La Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 a Reggio Emilia: A che punto siamo ?

1. La Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 a Reggio Emilia: A che punto siamo ? Valeria Manicardi Coordinatore Commissione Diabetologica Interaziendale Direttore Dipartimento Internistico Ospedale di Montecchio AUSL di Reggio Emilia Reggio Emilia – 17 Febbraio 2012

2. Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

3. La GI a Reggio Emilia • Nel 1999 – 2000 partono alcuni progetti sperimentali sulla base dell’accordo nazionale tra AMD e SIMG in alcune province della regione , tra cui Reggio Emilia  Area NORD, Bologna,Modena, la storia

4. La GI in Emilia Romagna:Le tappe del percorso Regionale I documenti Panel di esperti 2001 LG Regionali 2003 Documento Reg 2009 IGEA ISS 2005

5. GI in RER Gli Strumenti per i pazienti • Gli Strumenti Gli Strumenti

6. osso Pro memoria per il paziente Posso stare tranquillo se: Gli obiettivi da raggiungere L’emoglobina glicata si mantiene tra 6.5 - 7% La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 135/85 mmHg Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl Il colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dl I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl Mi Devo Allarmare se: le glicemie superano costantemente i 250 mg/dl l’Emoglobina Glicata è superiore a 9% le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60 mg/dl) compaiono ulcere, infezioni ai piedi, callosità , zone di aarrossamento Chiamo il Medico ! HealthLiteracy COMUNICAZIONE

7. Scheda Unica Regionale

8. Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

9. Domande a cui rispondere quando si crea un Percorso Clinico Assistenziale • Vantaggi per il cittadino/utente • Vantaggi per il Professionista • Vantaggi per l’Organizzazione Quale è il motivo che ha indotto la creazione del percorso ? Per chi è importante ?

10. ClinicalGovernance e Gestione integrata del DM2 • Vantaggi per il paziente : l’approccio integrato riporta al centro del sistema di cura il paziente che vede tutte le fasi della sua storia di malattia ricomposte: • Prev. 1a (Obesità,S. Metabolica)  MMG • Diagnosi precoce del DT2  MMG-Diab • Prev 2a : approccio globale al Rischio CV e alle complicanze • (Team Diabetologia - MMG) • Vantaggi per il Professionista : Diabetologo in una fase di esplosione della Mal Diabetica può concentrare le (poche) risorse all’inquadramento e stabilizzazione del compenso metabolico all’esordio, alla prevenzione e gestione delle complicanze , e al DT1. MMG : si riappropria del suo ruolo di gestore della prevenzione ed educazione allo stile di vita.

11. ClinicalGovernance e Gestione integrata del DM2 • Vantaggi per l’organizzazione: Il percorso integrato MMG – Specialista (osp. –Territ.) • Risponde in modo razionale ad un problema epidemiologico rilevante • (prevalenza DM in RER è cresciuta dal 3,1% al 4,7% al 6,0% dal 2001 al 2007 al 2011) • permette di lavorare per processi e di garantire la continuità assistenziale ad una popolazione sempre in crescita e affetta da una malattia cronica.

12. Reggio Emilia, 18 lugio 2011 Il diabete nel mondo e in Italia 2000150 milioni 2010220 milioni 2025300 milioni 20002 milioni 20103,6 milioni 20255 milioni ? 5,4 % 4,9% 3,1% Prevalenza Oltre 100.000 nuovi casi all’anno Epidemia del primo quarto del 3° millennio Aumento spesa sanitaria : ospedalizzazioni per complicanze croniche > 60% spesa sanitaria totale Zimmet, 1994, IDF 1997

13. OMS 94393 Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Diabete tipo 2 e PRP Storia Naturale Diabete Complicanze Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà Disabilità Suscettibilità genetica Morte IGT IFG Cecità Insuff. renale Cardiopatia isch. Amputazione Disfunzione erettile Insulinoresistenza Iperinsulinemia HDL Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neuropatia Malattia Cardiovascolare

14. Agenzia sanitaria e sociale regionale Profilo epidemiologico anno 2007 • Popolazione totaleresidente RER 3.981.089 • Popolazione diabetica 208.738 • Prevalenza (x100 abitanti) 4,98(età X 68,6°.- 48,3 % F) • età media 69,6 • % femmine 48,3 • Età > 35  7,17% (M>F) • Età > 65  12 % (M>F ) • Età > 75  14 % (F >M)

15. Agenzia sanitaria e sociale regionale Ricoveri e complicanze Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale di cui il’63% per i ricoveri ospedalieri

16. Agenzia sanitaria e sociale regionale Spesa sanitaria anno 2007 Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale

