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INTRODUÇÃO • A assistência domiciliar conhecida como Home Care é definida como um conjunto de procedimentos hospitalares possíveis de serem realizados na casa do paciente. Abrange ações de saúde desenvolvidas por uma equipe multiprofissional baseada no diagnóstico da realidade em que o paciente está inscrito. • Como em vários países, no Brasil a assistência à saúde vem sofrendo modificações importantes e o modelo de assistência domiciliar se destaca mundialmente como um modelo alternativo para enfrentar às dificuldades de financiamento e custeio dos modelos atuais, onde as doenças crônicas são responsáveis por cerca de 60% dos gastos utilizados no tratamento em todo o mundo.
Objetivos e Princípios: Objetivos: Possibilitar as Gerências da Confiançe a integração das ações de promoção da saúde e prevenção de riscos a doenças. Proporcionar aos beneficiários admitidos em cada programa específico um plano de cuidados com ações de caráter assistencial e preventivo. Monitorar a assistência prestada e a reabilitação do beneficiário. Controlar os recursos afim de ofertar um Programa inclusivo e amplo a todos que dele precise. Princípios: Integralidade das ações: São articuladas com caráter assistencial e preventivo. Controle e participação familiar: A família tem um papel muito importante na cura e bem estar do beneficiários. Participa de forma pró-ativa, responsabilizando-se pelo cuidado, acompanhamento das ações desenvolvidas e no monitoramento da execução da assistência que será proporcionada pela Confiançe.
Estrutura do programa Confiançe PACIENTE + FAMÍLIA EQUIPE INICIAL MULTIDISCIPLINAR + PSICOLOGIA DIAGNÓSTICO PRELINAR A Confiançe é composta por multiprofissionais integrados de caráter assistencial e preventivo que adaptam o nível de clínico para assistência de baixa, média ou alta complexidade, visando promover a qualidade de vida dos beneficiários. Assim procuramos sempre aplicar um método de trabalho que permita maior efetividade de nossa atuação, envolvendo basicamente:
DIAGNÓSTICO PRELIMINAR NÚCLEO DE ENFERMAGEM NÚCLEO DE PSICOLOGIA NÚCLEO DE FISIOTERAPIA NÚCLEO DE ODONTOLOGIA NÚCLEO DE NUTRIÇÃO NÚCLEO DE MEDICINA NÚCLEO DE FONOAUDIOLOGIA AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR PLANO TERAPÊUTICO
PLANO TERAPÊUTICO NÚCLEO DE ENFERMAGEM NÚCLEO DE PSICOLOGIA NÚCLEO DE FISIOTERAPIA NÚCLEO DE ODONTOLOGIA NÚCLEO DE NUTRIÇÃO NÚCLEO DE MEDICINA NÚCLEO DE FONOAUDIOLOGIA EXECUÇÃO PACIENTE FAMÍLIA
PLANO TERAPÊUTICO NÚCLEOS ACOMPANHAMENTOS GESTÃO DOS RESULTADOS Acompanhamento Gerencial EXECUÇÃO PACIENTE FAMÍLIA
CONCEITO FORMULÁRIOS OBJETIVOS FLUXO OPERACIONAL BENEFÍCIOS CRITÉRIOS PARA ALTA DO HOME CARE RESULTADOS ESPERADOS CRITERIOS PARA ELEGIBILIDADE RESUMO
Programa de Atenção Integral Domiciliar: CONCEITO: Assistência prestada em regime de internação domiciliar. Consiste em um conjunto de atividades prestadas em domicilio, caracterizadas pela atenção da equipe multiprofissional ao paciente que foi desospitalizado e possui quadro clínico mais complexo. OBJETIVOS: Propiciar tratamento individualizado e diferenciado no âmbito familiar. Proporcionar rapidez na recuperação e diminuir o stress causado pelo ambiente hospitalar. Diminuir o risco de infecção hospitalar. Envolver os familiares no tratamento e conscientiza-los a assumir os cuidados com o paciente. Reforçar o vínculo familiar.
