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Diabète et Grossesse

Diabète et Grossesse. N Chabbert-Buffet , Endocrinologue Hôpital Tenon . DIABETE GESTATIONNEL. Physiopathologie du DG. Majoration de l  ’insulino résistance physiologique

Lucy
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Diabète et Grossesse

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Presentation Transcript

  1. Diabète et Grossesse • N Chabbert-Buffet , Endocrinologue Hôpital Tenon

  2. DIABETE GESTATIONNEL

  3. Physiopathologie du DG • Majoration de l ’insulino résistance physiologique • Défaut d ’insulinosécrétion notamment post pic de glucose précoce : diminution d ’amplitude et retard du pic d ’insuline

  4. Insulino résistance et grossesse Début de grossesse : augmentation de la sensibilité à l’insuline, et de la réponse insulinique au GLC : ANABOLISME MATERNEL 2ème et 3ème Trimestre : diminution de 50% de la sensibilité musculaire à l’Insuline et de 33% de la sensibilité périphérique à l’insuline

  5. Insulinorésistance : facteurs hormonaux • Rôle respectif mal connu des stéroïdes sexuels, de la GH, du cortisol, de l ’HPL. • Action anti-insuline ?

  6. Insulinorésistance : facteurs moléculaires • Voies de transduction de l ’insuline • TNF alpha

  7. Insulinopénie • Diminution de maturation de la proinsuline?

  8. POURQUOI DEPISTER ? Plus de 50% des femmes ayant présenté un DG développeront un diabète permanent dans les 10 ans (Sibai, 1994)

  9. DEVENIR DE LA MERE APRES LA GROSSESSE DIABETIQUE • DIABETE GESTATIONNEL= FACTEUR PREDICTIF DE DNID O’Sullivan et al Diabetes 1991;2:131 615 femmes

  10. AVENIR DE L'ENFANT NE DE MERE DIABETIQUE Etude Chez 1049 indiennes PIMA (PETTIT D et al/ Diabetes 1985 ;34 (suppl.2):119 ) offsprings of: known diabetics 220 Mean 2-h post load glucose (mg/dl) women with G  140 mg/dl women with G < 140 mg/dl 200 180 160 140 120 100 80 Age (years) 5-9 10-14 15-19

  11. AVENIR DE L'ENFANT NE DE MERE DIABETIQUE Etude Chez 1049 indiennes PIMA (PETTIT D et al/ Diabetes 1985 ;34 (suppl.2):119 ) offsprings of: known diabetics 220 Mean 2-h post load glucose (mg/dl) women with G  140 mg/dl women with G < 140 mg/dl 200 180 160 140 120 100 80 Age (years) 5-9 10-14 15-19

  12. AVENIR DE L'ENFANT NE DE MERE DIABETIQUE DIABETE A L'AGE ADULTE 1) Le DNID est une maladie à transmission essentiellement maternelle : mères impliquées 2 fois plus souvent que les pères (CODIAB Study, Diabetes 1994;43:63) 2) Indiens PIMA: % de DNID entre 20 et 25 ans: - mère diabétique durant la gestation = 37% - mère diabétique après la gestation = 8,6% - père seul diabétique = 5% (PETTIT et al. Diabetes 1988;37:622)

  13. DNIDCOMPLICATIONS AU DIAGNOSTIC • UKPDS

  14. RETINOPATHIE37% • UKPDS

  15. NEUROPATHIE17% • UKPDS

  16. NEPHROPATHIE4% • UKPDS

  17. ANGOR, ARTERITE3% • UKPDS

  18. 1999, EN FRANCE • 1 500 000 DIABETIQUES TRAITES (PAR INSULINE OU ADO) • 400 000 DIABETIQUES SOUS REGIME SEUL • 500 000 DIABETIQUES MECONNUS

  19. Diabete gestationnel : une formidable opportunité de dépistage précoce du DNID ne pas la gacher

  20. POURQUOI DEPISTER ? Le DG augmente le risque de macrosomie fœtale

  21. GJ<5,5 et GPC<7,8 GJ>5,5 ou GPC>7,8 Effectifs 173 / 2809 22 / 228 6,2% 9,6% Pourcentages POURQUOI DEPISTER ? Le BIA est plus souvent élevé en cas de DG. BIA > 140 mm, Saint - Antoine 1995-96

