Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Departamento de Ciências Humanas e Educação

1. Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Departamento de Ciências Humanas e Educação 1ºciclo de Estudos em Psicologia Psicopatologia do Adulto 3ºano/1ºsemestre Vila Real, 2012 Perturbações psicóticas i) • Professor Doutor J. C. Gomes da Costa • Inês Maia nº 38844, Iva Desport-Coelho nº 39584, Manuel Sousa nº 39320, Natércia Leite nº 40690 • Turma 2 i) Salvador Dali (1969), Alice in Wonderland

2. Objetivos Abordar as perturbações psicóticas no domínio da psicopatologia do adulto Geral Específicos Génese Manifestações e implicações Diagnóstico diferencial Tratamento

3. Metodologia Revisão de literatura Qualitativa • Bergeret (2000), Personalidade normal e patológica • Braconnier (2007), Manual de psicopatologia • Dalgalarrondo (2008) ,Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais • Ruiloba (2011), Introduccíon a la psicopatología y la psiquiatría • Scharfetter (2005), Introdução à psicopatologia geral Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM- IV-TR , 2002) Classificação internacional das doenças (ICD-10)

4. Feuchterseleben (1840) Introduz o conceito Psicose “Doença do espírito” (Braconnier, 2007,p.178)

5. Neurose Psicose Braconnier (2007,p. 178) refere que gradualmente a psicose foi sendo definida por oposição à neurose tendo em conta duas dimensões: Dimensão quantitativa Dimensão qualitativa “(…) noção de gravidade da situação” Desconhecimento, por parte da pessoa, da perturbação

6. Remetendo para o domínio da teoria psicanalítica, Scharfetter (2005,p.39,51) explica que: Neurose “ (…) manifestação de um conflito intrapsíquico entre o Supereu e o Id”(…)” “defesa do Eu contra as exigências do Id” Sintomas neuróticos

7. Segundo Foucault (1975) na neurose o Eu reprime os seus instintos e estes projetam-se na realidade externa Estados depressivos Histeria Estados obsessivos Fobias Particularidades: • Mantém-se o contato com a realidade; • Fluidez e estrutura do pensamento intactas, embora este se apresente mais lento; • O comportamento afetivo mantém-se, por vezes exacerbado.

8. Psicose Rejeição e afastamento da realidade, o Eu é dominado pelo Id (Freud, 1924) “ (…) Para que o Id triunfe, poderoso, sobre o Eu, o mundo exterior tem de se apagar perante o Eu (…) na fuga o Eu refugia-se na psicose” (Scharfetter, 2005,p. 51) . i) i) Vincent Van Gogh (1882), Sorrow

9. Psicose “Eu” caótico Incapacidade de processar a informação secundariamente Fuga à realidade (alucinações, delírios) Rutura dos mecanismos de defesa contra a angústia Criação de uma “realidade privada” (delírio) Perceção de um objeto, som, ou cheiro, na sua ausência (alucinação) • Excessiva, irrealista • Fora dos padrões culturalmente aceitas Diferentes temáticas de acordo com o discurso predominante ( erotomaníacos,persecutórios,ciúmes,megalómanos ,entre outros) (Scharfetter, 2005)

10. Princípio primário Princípio secundário vs. (Bergeret, 2000) Ausência de homeostase O Id invade o Eu e destrói o Supereu Perda da identidade • Quebra na estrutura da personalidade • Clivagem (rutura) • Alienação Sensação de se sentir um estranho em si mesmo (Scharfetter, 2005)

11. Perturbações psicóticas Manifestações Dois tipos de sintomas (Bergeret, 2000,p.16) Sintomas negativos Défices observados nos pacientes Sintomas positivos Reações específicas do paciente perante a alteração da sua personalidade

12. Perturbações psicóticas Sintomas negativos (défice) • Distanciamento afetivo; • Isolamento social; • Linguagem e pensamento empobrecidos (alogia); • Falta de vontade para a realização de tarefas (avolia) • Negligência no autocuidado e higiene. Sintomas positivos • Delírios; • Alucinações. (Dalgalarrondo, 2008; Ruiloba, 2011)

13. Perturbações psicóticas Para Braconnier (2007,p. 180) as conceções comuns de psicose englobam diferentes aspetos de distintos domínios da vida da pessoa como: • perturbações da comunicação • ausência de consciência do estado patológico • perturbação da perceção da realidade • perturbações cognitivas • dificuldades de adaptação social

