Infermiera Care manager: Emanuela Fazzi Casarano 10/11/12 dicembre 2012

1. IL COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE PER LA PROMOZIONE DELL’AUTOGESTIONE : LE 8 PRIORITA’ Infermiera Care manager: Emanuela Fazzi Casarano 10/11/12 dicembre 2012 1

2. Strategie per accostare il paziente al programma di Gestione dell’Assistenza

3. Il coinvolgimento attivo consente al paziente di: • “Governare” il proprio stato di salute • Possedere le competenze per maturare decisioni e apportare cambiamenti secondo necessità • Gestire la malattia in prima persona in maniera efficace • Mostrare un alto livello di autoefficacia

4. L’importanza dell’autogestione • La malattia cronica è la principale motivazione che sottende il ricorso al sistema sanitario • Trattare la cronicità esige un diverso modello di assistenza • I “nuovi” modelli di assistenza per la cronicità impongono una trasformazione dei ruoli del paziente e dei professionisti della salute

5. Pazienti e squadra di Professionisti della salute Professionisti della salute Offriranno esperienza clinica, maturata nel campo delle malattie croniche e conoscenze basate sulle prove di efficacia Pazienti Acquisiranno una più profonda conoscenza di sé, di ciò che li motiva, dei punti che sono disposti a cambiare e di ciò che li ha aiutati a stare meglio

6. Tre sono le componenti dell’autogestione • La gestione della sfera comportamentale • La gestione della sfera emotiva • La gestione della sfera clinica

7. Le 8 priorità di un modello centrato sul paziente

8. Le 8 priorità Sapere come mantenere la malattia sotto controllo Sapere come e quando consultare il medico 1 5 Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 2 6 Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli Assumere correttamente i farmaci 3 7 Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4 8

9. Sapere come e quando consultare il medico 1 Obiettivi del CM • Educare il paziente a riconoscere ed intervenire in presenza di segnali di aggravamento che richiedono un intervento immediato anche attraverso il ricordo delle esperienze precedenti. • Controllare e disporre di un piano per le emergenze

10. Sapere come e quando consultare il medico 1 Obiettivi del paziente I pazienti sanno quali eventi, segni, sintomi, o avvertimenti richiedono una chiamata immediata al medico o una visita al pronto soccorso.

11. Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2 Obiettivi del CM • Fornire informazioni di base sulla patologia, comprese le cause ed i vari livelli di gravità • Descrivere i segni e sintomi generali • Educare il paziente su come ridurre il rischio e/o gestire complicazioni • Identificare le preferenze del paziente per elaborare il piano di cura

12. Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2 Obiettivi del paziente • Conoscere la malattia, inclusi cause, fattori di rischio e sintomi • Stabilire obiettivi personali per la gestione della malattia • Comprendere come ridurre il rischio di sviluppare complicanze croniche • Conoscere le complicanze e capire cosa ci si deve attendere dal trattamento

13. Assumere correttamente i farmaci 3 Obiettivi del CM • Accertarsi che il paziente abbia un elenco aggiornato dei farmaci, compreso il motivo dell’uso, dosaggio/orario, e precauzioni per l’uso • Identificare le informazioni e le istruzioni necessarie per aiutare il paziente ad usare i farmaci in modo corretto

14. Assumere correttamente i farmaci 3 Obiettivi del paziente • Tenere un elenco aggiornato di tutti i farmaci assunti • I pazienti hanno una conoscenza di base dei propri farmaci, inclusi i possibili effetti collaterali. I pazienti dovrebbero dimostrare di conoscere la corretta somministrazione.

15. Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4 Obiettivi del CM • Rendere consapevole il paziente degli esami a cui è necessario sottoporsi • Consultare il medico per qualsiasi chiarimento, domanda o necessità di aggiustamento della terapia prescritta • Incoraggiare i pazienti a fissare appuntamenti per il controllo della pressione sanguigna ed esami ematici e incoraggiarli a registrare i risultati

16. Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4 Obiettivi del paziente • I pazienti comprendono l’importanza dei test e degli esami raccomandati, il loro calendario, ed il significato dei risultati. Sono in grado di intraprendere conversazioni informate con i propri medici sull’esecuzione di test e dei servizi raccomandati.