  22. POURQUOI DEPISTER ? Le DG augmente la morbidité foetale et maternelle au cours de la grossesse

  23. POURQUOI DEPISTER ? Le DG pourrait augmenter la mortalité périnatale Beischer, Melbourne, 79.000 grossesses dépistées : (4595 enfants < mère avec DG ): ­ risque de mortalité périnatale OR 1,53 (1,13-2,06)

  24. ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance study in pregnant women) • 1000 femmes • 24-34 SA • HGPO 75g Glycémie 2h après entre 7.8 et 11 mmol/l (1,40 et 2 g/l) • Groupe 1 : (n=490) prise en charge diet, ASG 4 fois/j , GAL <5,5 mmol/l, GPP < 7mmoml/l, insuline si besoin • Groupe 2 : (n=510) aucun suivi spécifique Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477

  25. G1 G2 RR p Complications sévères (Décès, dystocie, Fracture, Lésion neurologique périphérique) Tranfert en néonatologie 1% 71% 4% 61% 0,33 1,13 <0,01 <0,001 ACHOIS : «devenir » nénonatal Baisse du poids de naissance (-145 g) et de la macrosomie (-53%) Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477

  26. G1 G2 RR p Déclenchement Césarienne Prééclampsie Dépression PP 39% 31% 12% 8% 29% 32% 18% 17% 1,36 0,70 0,46 <0,001 NS <0,02 <0,001 ACHOIS : « devenir » maternel Questionnaire qualité de vie pendant la grossesse et en post partum meilleur dans le groupe 1 Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477

  27. Metzger et al. systématique 1h après 50g > 7,8 mM 24-28 SA Cousins et al. systématique 1h après 50g > 7,2 mM 24-28 SA Kappy systématique 1h après 50g > 7,8 mM 24-28 SA WHO systématique G au hasard > 8 mM ou GJ >6mM ou G2p75g>7,8 mM Début du 3ème trim Briese et al. Si FDR GJ>4,4 ou G1p50>7,5 mM Non spécifié ACOG Atcd DG 1h après 50g > 7,2 mM 24-28 SA ALFEDIAM Si FDR 1h après 50g > 7,2 mM 24-28 SA ADA Si FDR 1h après 50g > 7,8 mM 24-28 SA Qui dépister ?Comment?Recommandations actuelles

  28. Qui dépister ?Recommandations actuelles • Pour l’ALFEDIAM, dépistage si BMI>27, glycosurie, atcd de DG ou MFIU ou macrosomie, atcd famx • Pour l’ADA, dépistage si BMI>27, âge>25 ans, atcd famx de diabète, origine asiatique, africaine, hispanique ou du Pacifique • Pour l’US et la Canadian Task Force, pas de recommandations car données insuffisantes Vogel et al. EJOG 2000

  29. Age > 25 ans 82,2% BMI > 27 22,4% Origine à risque 7,4% Antécédents familiaux 7,7% Au moins un élément 90,1% Qui dépister ?En pratique, ça change quoi ? Si on applique les critères de l’ADA à cette population, on laisse passer 3% des DG mais on dépiste 90% des patientes.

  30. Comment dépister ? • Test de O’Sullivan : 50 g de glucose à jeun ou non, glycémie H 1 • Confirmation du test par HGPO : 100 g de glucose à jeun glycémies HO H1 H2 H3 OU • HGPO 75 g à jeun glycémie H0 et H2

  31. Performances du O’Sullivan DIAGEST, dépistage systématique par O’Sullivan (1995-1996) • 64% de dépistage effectif • 27,5% G après 50g > 7,2 mM • HGPO : 14% non faite 39% positive (9,7% de DG !) 47% négative

  32. Performances du O’Sullivan Jimenez-Moleon, Acta OG Scand, 2000 Etude rétrospective sur 2574 grossesses • 76% dépistage effectif • 15% G 1h après 50g > 7,8 mM • 22% confirmés par HGPO (3,3 % de DG) • VPP du test à 50g augmente si FDR