14. Perturbações psicóticas Segundo Dalgalarrondo (2008) os sintomas psicóticos mais típicos são: • comportamento bizarro (fala e sorrisos imotivados) • pensamento desorganizado • alucinações e delírios Num transtorno psicótico predomina a desorganização mental e comportamental Para Ruiloba (2011): • A negação da realidade surge como primeira defesa manifestando-se, essencialmente, nas ideias delirantes • O curso dos sintomas agrava o quadro clínico, destacando-se o isolamento social e a recusa alimentar como principais sinais • Se a abordagem não for imediata o prognóstico poderá ser menos favorável

15. Psicose De acordo com Braconnier (2007,p.180) podem ser classificadas com base em duas dimensões: • Aguda • Crónica Evolução Etiologia • Diferente natureza: • Orgânica • Tóxica • Afetiva • …

16. Embora as perturbações psicóticas apresentem características comuns elas encontram-se classificadas em várias categorias diferindo no curso, duração e etiologia • Caraterísticas nosológicas que auxiliam a identificar sinais e sintomas • Orientação para o diagnóstico diferencial • Auxílio na escolha de tratamento DSM-IV ICD-10

17. Esquizofrenia Destaca-se pela sua importância clínica e incidência na população geral (Dalgalarrondo, 2008; Ruiloba, 2011). É considerada das perturbações psicóticas mais graves, segundo a OMS é uma das dez primeiras causas de incapacidade por doença (Ruiloba, 2011). Salienta-se como o tipo de psicose mais frequente (Braconnier, 2007) Cerca de 1% da população mundial é afetada por esta perturbação (Braconnier, 2007; DSM-IV-TR, 2002)

18. Esquizofrenia • heterogeneidade • complexidade • afetação multissistémica • cronicidade • perda de qualidade de vida i)Francis Bacon (1930), Auto-retrato Geralmente emerge entre os 15 e os 30 anos de idade Aparecimento precoce no sexo masculino, eprognóstico menos favorável • (Ruiloba, 2011).

19. Esquizofrenia O DSM-IV-TR (2002,p.303) define a esquizofrenia como: • Perturbação psicótica cujos sintomas predominam pelo menos durante seis meses; • Inclui pelo menos um mês de sintomas na fase ativa, com dois ou mais dos que se seguem: • delírios • alucinações • discurso desorganizado, • comportamento amplamente desorganizado ou catatónico, • embotamento afetivo • alogia • avolição.

20. Tipos de esquizofrenia As classificações diagnósticas, ambas, incluem a esquizofrenia nas perturbações psicóticas, mas caraterizam de forma diferente os seus subtipos De acordo com Ruiloba (2011) ICD-10 Classifica a esquizofrenia em nove tipos: Paranoide Hebefrénica Catatónica Indiferenciada Residual Simples Depressão pós esquizofrénica Outra esquizofrenia Esquizofrenia sem outra especificação Os sintomas deverão estar presentes mais de um mês

21. Tipos de esquizofrenia DSM-IV-TR (2002) Classifica a esquizofrenia em cinco tipos: Tipo paranoide • Presença de uma preocupação extrema, com delírios ou alucinações auditivas • Não se observa proeminência de discurso desorganizado, comportamento catatónico ou desorganizado, nem embotamento afetivo

22. Tipos de esquizofrenia Tipo catatónico • imobilidade motora • atividade excessiva sem estímulo aparente • negativismo • posturas desadequadas e bizarras • ecolalia ou ecopraxia Predomínio de: • (DSM-IV-TR,2002)

23. Tipos de esquizofrenia Tipo desorganizado • Predominância de discurso e comportamento desorganizados, embotamento afetivo ou desapropriado Tipo indiferenciado • Não satisfaz os critérios para os tipos paranoide, desorganizado ou catatónico • (DSM-IV-TR,2002)

24. Tipos de esquizofrenia Tipo residual • Não se observa a presença de delírios ou alucinações • Comportamento mantém-se desorganizado ou catatónico • A continuidade da perturbação é evidenciada pela presença de sintoma negativos ou crenças estranhas e experiências percetivas invulgares • (DSM-IV-TR,2002)

25. Esquizofrenia Ruiloba (2011) explica que… O primeiro episódio de esquizofrenia, geralmente, vem precedido de sinais e sintomas Sintomas prodrómicos Podem surgir meses ou antes do diagnóstico Exemplos: • mudanças de comportamento • desorganização quotidiana • deterioração do comportamento social • … Os sintomas prodrómicos, geralmente são percebidos por retrospetiva