Observação: nesta modalidade o paciente depende de cuidados contínuos de enfermagem em domicilio. A classificação de complexidade é sinalizada pela avaliação pontuada na tabela ABEMID: Não elegível 00 a 07 ptssem enfermagem Baixa complexidade 08 a 12 pts 6h de enfermagem Média complexidade 13 a 18 pts 12h de enfermagem Alta complexidade + de 19pts 24h de enfermagem
Programa de Atenção Integral Domiciliar: BENEFÍCIOS: Atuação de equipe multiprofissional: médicos, enfer-meiros, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeuta ocupacional, psicólogo. Disponibilização de medicamentos, materiais, dietas e oxigenoterapia de acordo com a prescrição do médico assistente. Provimento de mobiliário e equipamentos. Treinamento e orientação para a família e cuidador nas atividades de vida diária.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: RESULTADOS ESPERADOS Promover conforto ao paciente durante sua recuperação no aconchego do lar, auxiliando na eficácia da reabilitação. Melhora da qualidade de vida do paciente; Redução nos prazos de internação; Redução da incidência de re-hospitalização; Reabilitação em curto prazo de tempo. Prevenção e redução da exposição à complicações; Redução nos custos do tratamento;
Programa de Atenção Integral Domiciliar: RESUMO IMPORTANTE PARA ELIGIBILIDADE: Critérios técnicos para avaliação (ABEMID) Diagnóstico firmado e quadro clínico estável; Domicilio adequado; Aceitação da família; Identificação formal do cuidador; Concordância do Médico Assistente; Autorização do Plano de Saúde;
Programa de Atenção Integral Domiciliar: CRITÉRIOS PARA ELEGIBILIDADE: ADMISSÃO: Ter indicação médica de des-hospitalização; Estar em estabilidade clínica, com história de internações de longa permanência, com reinternações frequentes; Estar incapacitado para realizar as atividades diárias de rotina; Estar restrito ao leito, em uso de medicações específicas em horários preestabelecidos, requerendo cuidados médicos e de enfermagem, equipe multiprofissional e ainda com necessidade de suporte de equipamentos hospitalares; Ter anuência expressa e assinatura da família ou do beneficiário do Termo de Consentimento Informado.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: CRITÉRIOS PARA ELEGIBILIDADE: AVALIAÇÃO PARA PRORROGAÇÃO: O beneficiário deve estar em condição clínica estável; A internação domiciliar não pode servir para suprir carências sociais; A família deve assumir a responsabilidade da condução do tratamento proposto, compartilhando a responsabilidade e aceitando as regras para o atendimento; É imprescindível que a família indique quem será o cuidador formal ou informal, para que receba e execute as instruções da equipe multidisciplinar ao longo da assistência. Regras explícitas em formulários registrados perante o convênio e a família.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: CRITÉRIOS PARA ALTA: • Cura; • A pedido do médico particular ou família; • Melhora após alcance dos objetivos da internação; • Falta de colaboração do paciente ou da família; • Piora ou reinternação hospitalar; • Óbito (informar as circunstancias na ocorrência do evento. EX: em ambiente hospitalar ou domiciliar, causa e demais dados pertinentes.) • Importante: Todo histórico (prontuário) do paciente deve ser mantido na APAS de forma organizada para consultas de auditoria ou outros procedimentos que seja necessários.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: FLUXO OPERACIONAL: Admissão: O pedido de desospitalização deve ser indicado pelo médico do Home Care. A Enfermeira Auditora realiza a visita de Elegibilidade e preenchimento dos formulários padrões: NEAD, TCI , TDC, Anamnese, Dados do histórico, Medicações, Prescrição Médica e de Enfermagem em até 24 horas. Após a realização destes procedimentos a Enfermeira Auditora solicita a liberação prévia junto ao convênio. Após a liberação do convênio é solicitado a Farmácia que prepare os materiais e medicamentos necessários para o atendimento, realização do Plano Terapêutico e confecção do prontuário junto a Gerência de Enfermagem e solicitação de equipe junto ao RH. O processo somente terá a deliberação final quando estiver completo: contendo todos os anexos citados.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: Visita de Elegibilidade pela Enf. Auditora para preenchimento dos formulários padrões Solicitação de liberação prévia junto ao convênio Solicitação de materiais e medicamento junto a Farmácia. Elaboração do Plano Terapêutico Solicitação de equipe ao RH Enfermeiro Gerencial acompanha o inicio do atendimento domiciliar. FLUXO OPERACIONAL
