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CONTROVERSIAS EN EL CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA

CONTROVERSIAS EN EL CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA. BUSUEDA DEL TRATAMIENTO “CORRECTO ”. La mastectomía podía ser curativa; un procedimiento menor conservaría la mama pero a costa de una menor seguridad de curación,pero ¿ Cuanto menos?.

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CONTROVERSIAS EN EL CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA

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  1. CONTROVERSIAS EN EL CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA

  2. BUSUEDA DEL TRATAMIENTO “CORRECTO” La mastectomía podía ser curativa; un procedimiento menor conservaría la mama pero a costa de una menor seguridad de curación,pero ¿ Cuanto menos?. No se sabía .Quizás unos pocos puntos porcentuales No merecía la pena perder la mama por solo unos pocos porcentajes o quizás si .La medicina le fallaba, los débiles argumentos científicos no le ayudaban y además le habían delegado la responsabilidad de la decisión Silverstein 1991

  3. Conceptualmente es la transformación maligna de células epiteliales del ductus sin evidencia de invasion de la estroma circundante

  4. INDICE Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Tamaño.Márgenes de la exéresis Tratamiento

  5. Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Tamaño.Márgenes de la exéresis Tratamiento

  6. CLASIFICACIÓN Sólido Cribiforme Papilar Micropapilar NO COMEDOCARCINOMA Comedocarcinoma

  7. Cualquier tipo histológico puede presentar áreas de comedo Lesiones no comedo pueden ser de alto grado y expresar marcadores biológicos como los comedo. Frecuentemente mezcla de varios tipos. Imprecisión del porcentaje de comedo para darlo como tal

  8. MORILLA .SILVERBEG FISHER LAGIOS LENNIGTON PAGE Y ANDERSON PATCHEFSKY SILVERSTEIN TAVASSOLI 70 % 33 % CUALQUIERA EXTENSA CUALQUIERA ABUNDANTE 50 % CUALQUIERA

  9. OPCIONES DEL COMEDO CIS Para que se consideren comedo-CIS deben ser lesiones sólidas de alto grado Lesiones con grado Nuclear 2 e incluso 1 con necrosis pueden considerarse comedo-CIS Lesiones micropapilares o cribiforme se pueden considerar comedo CIS

  10. COMEDO CDIS MAYOR TAMAÑO AL DIAGNÓSTICO MAYOR RIESGO DE MULTICENTRICIDAD MAYOR RIESGO DE MICROINVASION MAYOR RIESGO DE AFECTACION LINFATICA ALTO GRADO NUCLEAR ANEUPLOIDIA FASE DE PROLIFERACIÓN ALTA AMPLIFICACIÓN DEL c.erb.B2 AUMENTO DEL F.C. b DISMINUCIÓN DEL GEN MM 23 BAJA ACTIVIDAD DEL RECEPTOR DE ESTROGENOS

  11. CDIS NO ALTO ALTO GRADO GRADO Grupo 3 CON COMEDONECROSIS SIN COMEDONECROSIS Grupo 1 Grupo 2 Silvertsein 1999

  12. N 230 Tto: CC mas radioterapia Univ.de Yale N.S. Edad,antecedentes familiares ,subtipo histológico márgenes ,grado tumoral. Seguimiento 8.3 años R.L. Necrosis No necrosis N:88 N:142 22% 7% Rodrigues N,CarterD.Int.J.Radiat.Oncol.Bio.Phys 2002

  13. supervivencia libre de enfermedad segun tipo histologico 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 GNA SN 100 100 100 99 99 99 98 98 100 100 CNA CN 100 100 95 90 85 85 85 AG 100 90 78 78 70 65 65 GNA SN CNA CN AG Silverstein 1999

  14. Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Tamaño .Márgenes de la exéresis Tratamiento

  15. IMPORTANCIA DE LA MAMOGRAFÍA EN EL DIAGNOSTICO DEL CARCINOMA INTRADUCTAL 100 50 0 85 % MAMOGRAFIA 10 % NODULO F.Q. 5% INDURACION

  16. 75 % microcalcificaciones 25 % Nódulo no palpable desestructuración arquitectural SILVERSTEIN 2000

  17. MICROCALCIFICACIONES 84 % 75 % 72 % 61 % GN 1 GN 2 GN 3 SILVERSTEIN 2000

  18. EN LESIONES DE BAJO GRADO LAS MICROCALCIFICACIONES SON DIFICILES DE ENCONTRAR DE INICIO Y MAS DIFICILES DE SEGUIR EN LAS PACIENTES CON CIRUGÍA CONSERVADORA LA LESION DE CDIS PUEDEN SER MAS PEQUEÑA MAS GRANDE O IGUAL A LAS MICROCALCIFICACIONES LA EXTENSIÓN DE LAS CALCIFICACIONES SE CORRELACIONA MAS CON LESIONES DE ALTO GRADO O NO ALTO GRADO CON NECROSIS

  19. Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Tamaño.Márgenes de la exéresis Tratamiento

  20. ASPECTOS ESPECIALES DE LA BIOPSIA PAFF Estereotáxica de núcleo A cielo abierto con guía y/o colorante

  21. PAAF La PAAF solo da diagnóstico de malignidad no arquitectural Las mas de las veces no es palpable y precisa localización estereotáxica

