Diagnóstico das Intoxicações por Drogas de Abuso

1. Diagnóstico das Intoxicações por Drogas de Abuso As várias faces do êxtase Adriana Mello Barotto adrianambarotto@hotmail.com Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina – CIT/SC GETOF / DVS/ SES e HU/UFSC

2. Êxtase – 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA) “Droga do amor”, XTC, E, Adam, MDM, bala Fonte: http://www.drugwise-droguesoisfute.hc-sc.gc.ca/facts-faits/ecstasy_e.asp.

3. ÊXTASE - MDMA • Derivado de anfetamina que combina propriedades estimulantes e alucinógenas • Pode conter outras substâncias (MDEA, anfetaminas, ketamina, cafeína...) • Efeitos primários “positivos” – aumento da auto-estima, simpatia e empatia, melhora da comunicação e relação com as pessoas, sentimento de euforia, aumento da energia emocional e física. -“entactógeno” (?) • Tolerância : aumento de efeitos indesejáveis (trismo, náusea, dores musculares, sudorese, taquicardia, fadiga, insônia) e diminuição dos efeitos “prazerosos” Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998. Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.

4. ÊXTASE (MDMA) - HISTÓRICO • Síntese – 1912? 1914 – Merck • 1965 – Shulgin (EUA)- produziu e consumiu MDMA –”prazeroso” • 1978 – auxiliar psicoterapêutico • 1977 a 1984 – época de ouro da pesquisa terapêutica com MDMA • 1985 – Episódio China White • Até 1985 não era uma subst. Controlada e era legalmente disponível • 1985 – EUA – Comissão de emergência – Categoria 1 • 1987 – Peroutka – Univ. Stanford – EUA – 39% já haviam utilizado êxtase Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000 Peroutka, S.J. N Engl J Med, 317:1543-1543, 1987 Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998.

5. ÊXTASE - HISTÓRICO • Europa – Ibiza (Espanha) – 1987- 88 “Raves” • 1990 (Reino Unido) – proibição “raves” • Cultura “dance clubber” • Ilegalidade não diminuiuo número de usuários Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000

6. ÊXTASE- HISTÓRICO • Brasil – 1994 (São Paulo) - Amsterdã - grupo seleto de pessoas em clubes noturnos. • 1995 -“Raves”. • 2000 – Primeiro laboratório de êxtase em São Paulo. • Atualmente – “raves” e clubes noturnos embalados por música eletrônica. • Custo por comprimido entre 30 e 50 reais. • Classe média e alta. Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000 Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Rev Bras Psiquiatr, 2003;25(1):11-7.

7. ÊXTASE – MECANISMOS DE AÇÃO a curto prazo: - Promove a liberação de serotonina (5-HT) e Dopamina - Inibe a recaptação da 5-HT, Dopamina e Noradrenalina - Diminui a atividade da Enzima Triptofano Hidroxilase (TPH) “Esgotamento intraneural de serotonina” - Afinidade por receptor alfa 2 adrenérgico, M1 colinérgico e H1 Histaminérgico. Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000. Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.

8. ÊXTASE – MECANISMOS DE AÇÃO a longo prazo: - ↓ duradouras nos níveis de 5-HT e 5-HIAA. -↓ atividade da TPH até 1 semana após sua administração – síntese de nova enzima – possível formação de um metabólito tóxico (?) neurotoxidade - problemas físicos e psiquiátricos: ↓ memória, paranóia, depressão, ataques de pânico Lyles, J.; Cadet Research Reviews 42, 155-168, 2003 Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402 2000

9. ÊXTASE – INTOXICAÇÃO Sinais e sintomas • Hipertensão, taquicardia e taquipnéia. • Nos casos graves: hipertermia, hipotensão e colapso cardiovascular. • Midríase • Arritmias • Edema agudo de pulmão não cardiogênico e SARA • Neurológico: excitação, agitação, anorexia, nistagmo, delírio, convulsões e coma. Edema cerebral, com hiponatremia e SIADH. • Náuseas, vômitos e diarréia. Hepatotoxicidade. Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007

10. ÊXTASE – INTOXICAÇÃO Sinais e Sintomas • Rabdomiólise e mioglobinúria – IRA • Acidose metabólica (láctica) • Hipercalemia e desidratação • Coagulopatia (CIVD) e trombocitopenia • Palidez, diaforese e piloereção • Espasmos musculares, tremores, hiperreflexia, mioclonia, opistótono, rigidez, acinesia • Ansiedade, comportamento antisocial, instabilidade emocional, euforia, paranóia e alucinações. Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007 Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.