  33. Description du test à 75g Définitions OMS, basées sur une glycémie à jeun (GJ) et 2 h après 75 g de glucose (GPC): 1985 : Diabète : GJ ³7,7 mM et/ou GPC ³11 mM Intol au G : GJ <7,7 mM et 7,7 <GPC <11 mM 1998 : Diabète gestationnel GJ³7 mM ou GPC³7,7 mM

  34. Description du test à 75g • Corrélé à la morbidité fœtale • Corrélé aux résultats de l’HGPO à 100g • Permet le dépistage et le diagnostic en un temps • Mieux toléré qu’une HGPO à 100g mais,… moins qu’une glycémie unique après 50g

  35. Choix d’une valeur seuil pour 75g HAPO study (Hyperglycemia and Adverse Perinatal Outcome) • Etude d’observation sur 16 centres dans 10 pays (25 000 grossesses sur 5 ans) • Dépistage systématique à 24-32 SA par 50g puis HGPO ou GJ et G2ap75g. Résultats non communiqués sauf si GJ>5,8 ou GPC>11 • Prélèvement systématique à 37 SA, communiqués seulement si diabète sévère • Si signes d’appel de DG, dépistage pendant la grossesse et résultats donnés si GPC>8,9 • Suivi obstétrical non protocolé

  36. Choix d’une valeur seuil pour 75g Critères d’évaluation : • taux de césariennes • taux de macrosomie • insuline fœtale et peptide C au cordon • hypoglycémie néonatale (dextros sytématiques) • autre morbidité Y a-t-il un continum ou une valeur seuil ? Inclusions 2000-2002, résultats 2003-2004

  37. ADA/ ALFEDIAM ADA OMS G0 mg/dl 95 95 126 G1h mg/dl G2h mg/dl 180 155 180 155 - 140 G 3h 140 - - Critères de diagnostique du Diabète gestationnel

  38. Conclusions • Dépistage systématique du DG entre 24 et 28 SA • test à 50 g • si glycémie post charge >1.30 g/l (7.2 mmol/l • HGPO 100 g à jeun 1h 2h 3h > 0,95 > 1,80 > 1,55 > 1,40 DIABETE

  39. Diabete gestationnel après le dépistage: • CS diabétologique en urgence • CS diététicienne le même jour • éducation à l'ASG le même jour, 6/j, prêt lecteur réévaluation à 3-5 j délai dépistage décision insuline : 7j

  40. Consultation diabétologique • Complications au cours de la grossesse • Devenir à long terme • Notion de physiopathologie, intérêt du régime fractionné, et des horaires réguliers

  41. Consultation diététique • Notions de physiopathologie • Régime fractionné : 3 repas, 3 collations • Adapté aux habitudes • Index glycémique

  42. Classification des aliments selon leur index glycémique (d'après Jenkins et coll.) référence : pain de mie blanc= 100

  43. Autosurveillance

  44. Moniteur CGMS® avec son câble de connexion

  45. Objectif • A JEUN < 0,95 g/l • Post prandial (2h) <1,20 g/l

  46. diabete gestationnel • régime seul, cycles glycémiques parfaits, alléger +/- l'auto surveillance • sinon mise à l'insuline (en milieu H) • contrôles glycémies veineuses et capillaires simultanées régulièrement • CS diabéto tous les mois en alternance avec CS gynéco (soit 1/15j)

  47. Schémad ’insuline DNID/DG : GAJ normales IO 8h 12h 20h 8h

  48. Schémad ’insuline DNID/DG : GAJ élevées IO 8h 12h 20h 8h NPH

  49. Nouvelles insulines autorisées pendant la grossesse • Jusque là Actrapid = insuline « native » 6h • NPH = insuline associée à de la Protamine Neutre selon le procédé de M Hagedorn 12h • Actuellement les insulines sont modifiées génétiquement pour modifier leur cinétique de résorption cutanée notamment

  50. Nouvelles insulines autorisées pendant la grossesse • Insuline ultrarapide 2h action immédiate • Novorapid® • Novomix 30 (50, 70) • Insuline semi lente (12 à 24h) • Lantus®

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