¿Qué obstáculos para construir nuevos modelos de eficiencia hospitalaria?

1. ¿Qué obstáculos para construir nuevos modelos de eficiencia hospitalaria? Jean Pierre Claveranne Profesor en la Universidad de Lyon

2.  “Hamlet – Ve Vd.. Esta nube allá que casi tiene la forma de un camello? Polonius – Por la misa! Se parece a un camello, de verdad.Hamlet – Le compararía a una comadreja;Polonius – Si esta hecho como una comadreja ;Hamlet – O como una ballena ?Polonius – Exactamente como una ballena...”

3. Citaciones § 1. La meditación del objeto par el sujeto siempre coge la forma del proyecto GB § 2. Porque en las organizaciones, todo es fin y al mismo tiempo medio EK § 3. Porque el método molesta al ingenium y el ingenium ha sido dado a los humanos para ententer, es decir para hacer EK § 4. Para hacer legítimos los conocimientos enseñables que construimos, seamos listos para la critica epistémica interna de nuestras investigaciones.

4. Cuando uno se hace daño dando se un golpe en los dedos con un martillo, no es necesariamente la culpa del martillo. Pierre Dac

5. De donde hablo • Un laboratorio de investigación del CNRS multi-disciplinar, centrado en el hospital y el análisis de los sistemas de salud. • Recursos privados por 70% • 50 % de los Ph.D franceses en le campo del hospital

6. Los estudios relacionados al tema • Una practica microeconómica (pedido del hospital: como me reestructuro?) • Estudios para las autoridades de salud (como les reestructuro?) • Estudios para grupos (que herramientas para reestructurar?) • Estudios para el ministerio (como se reestructuran?)

7. La eficiencia hospitalaria:una problemática paradójica? • El hospital esta en crisis: el constato es viejo y inoperante! • La “injonccion” de eficiencia parece paradójica. • Como mejorar la calidad cuando los recursos se hacen escasos? • Como establecer un consenso sobre un concepto multidimensional y contingente? • Como reunir los actores alrededor de un proyecto evanescente?

8. La reforma del hospital: “Treinta años en obras” • Objetivos mayores: • Mejorar la calidad y la seguridad de los cuidados • Mejorar la eficiencia • Aumentar la autonomía de los establecimientos • Desarrollar la responsabilidad de los actores hospitalarios • Reducir los gastos de salud • Objetivar la afectación de los recursos en el contesto de escasez.

9. Las auscultaciones • 1987-1993 : • Trazzini (87), Couty (90) Peigné (91) • 1994 : • Esper, Darnis, • 2002-2003 : • FHF (2002) • Couanau, (2003), • Debrosse (2003) • Ducassou (2003)

10. Lo que denuncian los informes • El malestar des los profesionales • Las dificultades de reclutamiento y el numero de puestos de trabajo vacantes • La huida de los cirujanos • Las dificultades financieras • Pequeños hospitales debajo de los limites críticos • La bipolarización de la actividad hospitalaria y la competencia frontal

13. Un hospital esquizofrénico ? • Acuerdo en el diagnostico : hace falta cambiar • Pero no se cambia! • De que estamos hablando: • Del sistema de salud? • Del sistema hospitalario? • O del hospital?

14. De verdad, les digo: “ganareis lo que habréis producido” “gastareis lo que habréis ganado” “… y lo haréis cada vez mas rápido”. Palanca para algunos, porra para otros El nuevo modelo : un cambio de paradigma

15. Un nuevo modelo nacido de la gestión pública • Afirmación de la voluntad de comprender la productividad del servicio público. • Valorización de la responsabilidad de la gestión. • Desarrollo de medidas y de normas de eficiencia más explícitas. • Asignación de los recursos en función de la eficiencia. • Construcción de entidades de producción más pequeñas y bien circunscritas • Apertura más grande a la competición como modo de incitación.

