipide (LDL-C>75%) und Blutdruck (>85%). Bevölkerungsbasierte epidemiologische Untersuchungen fanden Prävalenzen des DM in der Allgemeinbevölkerung von 5-8%.8-11 Den Erwartungen gemäß liegt die Prävalenz in einer primärärztlichen Stichprobe höher. In einer weiteren deutschen Querschnittsuntersuchung lag die auf Arzturteilen basierende Prävalenzschätzung bei 15,6%.12 Die Kombination einer Messung des Nüchternblutzuckers und Anwendung des 2-Stunden oralen Glukosetoleranztests, wie es von der WHO und dem IDF empfohlen wird, würde höchstwahrscheinlich zu noch höheren Auftretensraten des DM führen. Die dargestellten Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein bedeutender Anteil diabetischer Patienten von den behandelnden Ärzten nicht erkannt, bzw. dass die durchgeführte Therapie häufig unzureichend ist. Patienten mit DM haben ein hohes Risiko für KHK. Eine lipidsenkende Therapie fand bei diesen Patienten nur unzureichend Anwendung. Ergebnisse Eine Analyse von HbA1c, Nüchternblutzucker und Lipoproteinen wurde bei 7 376 der 7 519 Patienten durchgeführt (siehe Tabelle 1). Tabelle 1: Demographische Merkmale 17,6% der Patienten in der Teilstichprobe wurden durch den behandelnden Arzt als Diabetiker identifiziert (4,8% Typ1; 95,2% Typ 2). Mit zunehmendem Alter der Patienten trat DM häufiger auf (siehe Abbildung 1). Nach ADA-Leitlinien oder klinischer Vorgeschichte wurden 21,7% der Patienten als Diabetiker identifiziert. DM war unter Männern häufiger (27,4%) als unter Frauen (17,7%). Literatur: 1. Kannel WB, et al. Diabetes Care 1979; 2: 120–126. 2. Stamler J, et al. Diabetes Care 1993; 16: 434–444. 3. Wingard DL, et al. Diabetes Care 1995; 18: 1299–1304. 4. Pyorala K, et al. Diabetes Care 1997; 20: 614–620. 5. Pekkanen J, et al. N Engl J Med 1990; 322: 1700–1707. 6. Rosengren A, et al. Eur Heart J 1997; 18: 754–761. 7. Böhler S, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004; 112: 157-170. 8. Michaelis D et al. Z Klin Med 1991; 46: 59-64. 9. Hauner H. Dtsch Med Wochenschr 1998; 123: 777-782. 10. Thefeld W. Gesundheitswesen 1999; 61: 85-89. 11. Palitzsch K, et al. Diabetes und Stoffwechsel 1999; 8: 189-200. 12. Lehnert H, et al. Dtsch Med Wochenschr (in press). 13. Janka H, et al. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG. 1. Auflage. Düsseldorf: Deutsche Diabetes-Gesellschaft; 2000. 1-38: 1-40.