James Wilton Coordonnateur de projet Sciences biomédicales de la prévention du VIH

1. Les personnes vivant avec le VIH sont-elles moins susceptibles de transmettre le VIH si elles suivent une thérapie? Étude de l'utilisation du traitement en tant que prévention James Wilton Coordonnateur de projet Sciences biomédicales de la prévention du VIH jwilton@catie.ca

2. Le VIH/sida au Canada Nombre de personnes vivant avec le VIH 57 000 en 2005 65 000 en 2008 2 200 à 4 200 personnes infectées en 2005 2 300 à 4 300 personnes infectées en 2008 HRSH (44 %) UDI (17 %) Femmes (26 %) Autochtones (12,5 %) 2 2 Source : Agence de la santé publique du Canada

3. 3 Améliorer la prévention du VIH • Faire mieux avec les stratégies qu’on a déjà • Développer les nouvelles technologies biomédicales pour prévenir le VIH • Adopter une approche plus complète en matière • de prévention du VIH

4. Se tourner vers les antirétroviraux comme moyen de prévention L’utilisation des antirétroviraux comme moyen de prévention pour… Les personnes séronégatives afin de réduire leurs risques d’infection Prophylaxie post-exposition (PPE) Prophylaxie pré-exposition (PPrE) PPrE par voie orale (comprimés) PPrE topique (microbicides à base de TAR) Les personnes séropositives afin de réduire leurs risques de transmettre le VIH Traitement comme outil de prévention 4

5. En quoi consiste une thérapie antirétrovirale? • L’utilisation quotidienne d’une combinaison de trois médicaments antirétroviraux par des personnes vivant avec le VIH • Plus de 25 médicaments antirétroviraux sont actuellement offerts • Objectifs de la thérapie • Limiter la réplication virale • Hausser les niveaux de cellules CD4 • Ralentir la progression de la maladie

6. Quand doit-on commencer une thérapie antirétrovirale? Un guide pratique du traitement antirétroviral pour les personnes vivant avec le VIH de CATIE

7. Qu’est-ce que la charge virale? • La quantité de virus contenue dans les fluides corporels d’une personne vivant avec le VIH • Copies du VIH par ml de fluide (copies/ml) • La charge virale sanguine est utilisée pour surveiller l’efficacité du traitement • Les autres fluides corporels ne sont pas mesurés de façon systématique • Les charges virales des différents fluides corporels sont en corrélation

8. Charge virale et transmission du VIH • La transmission du VIH survient après une exposition à un fluide corporel contenant du VIH • La quantité de virus contenue par le fluide influence-t-elle les risques de transmission du VIH?

9. Qu’est-ce que la recherche nous révèle? • La charge virale sanguine est associée aux risques de transmission du VIH par voie sexuelle Plus la charge virale sanguine est élevée Plus la charge virale des fluides vaginaux/rectaux et du sperme est élevée Plus il y a de risques de transmission du VIH par voie sexuelle

10. Thérapie antirétrovirale et transmission du VIH Nous savons que… La charge virale sanguine est associée aux risques de transmission du VIH Un traitement efficace réduit la charge virale sanguine à des niveaux indétectables Ce qui permet d’entrevoir l’utilisation du traitement pour empêcher la transmission du VIH Aussi connu sous le nom de « traitement comme outil de prévention » 10

11. L’utilisation du traitement comme outil de prévention • Au niveau individuel • L’utilisation du traitement comme stratégie de réduction des risques • Comportement individuel de prise de risques • Au niveau de la population • L’utilisation du traitement comme une intervention pour réduire les infections au VIH au sein d’une population • Perspective de la santé publique

12. Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet du traitement comme outil de prévention? • Études par observation • Essais randomisés contrôlés

13. Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet du traitement comme outil de prévention? • Études par observation • Couples hétérosexuels sérodiscordants • La transmission est-elle moins probable si le partenaire séropositif suit une thérapie? • Basées sur la population • Est-ce que le fait d’accroître le nombre de personnes sous traitement au sein d’une population réduit les risques de transmission du VIH? 13

14. Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet du traitement comme outil de prévention? • Études par observation • Couples hétérosexuels sérodiscordants • La transmission est-elle moins probable si le partenaire séropositif suit une thérapie? • Qu’est-ce que la recherche nous révèle? • Un bilan récent de sept études par observation • 71 transmissions chez les couples traités • 365 transmissions chez les couples non traités • Le traitement a réduit la transmission d’environ 66 à 86 % 14