16. Une definición de la eficiencia:diferencia definición/medio • La eficiencia: • La capacidad para una organización de asegurar si sa perennidad en cumplir su objeto social (los objetivos, las misiones). • Una organización es llamada eficiente a medida de que dispone de forma duradera las ventajas competitivas que aseguran su perennidad y su desarrollo. • Los medios de la eficiencia: • La puesta en marcha de ventajas competitivas • La puesta bajo tensión continúa y la conjugación Misiones/Recursos/Actividad/Resultado.

17. Los modelos de la eficiencia: los clásicos • La organización orientada a los objetivos • La organización orientada a las relaciones humanas, grupo de interés • La organización orientada al entorno • La organización orientada a procesos internos

18. Un sistema de trabajo Pearson Alineamiento estratégico Adaptación Logro de los objetivos Externo Alineamiento asignacional Alineamiento legitimativo Alineamiento contextual Alineamiento técnico Conservación de los valores y el clima organizacional Producción Interno Alineamiento operacional Medios Fines Modelo de la eficiencia organizacional (Sicotte et al., 1998)

19. Una representación de gestión: la MEAH Sistema orientado hacia la realización de misiones definidas Recursos (inputs) Entorno Beneficio Output Procesos

20. Las herramientas al servicio del diagnóstico y de la estrategia • El diagnóstico: las partes de mercado • El orden de importancia • Un control de gestión centrado sobre el hospital fantasma • La animación cotidiana • Una filosofía del movimiento

21. El PMSI al servicio del diagnóstico y de la estrategia: Análisis concurrente

22. 5 polos de actividad extremadamente concentrados

23. 4 polos de actividad concentrados

24. 4 polos de actividad fronterizos

25. 10 polos de actividad concurrentes

26. 47 % 28 % 25 % 21 % 32 % 47 % 50 % 29 % 21 %

27. 26 % 39 % 35 % 38 % 38 % 24 % 33 % 19 % 48 % Zoom sobre el componente quirúrgicode 3 Polos de Actividad

28. Zoom sobre una línea de producciónTratamiento quirúrgico de las Hernias (Polo AA : Digestivo)

29. Zoom sobre una línea de producciónTratamiento de los Tumores malignos del seno (Polo Ginecológico: AJ)

30. Zoom sobre una línea de producción Cirugías superiores Orto (cadera y rodilla fémur)(Polo ortopédico, Reumatología: AB)

31. Producción El orden de importancia de la producción: reajuste sobre la eficiencia individual Entropía inputs • Plazos • Calidad • Utilidad social • beneficio Actividad datos Autoconsumo Entropía

33. Bloque de ocupación

34. Producción Entropie Producción Entropie Entropie De la eficiencia local a la eficiencia colectivareajuste sobre las relaciones internas Entropía ENFERMO Actividad Actividad Entropía Entropía Entropía Producción Ressources Producción Actividad Actividad Producción Actividad Producción Entropía Entropía Entropía

36. Contabilizar el coste del hospital fantasma, un agujero negro entre los recursos y los enfermos Sistema orientado hacia la realización de misiones definidas Recursos Entorno Beneficio Producción Procesos

37. El hospital fantasma, no calidad y contra la eficiencia • Horarios de bloque, • Bloques sobre-dimensionados, • Tiempo de comida en horas de trabajo, • Superficies muy grandes, • Procedimientos de decisión, • Exámenes inútiles y/o redundantes, • Secretarias pletóricas, • Horarios de apertura del escenario técnico • Las infecciones N, • Los múltiples eventos indeseables … • Los diferentes errores …

38. Una condición de cambio: Adaptación de la estructura, de los efectivos y de los locales al volumen de actividad • Alfred Chandler, «no es el tamaño de un establecimiento de producción industrial en términos de obreros empleados o el valor o la cantidad del equipamiento productivo reunido que permiten las economías que acaban bajando los costes y en el aumento de la producción por trabajador y por máquina, sino la rapidez de los flujos de producción y el crecimiento del volumen producido.» • CHANDLER A.D., xxx, pp.273-274

39. Si sabemos hacerlo en un papel¿por qué ésto no marcha siempre en la vida real?

40. ¿Una respuesta entre otras?