11. ÊXTASE – AVALIAÇÃO LABORATORIAL Exames • Eletrólitos (sódio), CPK / CK-MB, gasometria arterial, função renal, função hepática, glicemia, coagulação (TAP, TTPa, plaquetas), parcial de urina. • Pode-se colher 30ml de urina para a confirmação da utilização de MDMA. Essa substância pode ser detectada na urina até 24-72 hs pela triagem toxicológica habitual de drogas de abuso (metanfetamina). Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007

12. hypothalamus ADH hypophysis Ocytocin ACTH TSH FSH GH LH PRL Complicação 1: ENCEFALOPATIA Intoxicação Hídrica e Hiponatremia • Ingestão exagerada de água • Secreção inapropriada do hormônio anti-diurético (ADH), mediada pela ação serotoninérgica. • Nas festas, o stress agudo e o excesso de estímulos visuais e auditivos podem contribuir para secreção do ADH. Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.;Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002.

13. Estudo: Êxtase e Secreção Inapropriada do ADH • Estudo de 2006 compara usuários de êxtase (clubbers) com não usuários mostrando que há aumento na secreção de ADH e ocitocina nos usuários.  • Média da concentração de ADH aumentou no grupo MDMA (1.28 +/- 0.29 para 1.43 +/- 0.41 pmol/l), mas diminuiu nos outros participantes (1.23 +/- 0.42 para 1.16 +/- 0.0.34 pmol/l). Wolff, K.; Tsapakis, E.M.; Winstock, A.R.; Hartley, D.; Holt, D.; Forsling, M.L.; Aitchison, K.J. J Psychopharmacol. 20(3):400-10, 2006

14. Mecanismo de Ação ADH

15. ENCEFALOPATIA HIPONATRÊMICA DIAGNÓSTICO Sinais e sintomas: -Cefaléia, náuseas e vômitos, astenia, confusão mental, alucinações, ↓ consciência, coma, convulsões. - Dosagem do Sódio Sérico (usualmente < 120 mEq/l) - Tomografia Computadorizada revelando edema cerebral OBS: Em todo o paciente com suspeita de intoxicação por êxtase deve-se dosar a Natremia Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.; Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002

16. TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO HÍDRICA • Restrição de água livre (água, soro glicosado) • Níveis séricos de Sódio baixos, associado a um quadro clínico crítico (sinais de edema cerebral, coma, convulsões) • Iniciar infusão de NaCl a 3 % a velocidade de 1 a 2 mEq/kg/hora. • A reposição não deve ultrapassar 12 mEq/l nas primeiras 24 horas (risco de síndrome da desmielinização osmótica) • Diurético de alça (furosemide) • Suporte clínico avançado Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.; Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002

17. Complicação 2: HIPERTERMIA • São descritas temperaturas > 43 graus celsius • Hipertermia induz: rabdomiólise, mioglobinúria, insuficiência renal aguda, dano hepático e CIVD. • Condições de uso favorecem a hipertermia • O aumento da Temperatura parece ser dose dependente No Reino Unido 15 pessoas/ano morrem após a ingestão de MDMA e a maioria destas mortes é atribuída a conseqüências da hipertermia. . Green, A.R.; O’Shea, E.; Colado, M.I.A. European Journal of Pharmacology, 500, 3-13, 2004

18. TRATAMENTO DA HIPERTERMIA • Uso de BZD, minimizar esforço, aumentar perda de calor (retirar roupas, banho de esponja e ventiladores), banhos de imersão • Hidratação abundante (Soro Fisiológico) • Dantrolene pode ser utilizado nos pacientes que não respondem aos BZDs e às medidas agressivas de resfriamento corporal. Dose total relatada 1-10 mg/kg Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007

19. ÊXTASE • “... ainda há lacunas sobre o mecanismo de ação da MDMA, sobre a interação da MDMA com outras substâncias, sobre os motivos das diferenças nas reações individuais à droga e sobre as conseqüências do uso a longo prazo.” • “É fundamental a capacitação de profissionais de saúde para intervenções médicas de emergência em casos de intoxicação e complicações do uso.” Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000

20. OBRIGADA!