17. Sapere come mantenere la malattia sotto controllo 5 Obiettivi del CM • Insegnare ai pazienti a riconoscere, risolvere, e gestire, indicatori e motivi di uno scarso controllo della malattia. • Sviluppare (in collaborazione con il medico) un piano di azione, e controllarne l’aderenza.

18. Sapere come mantenere la malattia sotto controllo 5 Obiettivi del paziente • Capire l’importanza dell’automonitorazione. • Riuscire ad identificare le cause e le azioni da intraprendere per mantenere la malattia sotto controllo. • Controllare ogni giorno il peso corporeo e adeguare il piano di azione sulla base dei risultati (per pazienti con insufficienza cardiaca) .

19. Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6 Obiettivi del CM • Supportare i pazienti nell’attuare i cambiamenti necessari nello stile di vita riguardo alla sospensione del fumo • Educare i pazienti sull’importanza dell’alimentazione corretta • Educare i pazienti sull’importanza dell’attività fisica

20. Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6 Obiettivi del paziente - Essere consapevoli della necessità di modificare lo stile di vita - Seguire una dieta adeguata per il diabete o la dieta raccomandata per altre patologie associate - Seguire un programma di attività fisica in modo regolare - Smettere di fumare per ritardare o prevenire la progressione della malattia

21. Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 7 Obiettivi del CM • Affrontare le barriere ed i problemi precedentemente identificati ricercando soluzioni che possano migliorare l’auto-efficacia • Discutere l’impatto della malattia sul paziente. • Ricorrere alle reti di sostegno sociale. • Educare i pazienti riguardo i comuni segni di depressione.

22. Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 7 Obiettivi del paziente • Cercare e ricevere assistenza in caso di depressione. • Discutere l’importanza di mantenere aperta la comunicazione con il personale sanitario e offrire suggerimenti per costruire una collaborazione positiva con il medico. • Imparare ad affrontare la malattia.

23. Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up 8 Obiettivi del CM • Fornire un pro-memoria ed aiutare il paziente a prepararsi per le visite di controllo in ambulatorio e con gli specialisti. • Educare i pazienti relativamente all’importanza di un regolare follow-up. • Seguire i controlli del follow-up per controllare e monitorare la malattia.

24. Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up 8 Obiettivi del paziente • I pazienti agiscono per avere e mantenere appuntamenti di follow-up.

25. I pazienti attivamente coinvolti si sentono padroni della propria vita e compartecipi della formulazione di decisioni sanitarie!!

26. Grazie per l’attenzione !

28. Applicazione delle 8 priorità al processo di cura 28

29. Il processo di cura: visione d’insieme Il processo di cura 1. Valutazione 2. Intervento 3. Richiamiperiodici 4. Monitoraggio continuo e verifica dei progressi 5. Riavvio del processo di cura 29

30. Il ciclo del processo di cura e le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia 1. Sapere come e quando chiamare il medico 2. Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 8. Visite mediche e follow-up 3. Assumere correttamente i farmaci 7. Fare leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 6. Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 4. Effettuare gli esami e le visite raccomandati 5. Come mantenere la malattia sotto controllo 30 Il ciclo del Processo di Cura si ripete per ciascuna delle priorità di autocontrollo

31. 1. Valutazione Il Care Manager: • raccoglie informazioni relative al paziente • definisce i bisogni i suoi assistenziali Il paziente: • decide i passi da compiere • seleziona gli obiettivi 31

32. 1. Valutazione Le strategie • Semplificare la raccolta delle informazioni • Identificare le problematiche principali • Individuare i desideri del paziente • Aiutare il paziente a fissare gli obiettivi 32

33. 2. Intervento Il Care Manager: • valuta le informazioni • mette a punto gli interventi da attuare nel protocollo di cura • supporta il piano di terapia medica Il paziente: • fa un elenco delle modalità con cui intende raggiungere gli obiettivi • formula un piano d’azione 33

