Femme de 50 ans hospitalisée en réanimation pour un coma d’étiologie indéterminée.

1. Femme de 50 ans hospitalisée en réanimation pour un coma d’étiologie indéterminée. Dr Laurent Martin-Lefèvre Guillaume Bouvier

2. Antécédents : • Syndrome dépressif aggravé depuis le décès de sa mère il y a 1 an. • Nombreuses hospitalisations aux urgences pour ivresse aigüe et pour chute dans un contexte d'alcoolisation aigüe. • Ethylisme chronique. • TTT habituel : Espéral, Séropram, Noctran, Séresta, Loxapac.

3. Histoire de la maladie : • Patiente adressée aux urgences pour intoxication poly-médicamenteuse volontaire (Espéral et Seresta). • Troubles de conscience fluctuants sans signe de localisation. • Intubation puis extubation à H5 devant l’amélioration de la conscience. • Ré-intubation 9 heures plus tard car score de Glasgow à 3/15 puis adressée en réanimation.

4. Examen clinique : • Apyrexie. • Clonies des épaules décrites avant la sédation mise en place aux urgences. • Ecchymoses multiples d’âges différents. • Au réveil : tétraplégie flasque, déviation du regard vers la gauche, absence de signe de Babinski, ROT absents, pupilles intermédiaires réactives, pas de réponse aux ordres simples. • Reste de l’examen clinique sans particularité.

5. Biologie : • Leucocytes 7,85 G/L, Hb 11,6 g/dL, VGM 102fl. • TP 40%, F.V 102%. • Na 147 mmol/L, K 5.7 mmol/L, Ca 2.12 mmol/L. • Ethanolémie négative. • Lactates normaux. • Reste du bilan biologique sans particularité.

6. Ponctions lombaires : • A l’arrivée : • Protéinorachie 4,7 g/L, glycorachie 6 mmol/L. • Cellulorachie : 8 éléments/mm3 (pas de formule réalisée), liquide xanthochromique (1700 hématies/mm3), culture stérile. • A J2 : • Protéinorachie 2,52 g/L, glycorachie 7,62 mmol/L. • 15 éléments/mm3 (formule panachée à prédominance lymphocytaire), liquide xanthochromique (1200 hématies/mm3), culture stérile, PCR Herpès négative, anapath normale.

7. Autres : • EEG : tracé pathologique car ample et ralenti, surchargé d'éléments lents de la bande delta et thêta avec parfois quelques stigmates d'activité paroxystique résiduelle, sans signe de localisation. • TDM cérébrale : examen dans les limites de la norme, retrouvant un décollement crânio-cortical circonférentiel.

8. Hypothèses ?

9. Hypothèses : • Encéphalopathie post-anoxique. • Encéphalopathie carentielle (Gayet-Wernicke). • Coma toxique (Séresta, Espéral). • Encéphalopathie métabolique : mais pas de trouble ionique majeur, contexte peu évocateur. • Encéphalite et ménigo-encéphalite infectieuse : mais ponctions lombaires normales. • Aspect xanthochromique des PL ?

10. IRM cérébrale : Séquence T2 : hypersignal pallidum. Restriction de la diffusion.

11. Séquence T2 : discrets hypersignaux au niveau du tronc cérébral. Hypersignaux punctiformes en Flair de la substance blanche

12. Pas d’anomalie à l’angio-IRM 2 hématomes sous-duraux bifrontaux.

13. Evolution : • Stabilité clinique initiale. • Après quelques jours : • Amélioration de l’état de conscience. • Disparition des troubles oculomoteurs. • Récupération très progressive de la force musculaire aux membres supérieurs. • Evolution encore en cours….

14. Diagnostic : • Probable encéphalopathie à l’Espéral (Disulfiram). • Pas ou peu d’argument pour une autre étiologie. • Variabilité clinique des cas rapportés dans la littérature : coma, polyneuropathie. • Evolution en accord avec ces cas : évolution progressivement favorable avec récupération en plusieurs mois (entre 6 mois et 1 an). • Aspect IRM des lésions compatible (mais aussi compatible avec une encéphalopathie post-anoxique).