  22. Biopsia estereotáxica de núcleo Ventajas: Alta eficacia Da diagnóstico arquitectural En lesiones pequeñas puede ser suficiente Inconvenientes:Si la muestra es pequeña no descarta invasión. Múltiples biopsias pueden alterar la lesión residual

  23. Biopsia a cielo abierto Dirigida con guia metálica o colorante Dos principios: Tejido suficiente con márgenes libres en un solo intento y en una sola pieza Resultados estéticos aceptables

  24. Coordinación Cirujano-Radiólogo-Patólogo. Localización con guia /guias Exéresis Mamografía intraoperatoria:confirmación por el radiólogo de la totalidad de la lesión radiológica. Procesamiento histopatológico demorado

  25. Biopsia con guia metálica Poco probable de extirpar la lesión completa

  26. Biopsia con guias metálicas Aunque no asegura la extirpación total es mas probable

  27. Guia metálica en microcalcificaciones

  28. Localización con dos guías metalicas

  29. Localizacion con 4 guias metálicas

  30. Manejo de la muestra Por parte del cirujano Una sola pieza Bordes marcados Comprobación mamográfica intraoperatoria y correlación con estudio prequirúrgico

  31. Información necesaria para el cirujano Extensión de la lesión Grado nuclear Existencia de necrosis Márgenes con medida del mas estrecho Descripción de los tipos arquitecturales y su proporción

  32. Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Márgenes y tamaño de la exéresis Tratamiento

  33. supervivencia libre de enfermedad C.c. segun tamaño del CDIS. 120 100 80 60 40 20 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 15 mm 100 100 92 92 90 90 90 90 16-40 mm 100 100 90 90 85 85 80 75 > 40 mm 100 100 100 85 60 60 30 30 15 mm 16-40 mm > 40 mm Silverstein 1996

  34. MARGENES Holland 1985 Estructura interpuesta normal NSABP.6.1986 Tumor no cortado Solin y cols .1993 2 mm Nottigham 1994 10 mm Faverly 1995 10 mm 70

  35. Superior Marcaje de bordes I n t e r n o Externo Inferior

  36. 100 100 Silverstein,Lagios,Craig .1996

  37. Recurrencia local según márgenes Recurrencia a 10 años > 10 mm 4 % 1-9 mm 28 % < 1 mm 52 % Silverstein1999

  38. Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Márgenes de la exéresis Tratamiento

  39. TRATAMIENTO 1 2 MASTECTOMIA CIRUGÍA CONSERVADORA SOLA CIRUGÍA CONSERVADORA MAS RADIOTERAPIA 3 HORMONOTERAPIA (?)

  40. INDICE DE VAN NUYS TUMOR MARGENES CLASIFIC. PATOL. 1 2 3 <15 mm 16-40 mm >40 > 10 mm 1-9 mm > 1mm No alto grado No alto grado Alto grado no necrosis No necrosis con o sin necrosis GN 1 y 2 GN 1 y 2 GN 3 Valores entre 3-9

  41. Indicaciones de mastectomía en el CDIS 1.Lesiones muy extensas 2. Deseo de la paciente 3. Carcinoma multifocal 4. Contraindicación de radioterapia 5. IPVN 8-9

  42. Resultados de la mastectomía en el CDIS Metaanálisis de 12 informes. 585 pacientes Recurr. Local. Mortalidad 3.2 % 1.7 % Bradley. Am .Surg.1990

  43. Resultados de mastectomia en el CDIS. Mortalidad 1575 Recurr.local. 20 (1.3 %) 17(1.1 %) 20 series Bland ; Copeland. 2000

  44. Tratamiento conservador de la mamaen el CDIS Exéresis Exéresis +Radioterapia Cuadrantectomía

  45. Recurrencia tras extirpación vs extirpación mas radioterapia. Recurrencias Nº. Años Total Invasivas TMR E E RT 955 5.8 1.8 a 177 ( 18 %) 87 (49%) 1489 6.3 4.8 a 157 ( 11%) 77 (49%) Estudio de 29 series

  46. Lancet Feb.2000 NSABP.17/ EORTC 10853 E E+RT E E+RT Nº total recurr ( 8 años) recurr.inv. (8 años) nº metastasis nº de muertes cancer contral. 403 411 500 502 % 26.8 12.1 16 9 13.4 3.98 4 6 9 12 12 4 7 7 4 19 20 8 21 Benefits of irradiation for DCIS :a Pyrric victory.

  47. Segun IPVN S.L.E. 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 3-4 100 100 100 100 100 100 100 5-6-7 100 90 85 80 80 80 80 8-9 100 85 60 55 50 35 20 3-4 5-6-7 8-9 1998 Silverstein,Lagios,Craig.1996

  48. SLE.Margen libre de mas de 1 cm. N:133. Exeresis y exeresis mas radioterapia 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E 100 100 98 98 98 98 98 98 98 97 E+RT 100 100 100 100 97 97 97 97 97 98 Ee E+RT M.J.Silverstein.N,E.J.1999

  49. S.L.E.Margen libre de 1mm a 9 mm N 224, Exéresis y Exeresis mas Radioterapia Recurrencia con margen libre de 1 mm o menos. N:133. Exeresis y exeresis mas radioterapia N.224 120 100 E+RT 80 E 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E 100 98 90 90 88 86 86 85 82 82 E+RT 100 100 98 98 98 98 96 90 89 89 E E+RT M.J.Silverstein.N,E.J.1999

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