34. 2. Intervento Le strategie Interventi informativi • fornire informazioni pertinenti • invitare il paziente a mostrare quanto ha appreso Interventi di gestione delle problematiche • aiutare il paziente ad affrontare e a risolvere problemi Interventi di pianificazione delle azioni • definire un piano d’azione • registrare i progressi fatti nel raggiungere gli obiettivi 34

35. 3. Follow-up Il paziente: • verifica i propri progressi regolarmente • modifica il piano d’azione secondo necessità Il Care Manager: • controlla l’andamento delle questioni importanti • individua i successi • assiste il paziente nell’aggiornamento del piano d’azione 35

36. 4. Monitoraggio continuo e verifica dei progressi Il Care Manager: • risponde positivamente ai successi conseguiti • valuta gli obiettivi • individua gli ambiti passibili di miglioramento Il paziente: • si premia per i traguardi raggiunti 36

37. 5. Riavvio del processo di cura Il paziente: • ricomincia con la fase successiva o con il prossimo obiettivo • attinge dall’esperienza per facilitare le fasi successive Il Care Manager: • verifica gli esiti positivi conseguiti • li applica ai futuri obiettivi 37

40. Integrazione del processo di cura con le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia 40

41. 8 Sapere come e quando chiamare il medico VALUTAZIONE • Sondare quanto il paziente si sente a proprio agio con il medico • Riesaminare i segni premonitori • Analizzare il piano di azione per le emergenze 41

42. 8 Sapere come e quando chiamare il medico Valutazione: esempio Care Manager:“Quali segni o sintomi le dicono che deve subito consultare il medico o richiedere un intervento di emergenza?” Paziente: “Non saprei. A volte non so se i sintomi che avverto sono così seri da dover chiedere aiuto.” 42

43. 8 Sapere come e quando chiamare il medico INTERVENTO • Sottolineare l’importanza del rapporto con il medico • Educare il paziente a riconoscere i segni premonitori e a intraprendere le dovute contromisure • Coordinare la messa a punto di un piano per le emergenze con il paziente e il medico • Riesaminare il piano d’azione per le emergenze • chi chiamare • dove andare • quali mezzi di trasporto utilizzare 43

44. 8 Sapere come e quando chiamare il medico Intervento: esempio Care Manager: “Parliamo di quali segni premonitori dovrebbero far scattare una sua telefonata al medico e cosa dovrebbe fare in caso di emergenza.” 44

45. 8 Sapere come e quando chiamare il medico FOLLOW-UP • Avere un riscontro sull’evolversi del rapporto con il medico • Chiedere al paziente come procede il monitoraggio della propria condizione • Riesaminare il piano per le emergenze 45

46. 8 Sapere come e quando chiamare il medico Follow-up: esempio Care Manager:“La volta scorsa abbiamo parlato di segni premonitori. Ha ricevuto il materiale che le ho inviato? Ha scritto un elenco dei suoi segni premonitori?” 46

47. 8 Sapere come e quando chiamare il medico MONITORAGGIO CONTINUO E VERIFICA • Registrare i progressi compiuti • Analizzare il rapporto con il medico • Valutare la dimestichezza acquisita dal paziente con il piano per le emergenze 47

48. 8 Sapere come e quando chiamare il medico Monitoraggio continuo e verifica dei progressi: esempio Care Manager:“Lo scorso fine settimana lei ha avvertito alcuni segni premonitori e mi risulta che sia riuscito a gestirli, attuando il piano d’azione di emergenza. Cosa ha provato nell’utilizzarlo? Ci sono cambiamenti che apporterebbe al piano per renderlo più utile?” 48

49. 8 Sapere come e quando chiamare il medico RIAVVIO DEL PROCESSO • Riesaminare quanto e’ stato appreso in itinere • Applicare quanto è stato appreso nella fase successiva dell’iter 49

50. 8 Sapere come e quando chiamare il medico Riavvio del processo: esempio Care Manager:“Una volta avuto modo di vedere come ha funzionato per lei il piano di emergenza, lei vi ha aggiunto dei dettagli e lo ha condiviso con la sua famiglia. Splendido! Ora sì che è pronto se le dovesse capitare di avere bisogno di utilizzarlo nuovamente.” 50