Programa de Atenção Integral Domiciliar: FLUXO OPERACIONAL Enfermeiro Gerencial realiza visitas de acompanhamento, elabora os relatórios e fotos para a auditoria encaminhar ao convênio. Caso tenha necessidade de alteração de conduta, o enf. Gerencial repassa e avalia junto a auditoria a real necessidade. Enf. Gerencial confecciona novo prontuário com alterações ou não. Entrega prontuário anterior para a Auditoria dentro do prazo estipulado pelo convênio para o Faturamento.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: FLUXO OPERACIONAL Caso necessite correção a Enf. Auditora solicita ao Enf. Gerencial a correção do erro. O Enf. Gerencial repassa a farmácia o gerenciamento de materiais realizado em cada visita. Em caso de internamento o Enf. Gerencial deverá avisar a Farmácia, Enf. Escala e a Auditoria.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: FLUXO OPERACIONAL Enf. Gerencial relata a Auditoria as necessidades médicas do paciente que serão comunicados ao médico do Home Care Em caso de alta o Enf. Gerencial realizará o desmame do Home Care. A alta será solicitada após visita da Auditoria e Enf. Gerencial.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: PRORROGAÇÃO: O setor de auditoria encaminha um email com a data do período do tratamento e vencimento do atendimento do paciente para que a Gerência de Enfermagem verifique junto à equipe a necessidade de prorrogação no atendimento Multidisciplinar. Após esta análise a auditora preenche o novo formulário de Plano Terapêutico para o período seguinte. Caso seja necessário alteração de conduta a Enfermeira Gerencial passa um relatório via email para a Auditoria estar encaminhando ao convênio para a nova liberação. Após liberação do convênio ocorre a solicitação para a Farmácia e aos Enfermeiros Gerenciais que realizam a confecção dos novos prontuários.
Programa de Atenção Integral Domiciliar: FORMULÁRIOS: Normas Executivas do Atendimento Domiciliar (NEAD) Pontuação e Elegibilidade para admissão/prorrogação. Termo de ciência para internação domiciliar. Termo de designação do cuidador. Plano Terapêutico Relatório Gerencial APAS seguindo o padrão SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem).
Programa de Atenção Parcial Domiciliar: Procedimentos: • A elegibilidade ocorre da mesma forma. • O convênio passa diariamente os procedimentos. • A enfermeira da escala divide e passa os atendimentos para os associados executarem. • Os associados devem verificar dados vitais, realizar o procedimento e a anotação de enfermagem.
Programa de Atenção a Prevenção: CONCEITO: Consiste em um conjunto de ações de assistência preventiva aos pacientes portadores de doenças crônicas com ou sem fatores de risco previamente estabelecidos. OBJETIVO: Incentivar o autocuidado e autonomia do paciente; Promover a educação em saúde; Promover ações de vigilância e assistência, que diminuam a instalação de outros quadros mórbidos, complicações e manifestações mais avançadas das doenças crônico-degenerativas;
Programa de Atenção a Prevenção: Monitorar os riscos decorrentes de patologias já instaladas; Reduzir a utilização dos serviços assistenciais e de tecnologia desnecessárias; Reduzir o número de internações/reinternações hospitalares e o tempo de permanência hospitalar; Acompanhar o tratamento e a evolução do quadro clínico do paciente, interagindo com a família e/ou cuidador; Aumentar o nível de satisfação do paciente e da família.
