L’EXERCICE DE LA MEDECINE GÉNÉRALE EN MILIEU RURAL EN LORRAINE

1. L’EXERCICE DE LA MEDECINE GÉNÉRALE EN MILIEU RURAL EN LORRAINE État des lieux, enquête sur les modalités actuelles et les perspectives futures Proposition pour le développement des maisons de santé en milieu rural Jean-Charles VAUTHIER Président : Pr. Jean-Dominique de KORWIN Juges : Pr. Michel BOULANGÉ Pr. Marc BRAUN Dr. Laurent SIDO Dr. Jean-Louis DEUTSCHER

2. Les protagonistes Pr. Jean-Dominique De KORWIN Dr Laurent SIDO Yannick RUELLE (RAOUL-IMG) Département Universitaire de Médecine Générale Association Régionale des MSA de Lorraine Dr Jean-Louis DEUTSCHER Jacques MAGET (Président) Pr. Michel BOULANGÉ Renouveau Villages

3. 2ème thèse associée Le métier de médecin rural en France Historique depuis la Révolution Française Enquête sur l’état des lieux et les perspectives futures Soutenue le 14 décembre 2005 par Roland D’AMICO

4. Plan général • 1° partie : Situation actuelle de lamédecine générale rurale • 2° partie : Étude personnelle • Consultation d’experts • Questionnaire • Réunion • Propositions • Guide d’aide à la rédaction d’un Cahier des Charges d’une Maison de Santé en milieu ruralà l’usage des promoteurs

5. Préambule : la définition du milieu rural Espace rural

6. 1° partie : Situation actuelle • « Besoins » de santé • Il n’existe pas de définition indiscutable • Consommation • Besoins de soins • Le monde rural est plus âgé et plus pauvre = Besoins de santé

7. Baisse de l’effectif médical Féminisation de la profession Vieillissement des médecins Vieillissement et accroissement de la population Baisse de l’encadrement médical de 40 % d’ici 2020 Estimation CREDES 1° partie : Situation actuelle • Démographie médicale en France

8. 1° partie : Situation actuelle • Zones vulnérables • 2 méthodes : ONDPS • Assurance Maladie • 4,1% des Français habitent en zone vulnérable • et • 0,6% en zone fragile

9. 1° partie : Situation actuelle • Démographie médicale en Lorraine Densité médecine générale : 16ème sur 22 2070 médecins généralistes libéraux en 2002 Densité de 89,6 pour 100 000 habitants Desserte de 1116 Lorrains par MG libéral Plus de 55 ans : 12 %(12,7 % en France) 42 % en 2013 en Lorraine Densité forte sur l’axe Épinal – Thionville > 10 km du premier médecin : 0,88% en Lorraine (4,58% en Meuse)

10. 1° partie : Situation actuelle • Offre hors médecine générale (1) : Les Zones Blanches : Accès terrestre du SMUR > 30 min Source : MSA Lorraine Avertissement : SMUR Vittel non pris en compte

11. 1° partie : Situation actuelle • Offre hors médecine générale (2) : • Les hôpitaux locaux : Hôpital Local Hôpital MCO Source : ARH de Lorraine

12. 1° partie : Situation actuelle • Aides et politique d’incitation • Les partenaires potentiels sont : • Les collectivités locales • Les conseils généraux • Le conseil régional • Le comité du FAQSV • Les caisses d’Assurance Maladie • Les CPAM / DDASS et l’URCAM / DRASS (GRSP) • Les préfectures (aides d’état et aides européennes) • La DRASS • L’ARH 

13. 1° partie : Situation actuelle • Modalités d’exercice • Seul ou en association (SCM, SCP, SdF) • Médecin Correspondant du SAMU • Praticien attaché et associé • Médecin autorisé en hôpital local • Cabinet secondaire • Collaborateur libéral

14. 1° partie : Situation actuelle • Relations interprofessionnelles • Les différents modes • Collaboration • Coopération • Instrumentalisation • Négation • Les réseaux de santé institutionnalisés • Exemple de théorisation du travail interprofessionnel

15. 2° partie : Étude personnelle • Consultation d’experts • Questionnaire • Réunion • Propositions • Guide d’aide à la rédaction d’un Cahier des Charges d’une Maison de Santé en milieu ruralà l’usage des promoteurs

16. Le triangle de la consultation Patient Relation Cotisant - Assurance Consultation Convention Médecin Assurance Maladie

17. Méthodes (1) • Constitution d’un groupe d’experts • Professionnels : médecins ruraux, Ordre des médecins, syndicat, URML, urgentiste, infirmier, kiné, Ordre des pharmaciens, dentiste… • Tutelles: MSA, URCAM, MRS (ARH), ORSAS… • Élus et Usagers : Sénateur, Députés, Conseiller Régional, Conseillers Généraux, fédération des maires ruraux, Maires Ruraux, Familles Rurales, CES…

18. Méthodes (2) 2. Questionnaire de 40 items (20 par thésard) 25 réponses sur 38 (66%) 3. Envoi des résultats par courrier 4. Réunion du 21 octobre 2005 19 experts présents (50%) Débat autour des points forts issus du questionnaire

19. Quelle distance maximale séparant le patient du médecin vous semble tolérable ? 10 Km 20 min 15 Km 30 min 20 Km 40 min 5 Km 10 min

20. Échelle d’implantation d’une maison médicale

21. Rôle des collectivités locales Choix des intervenants Financement Aucun 2% Aucun 28% Autre 8% Décisionnaire 14% Implantation Subventions 18% Aucun 10% Partenaire 39% Propriétaire 33% Consultatif 58% Consultatif 57% Décisionnaire 33% Conception Fonctionnement Décisionnaire 7% Aucun 23% Décisionnaire 29% Consultatif 36% Aucun 57% Consultatif 48%

22. Qui travaille dans la maison médicale ? Pédicure podologue Médecin généraliste Sage-femme Secrétaire Indispensable Psychologue Infirmier libéral Important Personnel d’entretien Orthophoniste Possible Masseur Kiné Ergothérapeute Non souhaitable Pharmacien Diététicien Chirurgien dentiste Antenne du CMP Service d’aide à domicile Orthoptiste Aide soignant Spé cabinet secondaire Assistant social Spé cabinet principal

23. Les Missions Propositions (1) Le soin est le cœur du métier de médecin généraliste rural. L’intervention sociale et en santé publique est secondaire mais incontournable.