26. Esquizofrenia Sinais prodrómicos maioritariamente citados na literatura: • diminuição da concentração • perda de energia e motivação, • humor depressivo • perturbações do sono • ansiedade • retirada social • desconfiança • irritabilidade (Yung et. al,1996; cit. por, Marcelli & Braconnier,2005,p.334)

27. Fatores de risco e vulnerabilidade para a Esquizofrenia De acordo com Ruiloba (2011) o principal fator de risco para a esquizofrenia é • forte componente hereditária Marcelli e Braconnier (2005), referenciando Edward e colaboradores (2002), destacam três principais fatores de risco para a esquizofrenia • grau de parentesco,(quanto mais próximo maior a vulnerabilidade) • acontecimentos de vida • abuso de substâncias tóxicas.

28. Fatores de risco e vulnerabilidade para a Esquizofrenia Braconnier (2007, p. 181) salienta como sinais de vulnerabilidade à esquizofrenia • complicações obstétricas • tipo de personalidade (paranoide, esquizóide) • anomalias cognitivas (concentração e lógica) • perturbações afetivas (frieza, apatia, extravagância) • perturbações comportamentais (excentricidade incompreensível ) • anomalias neuropsicológicas ou neurofisiológicas Estes aspetos auxiliam ao diagnóstico diferencial pelo que devem ser tidos em conta no desenho da história clínica

29. Intervenção terapêutica na Esquizofrenia Tratamento farmacológico Essencialmente anti psicóticos Antidepressivos para combater sintomas depressivos Terapia cruzada ( Ruiloba,2011). Psicoterapia Embora a esquizofrenia não tenha cura, a remissão é possível em muitos pacientes (ICD-10; DSM- IV-TR,2002).

30. Diagnóstico diferencial A identificação de um caso de esquizofrenia surge pela observação de: • Sintomas psicóticos • Conduta exageradamente extravagante • Alterações da afetividade • Alterações da atividade mental • Alterações da motivação social O diagnóstico é feito por exclusão: despistar os transtornos psicóticos de causa orgânica excluir as perturbações psicóticas de índole afetiva ( Ruiloba,2011).

31. Esquizofrenia – caso clínico

32. Questão Quais as principais manifestações, apresentadas pelo paciente, que permitem fazer o diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e perturbação bipolar?

33. Outras perturbações psicóticas) a) Perturbação psicótica breve • Duração de pelo menos um dia e geralmente com remissão dentro de um mês. • Pode ser desencadeada por alterações no contexto como: • fatores contextuais traumáticos • importante mudança sócio- ocupacional • início no período pós-parto (DSM-IV-TR, 2002)

34. Outras perturbações psicóticas) a) Perturbação psicótica breve (continuação) Importante ter em conta o momento em que ocorreu a mudança contextual, isto é, se os sintomas surgiram antes ou depois da mudança de contexto. • Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas: • ideias delirantes, • Alucinações • linguagem desorganizada • comportamento catatónico ou gravemente desorganizado (DSM-IV-TR, 2002)

35. Outras perturbações psicóticas) • b) Perturbação esquizofreniforme • Semelhante à esquizofrenia. No entanto: • A duração é menor, de 1 a 6 meses, e não exige uma deterioração funcional tão acentuada como acontece no caso da esquizofrenia. (DSM-IV-TR, 2002)

36. Outras perturbações psicóticas) c) Perturbação delirante (paranoia) Segundo Ruiloba (2011,p. 217-220) A sintomatologia paranoide pode ocorrer em diferentes momentos da vida do ser humano Distorção de perceções sensoriais Elaboração anormal do processamento secundário Dificuldade para organizar a informação Interpretação errada da realidade

37. c) Perturbação delirante (continuação) • Ocorre maioritariamente entre mulheres • Normalmente surge na vida adulta atingindo um pico entre os 35 e 50 anos de idade • Pode coincidir com desintegrações orgânicas da personalidade ou desintegrações sociais • Manifesta-se com mais intensidade em personalidades predispostas (paranoide, esquizoide) Prognóstico poderá ser menos favorável podendo conduzir ao delírio crónico (Ruiloba ,2011,p. 217-220)

38. c) Perturbação delirante (continuação) De acordo com o DSM-IV-TR (2002)… • Caracterizada por delírios com diversas caraterísticas (persecutórios, erotomaníaco, etc.) Percebidas pelo discurso do paciente Exemplo de classificação diagnóstica: Perturbação delirante do tipo persecutório

