Éradication de l’hélicobacter pylori Et Maladie ulcéreuse duodénale Pr Ag Najet Bel Hadj Service d’hépato-gastroentérol

1. Éradication de l’hélicobacter pylori Et Maladie ulcéreuse duodénale Pr Ag Najet Bel Hadj Service d’hépato-gastroentérologie Hôpital Habib Thameur

2. INTRODUCTION (1) Prévalence élevée Maladie ulcéreuse duodénale Soins+++ Problème de santé publique

3. Maladie ulcéreuse duodénale Évolution naturelle Récidive > 60% Dansl’annéequi suit la cicatrisation • Succession des récidives pendant plusieurs années • Risque de complications hémorragiques et perforatives à chaque poussée

4. Récidives = 67% Eradication d’ H. Pylori +++ Récidives = 6%

5. H pyloriULCÉROGENÈSE Conférences de Consensus +++ USA France Europe Tunisie 1994 1995 1996 1999 1999 2000 2003 2005

6. Consensus Éradication d’H pylori Diminution des recidives

7. Traitement d’éradication Trithérapie = IPP + 2 antibiotiques x 7 jours • Pas de traitement de première intention « idéal » qui permette d’éliminer H. Pylori chez 100% des malades. • Le TTT doit être considéré dans sa globalité avec un traitement de 1ère ligne qui guérit 7/10 malades et un TTT de 2ème ligne pour les 30% de malades en échec d’éradication.

8. Traitement d’éradication de 1ère intention Durée = 7jours IPP double doseIPP double dose ++ Amoxicilline 1g x2/jClarithromycine 500mg X 2/j ++ Clarithromycine 500mg X 2/jMétronidazole 500mg X 2/j IPP double dose + Amoxicilline 1g x2/j + Métronidazole 500mg X 2/j

9. Traitement d’éradicationde 2ème ligne • Remplacement de la clarithromycine par le métronidazole • Augmentation de la dose de métronidazole • Augmentation de la durée du TTT • Changement de l’antibiotique selon l’antibiogramme

10. Résultats de la Trithérapie • Durée optimale de la trithérapie ? - Consensus Français et Européen : 7 jours - Consensus Américain : RBC = 14 jours IPP = 10 jours Méta-analyse de Laheij (1999) 666 essais cliniques incluant 53228 malades trithérapies équivalentes78 à 82% d’éradication Mais: • Variations géographiques importantes +++ • Choix final d’un schémas thérapeutique selon la prévalence locale des souches résistantes au métronidazole ou à la Clarithromycine

11. Durée du Traitement • Durée de la trithérapie Laheij:taux d’éradicationindépendantde la durée du TTT Calvet : TTT de 14 j : gain de 7 à 9% (effets secondaires) Lamouliatte: même taux d’éradication(7j et 10j) « 7 jours » • Durée des antisecrétoires Taux de cicatrisation (4 sem) indépendant de la durée du TTT « 7 jours »

12. La poursuite des antisecrétoires n’est pas systématique • La poursuite des antisecrétoires est recommandée: - ulcère compliqué - anticoagulants - AINS ou Aspirine - Douleurs à la fin de la trithérapie

13. Faut-il contrôler l’éradication?? • Contrôle de l’éradicationinutile: - absence de symptômes - absence de facteurs de risque • Contrôle de l’éradication nécessaire: - persistance des symptômes - tentative antérieure d’éradication - antécédents de complication d’ulcère - Anticoagulants ou AINS ou Aspirine

14. Comment Contrôler l’éradication? Breath test 4 à 8 semaines après TTT

15. Facteurs limitants l’éradication • Facteurs liés à H. Pylori - Localisation de la bactérie au sein du mucus gastrique dans un environnement acide réduction de l’activité locale des antibotiques - Clarithromycine : Emergence de souches résistantes - Amoxicilline : faible diffusion dans la muqueuse gastrique. - Métronidazole : Résistance bactérienne ++ • Facteurs liés à l’hôte - Mauvaise observance du TTT - Tabagisme - Age et sexe ??

16. Récidive Ulcéreuse(1) Données Européennes Méta-analyse - Éradication: 15 études (1379 U. duodénaux) 69,3% - Cicatrisation : 11 études ( 692 patients) 92,5% - Rémission à 1an : 11 études ( 683 patients H. pylori négatifs ) 98% 9 études ( 174 patients H. pylori positifs ) 57,5% Efficacité de l’éradication dans la prévention des récidives Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 1949 - 1958

17. Récidive Ulcéreuse(2) ERDA 125 malades H.Pylori + 64 ( trithérapie)61 ( IPP) Taux d’éradication 88% 3% Taux de cicatrisation> 90% > 90% ( 12 sem ) Taux de rémission 76%28% ( 2 ans ) AINS ( 35% ) 60%0% Scand j Gastroenterol 2004 (11)

18. Récidive Ulcéreuse(3) • Etude prospective de cohorte ( ALASKA ) 153 ulcéreux H. Pylori + trithérapie 98 H. pylori - Taux de réinfection 4 mois 5,1% 6mois 7,2% 1an 10% 2ans 14% Aliment Pharmacol Ther 2005, 23, 1215 - 1223

19. Récidive Ulcéreuse(4) Données Tunisiennes = 15 Etudes - Thèses de doctorat en Médecine - Communications lors des Congrès Nationaux - 13 études prospectives, 4 études randomisées, 5 publiées en Abstracts Éradication avec un IPP = 64 – 87,5% Récidive ulcéreuse = 2 – 5% à 1an Réinfection = 3% à 1 an

20. Conclusions • L’éradication d’H. Pylori est le traitement de référence de la maladie ulcéreuse duodénale où la prévalence de l’infection à H.Pylori est éstimée à plus de 90%. • Le traitement d’éradication doit être d’emblée conçu comme incluant une première et une éventuelle deuxième ligne en cas d’échec du premier traitement. • Ce traitement réduit de façon significative le taux de récidive à long terme. • Les ulcères récidivants malgré une trithérapie bien conduite et une éradication doivent faire rechercher une prise non déclarée d’ AINS.