24. Les Missions Propositions (2) La place du médecin généraliste rural face à l’urgence doit être précisée. L’urgence est la principale différence entre l’exercice rural et urbain.

25. La Politique d’Incitation Propositions (3) Les axes de la politique d’incitation actuelle doivent être poursuivis et élargis. Les propositions du rapport BERLAND doivent être prises en compte. La revalorisation de la médecine générale est nécessaire, tant en terme d’image que financièrement.

26. Le Territoire Propositions (4) La maison de santé doit s’implanter sur un territoire d’intervention bien déterminé. Elle doit être accessible dans un délai maximum de 20 minutes.

27. Le Territoire Propositions (5) La Communauté de Communes est la structure administrative la plus adéquate pour développer ce type de projet. Les collectivités locales et les patients doivent être associés à toutes les étapes de la conception d’une maison de santé.

28. Le Regroupement Propositions (6) Le regroupement des professionnels de santé apparaît comme la seule perspective pour la recomposition de l’offre de soins ambulatoires en milieu rural. A partir de ces moyens regroupés, la couverture du territoire est plus large. Un soutien doit être apporté aux promoteurs pour les démarches lourdes nécessaires à la construction du projet.

29. L’Implantation Propositions (7) • La proximité de la population et des voies de communication est prioritaire dans le choix du lieu d’implantation. • La maison de santé doit préférentiellement s’implanter sur un site unique et repérable. • Toutefois les particularités locales peuvent conduire à la création de cabinets secondaires voire d’une maison de santé virtuelle.

30. La Composition Propositions (8) • 3 acteurs incontournables : • Médecin généraliste • Infirmier • Masseur-kinésithérapeute. • Il est préférable de regrouper plusieurs professionnels pour chacune de ces trois disciplines. • Le secrétariat est indispensable.

31. La Composition Propositions (9) S’il n’existe qu’une officine sur le territoire, il est recommandé de la rapprocher de la maison de santé, dans les règles imposées par le CSP (pas de communication entre les locaux). Tous les autres professionnels de santé peuvent participer. La présence d’un dentisteest fortement recommandée.

32. La Composition Propositions (10) Le rapprochement des services sociaux de la maison de santé doit être systématiquement étudié afin de renforcer les collaborations et la délégation de certaines tâches. La participation des spécialistes ne doit pas être systématique. Les conditions locales peuvent toutefois inciter à l’installation de spécialistes en cabinet secondaire voire en cabinet principal.

33. Les Locaux Propositions (11) • Les locaux nécessaires à la collaboration (salle de réunion notamment) sont indispensables. • La délégation des tâches administratives justifie une adaptation des locaux. • Une salle de petites interventions est nécessaire. • Il faut consacrer un local à la gestion des déchets.

34. Les Locaux Propositions (12) Un appartement pour le logement des remplaçants et des étudiants stagiaires est une solution judicieuse pour renforcer l’attractivité de la maison de santé. Les gardes doivent pouvoir être prises sur place.

35. La Maison de Santé Propositions (13) • La maison de santé en milieu rural doit être : • Conçue pour le Patient • Territorialisée  • Opportune • Pluridisciplinaire • Adaptée et adaptable • Centrée sur un projet fonctionnel • Formatrice • Impliquée dans la recherche • Évaluable

36. Précisions sémantiques Maison de santé en milieu rural Le bâtiment : Maison Centre Clinique Polyclinique Policlinique « Ruraliclinique » L’activité : Médicale De soins primaires Pluridisciplinaire De santé La portée du projet : Communautaire Territoriale Rurale

37. Guide d’aide à la rédaction d’un Cahier des Charges d’une Maison de Santé en milieu ruralà l’usage des promoteurs • Contexte et présentation de la situation locale  • Starter et promoteur  • Implantation • Composition • Motivations individuelles des acteurs  • Le Projet : Objectifs communs – Moyens nécessaires  • Les locaux  • Le problème des déchets de soins  • Budget et finances • Calendrier prévisionnel • Évaluation 

38. La nouvelle dimension pyramidale Médecin • Missions de santé communautaire • Service Collectif Sanitaire Consultation Convention Patient • Démocratie • Besoins de santé spécifiques • Accessibilité • Politique de santé locale Cotisant - Assurance • Politique sanitaire • Aménagement du territoire Assurance Maladie Territoire

39. L’EXERCICE DE LA MEDECINE GENERALE EN MILIEU RURAL EN LORRAINE État des lieux, enquête sur les modalités actuelles et les perspectives futures Proposition pour le développement des maisons de santé en milieu rural Jean-Charles VAUTHIER Président : Pr. Jean-Dominique de KORWIN Juges : Pr. Michel BOULANGÉ Pr. Marc BRAUN Dr. Laurent SIDO Dr. Jean-Louis DEUTSCHER