41. ¿Podremos denuncias un cierto número de creencias? • El síndrome de Chanteclerc : ¿el ministerio? Los universitarios, • Creer que la informatización de una burocracia hace otra cosa que una burocracia informatizada, • Creer que recortar una burocracia es otra cosa que una burocracia recortada, • Creer que les rendimientos decrecientes existen y que un gran hospital es un buen hospital, • El corolario: un hospital que lo agrandamos, cuando puede que estalle en varios hospitales, • Creer que el mañana se inscribirá sobre el ayer (hoja de cálculos en vez de argumentos)

42. ¿Y si el mal era más profundo?Entre Descartes y Kant

43. El paradigma de la complicación PREVISIBILIDAD LINEARIDAD REVERSIBILIDAD SEPARABILIDAD DECOMPOSABILIDAD DIVIDIR & INTERCAMBIAR

44. El paradigma de la complejidad II IMPREVISIBILIDAD IRREVERSIBILIDAD TELEOLOGÍA INSEPARABILIDAD RECURSIVIDAD RELACIONAR - COMPRENDER

45. « LA ORGANIZACIÓN, LA COSA ORGANIZADA, EL PRODUCTO DE ESTA ORGANIZACIÓN, Y EL ORGANIZADOR SON INSEPARABLES. » P.Valery, 1920, Cahiers Pl.T 1 p.562

46. concebir los comportamientos de la organización POR LA PARÁBOLA DEL GIRATORIO Aplicar un reglamento ‘luz verde/roja’ Ejercitar su Inteligencia Modelizar y razonar

47. Cambiar las finalidades….para cambiar la organización

48. Lo nuevo aporta • Interiorizar que el hecho del cambio no se decreta, sino que se vió y que se hace entre todos a diario. • Dejar de esperar el gran día • Para de pensar en todos los hospitales • Hacerse cargo del problema de la eficiencia: se fija un plano de acción y de evaluación jerarquizando las prioridades • Comprendiendo que se gestiona totalmente ilesa la eficiencia • Compartir la visión de corazón sobre nuestra tarea conjunta.

49. Nuestra visiónTransformar la fuerza de resistencia al cambio en fuerza de movimiento • Reunámonos, conjuguemos, • El proyecto, la planificación flexible, la nueva gobernanza (entorno y objetivos) • la CAE, el PMSI… la acreditación, las 35 horas (procesos) • La evaluación de las prácticas profesionales y acreditación, la ley del 2.002 (objetivos y beneficios) • Las 35 horas, la nueva gobernanza (relaciones humanas) • Capitalicemos y promovamos las experiencias de movimiento pero proyectémonos en el futuro (prospectiva) • Poner este movimiento al servicio del orgullo de los actores

50. Una parábola para concluir • Los directores de hospitales se aproximan a Halcolm el Sabio y le preguntan: «Maestro, enséñanos los buenos métodos que hay que utilizar para convertir nuestro hospital eficiente» • Halcom el Sabio les responde: “Las apuestas en tecnología que conducen a la eficiencia son apuestas de estrategia, no de moral. La pureza metodológica no es una virtud. La mejor estrategia es la que escogen los métodos de investigación que responden mejor a las preguntas que se hacen”. “El desafío consiste en determinar aquel método que es el más pertinente frente a una coyuntura social particular. Porque la ciencia de las decisiones frente a los múltiples métodos de evaluación no es más avanza que la de la tecnología de nuestras elecciones en la vida cotidiana, por ejemplo, la elección de un cónyuge, de una profesión o de un dentífrico. Benditos sean los pobres que no tengan una elección, porque no tendrán la dificultad de hacerse una idea”.