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Rodney Frare e Silva Professor Adjunto Pneumologia UFPR

INFECÇÕES PULMONARES NOS IMUNODEPRIMIDOS NÃO SIDA CURSO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA RIO DE JANEIRO – ABRIL 2008. Rodney Frare e Silva Professor Adjunto Pneumologia UFPR. Fatores Clínicos. Grau de neutropenia Condição do cateter Quimiot / Antibiot DECH Lesões de mucosa Corticoterapia

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  1. INFECÇÕES PULMONARES NOS IMUNODEPRIMIDOS NÃO SIDACURSO NACIONAL DE PNEUMOLOGIARIO DE JANEIRO – ABRIL 2008 Rodney Frare e Silva Professor Adjunto Pneumologia UFPR

  2. Fatores Clínicos • Grau de neutropenia • Condição do cateter • Quimiot / Antibiot • DECH • Lesões de mucosa • Corticoterapia • VEF1 < 80% Pré-TMO

  3. COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation N = 2.802 pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144:407-14 Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos) 8 variáveis significativas (p<0,05) • Idade • Tipo de doador • Risco de Doença de base • Regime de condicionamento • % VEF1 • % DL CO • Creatinina sérica • Alanina Aminotransferase sérica

  4. COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tempo nas Causas Infecciosas Precoce Tardio • Bacteria (nosocomial) CMV (e outras HV) • Aspergillus PPC • Viroses Respiratórias Bacteria (comunidade) Aspergillus Viroses Respiratórias Nocardia

  5. COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tipo de Infiltrado DIFUSO NODULAR(FOCAL) • Viral Bactéria Família Herpes Aspergillus Respiratórios Nocardia • PPC Mycobacteria • Aspergillus • S. Pneumonia Idiopática • Edema Pulmonar

  6. COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Aspergillus TEP Hemorragia alveolar Rinite/sinusite Virose Respiratória Aspergillus DECH CMV Mucosite Grave Bacteria anaeróbia Atrito Pleural Aspergillus - TEP

  7. Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos

  8. Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica

  9. 5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.Raio X de Tórax Normal.

  10. DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL

  11. CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico

  12. Neutropenia Febril HEMOCULTURA • Realização obrigatória A1 • Positividade máxima 30%

  13. Neutropenia Febril LBA • Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais • Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al Scand J Inf Dis 1995

  14. Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal • Todos os pacientes devem fazer • 50% de melhora no rendimento • Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al J Clin Oncol 1999

  15. Neutropenia Febril • Infecção bacteriana - Hemocultura • Tratamento empírico - Cefepime

  16. Neutropenia Febril • Considerar VANCOMICINA • Condições do cateter • Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?) • Considerar ANFOTERICINA B • Tempo de neutropenia • Corticosteróide

  17. 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax

  18. Pulmonary infections after bone marrow transplantation: High resolution CT findings in 111 patients Escuissato et al Br J Radiol 2004 • Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos 13% Bacteria • Características específicas da TC AR para Estafilococo • Uso precoce da Vancomicina

  19. 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA Staphylococcus aureus

  20. 29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases bilateralmente. Hb 10g/dl 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000. Sat O2:88% em ar ambiente.

  21. Exame de imagem • Infiltrado intersticial - Rx • Lesão intersticial • Vidro fosco - TAC

  22. INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

  23. INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO • Antigenemia • LBA • PCR (tempo real)

  24. Pneumonias Virais • A partir de 3 céls/50.000 leucócitos • Positiva 10 dias antes das culturas • Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco Antigenemia

  25. Pneumonias Virais • Citologia • Imunofluorescência • Cultura viral de rotina • Cultura em shell vial • PCR Lavado Broncoalveolar

  26. Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção

  27. PCR real time em CMV Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006 64 pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) • PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias • Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença • Antigenemia positivou precocemente em 4/10 • PCR positivou precocemente em 8/10

  28. Pneumonias por CMV • 545 pacientes • Maior incidência (média): dia +60 • Maior risco: DECH ICT idade pcte soropositivo doador soropositivo Meyers JID 1986 Hiemez Hem Onc Clin NA 1993

  29. Pneumonias por CMV Imagem

  30. Pneumonia por CMV • Hipoxemia 100% • Dispnéia 68% • Febre 63% • Crepitantes 58% • Tosse 37% • Início do quadro(média): dia + 110 • Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55 Clínica – 36 casos STMO-HC/UFPR

  31. Pneumonias por CMV • Ganciclovir (DHPG) • Gamaglobulina Hiperimune Tratamento

  32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

  33. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

  34. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO • A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade • Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia • Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia • Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva

  35. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO • Revisão de dados de 1000 pacientes submetidos à TMO • Identificados 32 casos de infecção por VSR, sendo 14 de pneumonia (43,75%) • Ribavirina aerossol administrado através de aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias STMO HC Curitiba PR

  36. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO • Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva • No lavado broncoalveolar ou • Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

  37. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório TAC

  38. Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO • 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol • 4 (66,6%) faleceram • 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol • 2 (25%) faleceram Resultados

  39. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

  40. Pneumocistose • Infiltrado intersticial ou alveolar • Infiltrados assimétricos • Cistos • Pneumotórax • Derrame pleural Raio X

  41. Pneumocistose Raio X

  42. Pneumocistose TAC

  43. Pneumocistose • Diferença (A-a)O2 M = 41mmHg (Kovacs) • LDH em 90% (< especificidade) • Escarro induzido: • S= 55-95% • Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx • LBA 79-98% • LBA + Biópsia 94-100% Diagnóstico

  44. Pneumocistose Carini, A Formas de schizogonia do T. lewisi Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910 Stringer, JR A new name (Pneumocystis jirovecii) for Pneumocystis from humans Em Inf Dis 2002 P. Carinii x P. jirovecii

  45. 48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .

  46. Pneumonia Focal

  47. RACIOCÍNIO CLÍNICO • EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? • O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? • PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA

  48. Pneumonias Fúngicas • Lesões de mucosa • Corticosteróides • Neutropenia • Cateteres • Antibióticos de amplo espectro Fatores Predisponentes

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