17. Negli ultimi 30 anni in USA la mortalità per Cardiopatia ischemica è scesa nella popolazione generale, ma non nei diabetici Variazione dalla Coorte 1 alla 2 x CHD • M non D: - 43.8 % p<0.001 • M Diab : - 16.6 % ns • D non D: - 20.4 % ns • D Diab : + 10.7% ns CHD HD Coorte 1: NHANES I- (1971-1975) 9.639 s, 35-74 anni, 670 Diabetici Follow-up medio di 9,1 a Coorte 2: NHEFS - NH Epidemiologic Follow-up Survey - (1982-1984) 8.464 s, 35-74 anni, 637 Diabetici Follow-up medio di 8,7 a Gu K et al. JAMA 1999 V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

18. Prevalenza del Diabete nell’IMA in Provincia di Reggio Emilia SCA e Diabete nella Rete Cardilogica a RE negli anni 2004-2005-2006 Se il Modello assistenziale è efficace dobbiamo ridurre gli eventi CV nei Diabetici 24,8%

19. Dall’EBM Quale è stato il messaggio più forte nella cura del diabete degli ultimi anni ? • i pazienti trattati intensivamente “da subito” mantengono una prognosi migliore nel tempo.. (DCCT - EDIC, UKPDS, e STENO 2) • ..anche quando non vi sono più differenze terapeutiche e a parità di HbA1c LEGACY = Memoria Metabolica

20. Follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A). Diagnosi Precoce e ottimizzazione compenso metabolico

21. 3781 pazienti seguiti con un follow up di 5 anni (osservazionale) • L’HbA1c raggiunta a 3 mesi dalla diagnosi correla con la mortalità a 5 anni • Insieme a PAS • Abitudine al fumo • Sesso Maschile • Indispensabile un intervento precoce e intensivo non appena si fa diagnosi. Ottimizzare l’HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi

22. Un intervento intensivo e multifattoriale teso all’ottimizzazione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare mediante modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica deve essere implementato in tutti i pazienti con diabete tipo 2(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) OBESITA’ - ATTIVITA’ FISICA - LIPIDI – PRESSIONE ARTERIOSA - FUMO

23. La riduzione dei FdR si traduce in una riduzione di eventi CV

24. Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

25. Dall’EBM : due goal fondamentali 1- fare Diagnosi precoce e ottimizzare il compenso per acquisire una Memoria Metabolica positiva(ridurre la Glucotossicità)  ruolo dei MMG e della GI 2 – Approccio globale al paziente Diabetico per il Controllo ottimale di tutti i fattori di rischio CV: • HbA1c • Col. LDL • PAS/PAD • BMI • Attività Fisica • FUMO - con i Team Diabetologici , i MMg, gli specialisti, il SIAN, ………….

26. La freccia di processo  L’Obiettivo quale è ? Prevenzione primaria Fare Diagnosi precoce Tenere sotto controllo i Fdi Rischio CV Stile di Vita Atti fisica Terapia Ottimizzare HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi Obesità, S.Metabolica, Famigl. NO fumo Educazione terap. Target HbA1c- LDL col- PAS/PAD Sx <---- dx MMG Inferm MMG Team Diab MMG MMG Team Diab Ridurre la mortalita’ CV e le complicanze croniche

27. Diabete tipo 2 e PRP Dalla Storia Naturale alla Storia Assistenziale OMS 94393 Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 • Sorveglianza attiva • Diagnosi • precoce MMG GI Team Diabetologico Diabete Complicanze Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà Disabilità Suscettibilità genetica Morte IGT IFG Cecità Insuff. renale Cardiopatia isch. Amputazione Disfunzione erettile Insulinoresistenza Iperinsulinemia HDL Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neuropatia Malattia Cardiovascolare

28. Il percorso di GI: insieme per invertire la rotta ….. MMG Diagnosi precoce Screening sogg a rischio Se non ora , quando ? Paz in GI Servizio di Diabetologia Stabilizzazione Dismissione paz DT2 stabili Screening e controllo periodico complicanze

29. Obiettivi clinici della GI • Fare Diagnosi Precoce (MMG ) • Raggiungere (e mantenere) i target terapeutici (Team Diabetologia e MMG): • HbA1c < 7% • PAS/PAD < 135/85 mmHg • LDL –C < 100 mg/dl • NO fumo – SI’ attività fisica  EducazTerap Infermieri • Mantenere l’aderenza alla terapia sia in prevenzione primaria che secondaria (Diab /MMG/specialisti)

30. Caratteristiche dei pazientidi nuova diagnosi (46130) Annali AMD 2010 Durata di malattia media: 3,5 anni (1-7) !!! A 4-8 mesi HbA1c (%) media 6.6±0.9 benchmarking Database di450136 Diabetici di 220 Serivizi di Diabetologia Italiani Presa in carico HbA1c (%) media 8.8±2.2

31. Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

32. Provincia di Reggio Emilia Residenti 2011:530388Diabetici: 5.1% 27187Diabetologi:18 (non a TP)MMG: 339 Due Aziende :AzOsp. SMN Az USL di REdotate di 5 Ospedali e 6 Distretti.1 – Serv Diab - In rete per la cartella Diabetologica informatizzata e gli esami di laboratorio2 – Formazione comune nei distretti 3 – Profili diagnostici comuni

33. Prevalenza Diabete e Diabetici in GI a RE

34. Diabetici in GI e al follow-up al 31 dic 2011

35. Pazienti entrati in Gi dal 2004 al 2011

36. Nuove Diagnosi (precoci) e prime visite all’inizio della GI e all’ultimo follow-up

37. Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target  indicatori di esito intermedio

38. Metanalisi di 147 studi: la riduzione di 10 mmHg di PAS e 5 di PAD:- riduce del 22% gli eventi CHDe del 44% lo Strokesenza differenze tra le 5 classi di farmaci considerate: - ACE I - ARB - B-Blocc - CA-Ant - Tiazidici(B-Blocc > efficacia in prev 2aria post IMA) Ottenere i Target per la PA riduce gli eventi Cardio vascolari con qualunque Farmaco si tratti la PA PAS/PAD

39. I Target dell’intervento in Prevenzione Cardiopatia Ischemica Cronica, Diabete Mellito, Arteriopatia Obliterante, Malattia Renale Recente Sindrome Coronarica Acuta Rischio Cardiovascolare Molto Alto Alto(>20%) Moderatamente elevato (10-19%) Intermedio (5-9%) Basso(<5%) <160 <130 <130 Target per il Colesterolo LDL <100 <70 Lower is better !! Circulation, July 13, 2004; 110:227-239

40. Circa il 50% dei pazienti interrompe il trattamento con statine entro circa un anno dalla prescrizione iniziale. • Il trattamento viene seguito in modo irregolare e discontinuo in oltre il 50% dei casi. • L’interruzione del trattamento e l’assunzione intermittente non sono dovute ad effetti collaterali o reazioni avverse nella quasi totalità dei casi. • Solo un’Aderenza al trattamento superiore al 75% consente una reale diminuzione nel numero degli eventi vascolari e coronarici. • I pazienti che interrompon o le statine dopo un IMA o uno Stroke hanno una maggiore probabilità di morire (circa 3 volte) e di recidiva di evento CV. Diabetes Care 28:595–599, 2005

41. 120 paz consecutivi di 40 Medici USA , valutati con score validati per classificare la complessità • 1 su 4 è risultato complesso (25,6% dei 1126 paz.) • Tra le complessità maggiori da gestire sono emerse tra i giovani le malattie mentali e gli abusi di sostanze • Tra gli anziani lo scompenso metabolico del Diabete con HbA1c > 9% è risultata tra le complessità maggiori per le decisioni terapeutiche e la gestione della terapia. Complessità

42. Inerzia terapeutica Diabetes Care 28:600–606, 2005 Clinical Inertia in Response to Inadequate Glycemic Control. Do specialists differ from primary care physicians?  BAIJU R. SHAH, MD 591 DT2 di età > 65 anni seguiti dal lo specialista e 1911 seguiti dalla Primary care, in sola terapia orale , con una HbA1c => a 8% nel corso di un anno hanno ricevuto una variazione terapeutica solo in parte: Gli specialisti hanno intensificato la terapia nel 45,1% dei pazienti non in compenso, contro il 37,4 % dei pazienti in carico alla primary care. Si può fare di più !!!

43. Variabili metaboliche : Inizio GI vs follow-up

44. Fattori di Rischio Cardio Vascolari : Fumo-BMI-CV Fumo BMI-CV

45. Pazienti a target

46. Complicanze : inizio GI vs Follow-up

47. Terapia dei pazienti in GI %

48. Diabetici in GI e al Follow-up al 31 dic 2011 ?

49. La GI a Reggio Emilia Punti di Forza • Integrazione CP e servizi di Diabetologia • Formazione comune rinnovata periodicamente tra MMg e Diab • Profili diagnostici comuni in tutta la provincia • Medicina di gruppo • Aumento nuove diagnosi per aumentata sensibilità per la Patologia • Diagnosi più precoci = pazienti con meno complicanze

50. La GI a Reggio Emilia Aree di miglioramento a Reggio E • Criteri di elegibilitàpiùflessibilieduniformi • RegistrodeiDiabetici • Referenti per la raccoltadati : ilDistretto (?) • Minimo data set di dati da raccogliere (schedadella RER) • Progetto SOLE (WEB) • Raccoltaindicatori • (sistematica e vincolante) • Criteri per l’invio in urgenza • Presa in Caricotemporanea • Percorsiassistenziali per la gestionedellecomplicanze