Programa de Atenção a Prevenção: PRINCIPIOS: Integralidade e Continuidade das Ações: Assistência de forma continuada e programada, procurando-se a vinculação entre equipe assistencial e o doente cadastrado na APAS. Controle Familiar: A família participara integralmente da assistência, acompanhando as ações desenvolvidas e monitorando a execução da assistência, responsabilizando-se pelo paciente e seu cuidado. Humanização. A assistência será monitorada e adaptada conforme o nível de complexidade sinalizado pelo médico.
Programa de Atenção a Prevenção: ATENDIMENTOS: Saúde do Idoso; Obesidade; Hipertenso; Diabético; Paciente Renal; Paciente com Câncer; Paciente com DPOC
Programa de Atenção a Prevenção: FLUXO OPERACIONAL A Enfermagem Gerencial identifica o paciente pelo perfil pré estabelecido preenchendo os critérios epidemiológicos, administrativos, de custo e geográfico. Após o lançamento a continuidade do contato poderá ser por...
Programa de Atenção a Remoção: Avaliar o paciente e confirmar a necessidade de remoção SIM NÃO Contatar outros Enfermeiros e formar equipe de apoio Prosseguir com a rotina de atendimento/assistência Paciente Particular: ligar no hospital de referência do paciente e solicitar vaga. Caso a vaga seja negada contatar a Dr Silva 9976-9475 Esclarecer os familiares e justificar REMOÇÃO DO PACIENTE:
Programa de Atenção a Remoção: Ligar no IMC – 3015-6011 Informar o nome do Dr. Marcos Gomes e CRM 3272 Pedir para transferir para o PA Ver o médico plantonista, coletar nome e CRM Transmitir o estado geral do paciente • ICS, ligar na PLUS SANTÉ – 3342-2525 após 19:00h – Antes desse horário, ligar no Call Center 3330-6100. • COPEL: ligar na VIDA REMOÇÕES MÉDICAS – 3342-9009 • Transmitir as seguintes informações: • Nome completo do paciente, nº da carteirinha e endereço • Transmitir de imediato o estado geral do paciente • Informar os dados do médico do Home Care: Dr Marcos Gomes e CRM 3272 • - CRM do médico plantonista que irá receber o paciente no IMC Receber a equipe de remoção, transmitindo de imediato o estado geral do paciente. Não é nessário acompanhar o paciente ao hospital. IMPORTANTE: Evoluir e recolher o prontuário imediatamente
Fluxo operacional do RH: Recrutamento e Seleção; Treinamentos e Capacitações; Contratações; Comunicação interna e externa; Coordenação dos Enf. Gerenciais; Auditoria de folhas ponto dos associados e aplicação das sansões necessárias; Ouvidoria; Avaliação Psicológica e atendimento de foco; Gestão de benefícios.
Fluxo operacional do RH para novos associados: PRÉ SELEÇÃO MANUTENÇÃO PROVA ESCRITA AVALIAÇÃO PÓS TREINAMENTO AVALIAÇÃO PSCIOLÓGICA INTEGRAÇÃO ENTREVISTA COM RESPONSÁVEL DA ÁREA CONTRATAÇÃO
Fluxo operacional do RH para folha de pagamento dos associados: DISPONIBILIZAÇÃO DO QUADRO DE ASSOCIADOS PARA ESCALA ENF. GERENCIAL FECHA FOLHAS PONTO DE SUAS ESCALAS RH AUDITA AS FOLHAS PONTO, APLICA SANSÕES NECESSÁRIAS E ENCAMINHA AO FINANCEIRO FINANCEIRO LANÇA E FATURA OS PAGAMENTOS