39. c) Perturbação delirante (continuação) • Os delírios não são bizarros, normalmente implicam situações quotidianas como ser seguido, envenenado, ou traído. • Não é hábito a existência de alucinações, e caso presentes não são elevadas • Não se observa incoerência de pensamento • Os sintomas devem estar presentes pelo menos um mês, sem outros sinais da fase aguda da esquizofrenia (DSM-IV-TR, 2002)

40. Outras perturbações psicóticas) • d) Perturbação esquizoafetiva • Diagnóstico de exceção. Quando não puder ser feito o diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e transtorno afetivo maior com manifestações psicóticas

41. d) Perturbação esquizoafetiva (continuação) • O episódio de humor e os sintomas da fase ativa da esquizofrenia ocorrem em simultâneo • tipo bipolar • Quando ocorrem episódios maníacos, depressivos maiores ou misto 2 subtipos: • tipo depressivo • Quando somente os episódios depressivos maiores (humor deprimido) fazem pare do quadro ( DSM-IV-TR ,2002)

42. Outras perturbações psicóticas) d) Perturbação psicótica partilhada • A ideia delirante surge no sujeito pelo contato com outra (s) pessoa (s) que já possuíam a perturbação e o conteúdo dessas ideias é muito parecido ou idêntico. • Esta alteração não se observa devido à presença de outro transtorno nem por causas fisiológicas (DSM-IV-TR, 2002)

43. d) Perturbação psicótica partilhada (continuação) Segundo Ruiloba (2011,p.223) podem-se destacar três grupos de díades: 1) Psicose simultânea Ocorre ao mesmo tempo em pessoas que convivem e apresentam igual disposição para a perturbação • 2) Psicose imposta A perturbação surge inicialmente na pessoa doente e passa para o indivíduo são, interrompendo o seu curso no indivíduo saudável aquando da separação • 3) Psicose comunicada O sujeito que possui a perturbação transmite-a a um recetor e esta desenvolve-se neste de modo autónomo não desaparecendo quando separados

44. Outras perturbações psicóticas) • e) Perturbação psicótica associada a uma doença • Os sintomas psicóticos são considerados como decorrentes de uma condição médica geral. f) Perturbação psicótica induzida por uma substância • Os sintomas psicóticos são considerados uma consequência fisiológica direta de uma droga de abuso, de medicação, ou exposição a determinada substância. (DSM-IV-TR, 2002)

45. Outras perturbações psicóticas) g) Perturbação psicótica sem outra especificação • Trata-se de uma categoria residual • Incluída para classificar os quadros psicóticos que não satisfaçam os critérios para nenhuma das outras condições, ou então para aquelas sobre as quais não existam informações em quantidade e qualidade necessárias para o diagnóstico. (DSM-IV-TR, 2002)

46. Intervenções terapêuticas para as perturbações psicóticas A intervenção de tratamento nas perturbações psicóticas vai depender do tipo de psicose No entanto Em todos os casos há o cruzamento entre o tratamento medicamentoso e as intervenções psicossociais • Tratamento farmacológico: neurolépticos ou anti psicóticos • Evitar evolução desfavorável da doença • Efeito sobre as manifestações, atenuando-as (Ruiloba, 2011).

47. Intervenções terapêuticas para as perturbações psicóticas • Abordagens psicossociais: psicoterapia, terapia ocupacional e familiar • Promoção da evolução favorável da perturbação • Ajustamento social do paciente Intervenção em regime ambulatório Contudo O internamento é necessário em fases agudas ou de descompensação • O tempo de hospitalização depende do caráter da gravidade da situação

48. Família e doença mental Representação social da doença mental • Negativismo • Fraqueza • agressividade • perigo • Incompreensão Mesmo os mais próximos do indivíduo doente têm dificuldade em perceber a situação

49. Família e doença mental Família Meio natural de terapia e recuperação “ (…) parceiro singular e fundamental para o cuidado dispensado ao doente(…)” A família também sofre, não só pela exaustão dos cuidados prestados mas também por não compreender as manifestações da doença Procura de auxilio e de respostas nítida. Importante um apoio especializado (Colver, Ide, & Rolim,2004.p. 198)

50. Reflexão final • A vida humana é marcada por crises, estas quando superadas ajudam a processar e a estabilizar condições de sofrimento conduzindo a uma mudança, a um amadurecimento. Mas nem sempre tal acontece…