15. Pourquoi des niveaux indétectables pas d’infection par voie sexuelle? Un niveau indétectable ne signifie pas qu’il n’y a pas de virus Cela signifie que le virus se situe sous le seuil de détection 15 15

16. Pourquoi des niveaux indétectables pas d’infection par voie sexuelle? Un niveau indétectable ne signifie pas qu’il n’y a pas de virus Un niveau indétectable dans le sang ne signifie pas toujours que le virus est indétectable dans les autres fluides Niveaux de médicaments antirétroviraux (sang vs. membranes muqueuses) Infections transmissibles sexuellement 16 16

17. Pourquoi des niveaux indétectables pas d’infection par voie sexuelle? Un niveau indétectable ne signifie pas qu’il n’y a pas de virus Un niveau indétectable dans le sang ne signifie pas toujours que le virus est indétectable dans les autres fluides La charge virale peut avoir augmenté depuis la dernière évaluation Observance thérapeutique inadéquate Résistance médicamenteuse Petites anomalies passagères inexpliquées 17 17

18. Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet du traitement comme outil de prévention? • Études par observation • Couples hétérosexuels sérodiscordants • Basées sur la population • Est-ce que le fait d’accroître le nombre de personnes sous traitement au sein d’une population réduit les risques de transmission du VIH? • Qu’est-ce que la recherche nous révèle? • La recherche est ambiguë • Nombre réduit de transmissions du VIH  en Colombie-Britannique, à San Francisco, à Taïwan • Aucun effet dans les autres endroits 18

19. Qu’est-ce que la stratégie « tester et traiter »? Améliorer l’accès au dépistage, aux soins, au soutien et au traitement du VIH Objectifs Accroître le nombre de personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut sérologique Veiller à ce que les personnes dont les résultats au test sont positifs soient orientées vers des soins Accroître le nombre de personnes vivant avec le VIH sous thérapie (si elles sont prêtes à débuter le traitement) Appuyer les personnes sous thérapie grâce à des suivis cliniques réguliers, la gestion des effets secondaires, du counseling pour l’observance thérapeutique, le diagnostic et le traitement des ITS et du counseling pour la réduction des risques 19 19

20. Défis associés à la stratégie « tester et traiter » • Faisabilité • Infections transmissibles sexuellement • Infection récente au VIH • Préoccupations éthiques

21. À quel moment une personne doit-elle commencer le traitement? • On ne sait pas clairement si un traitement précoce est bénéfique pour une personne vivant avec le VIH • Est-il éthique de recommander un traitement précoce à une personne simplement dans l’intérêt des autres?

22. HPTN 052 – le premier essai randomisé contrôlé Détails de l’étude 1 762 couples sérodiscordants y ont participé Compte de CD4 entre 350-550 Prêts à commencer le traitement plus tôt que ce qui est recommandé par les lignes directrices Partenaire séropositif randomisé pour soit Commencer immédiatement le traitement (compte de CD4 entre 350-550) Retarder le traitement jusqu’à ce que le compte de CD4 ait chuté sous la barre des 200 à 250 Ensemble complet de services de prévention Counseling pour l’observance thérapeutique Counseling pour la réduction des risques Accès à des condoms masculins et féminins gratuits Diagnostic et traitement des ITS

23. HPTN 052 – Les résultats Le traitement précoce réduit les risques de transmission du VIH de 96 %

24. Que savons-nous concernant le traitement comme outil de prévention? • La thérapie antirétrovirale réduit considérablement – mais n’élimine pas – les risques de transmission du VIH par voie sexuelle • Même si c’est rare, il est quand même possible qu’une personne ayant une charge virale indétectable transmette le VIH • Le début précoce du traitement par le partenaire séropositif au sein d’une relation hétérosexuelle sérodiscordante réduit les risques de transmission du VIH pour le partenaire séronégatif • La stratégie « tester et traiter » peut être un moyen efficace de réduire le nombre de transmissions du VIH au sein d’une population

25. Questions sans réponse… • Quels sont les risques de transmission du VIH lorsque la charge virale sanguine est indétectable? • Quelle est l’efficacité du traitement pour réduire les risques de transmission du VIH par le biais de rapports sexuels anaux? De consommation de drogues injectables? • La stratégie « tester et traiter » est-elle réalisable? • Est-ce que le fait de commencer un traitement précoce présente des avantages pour une personne vivant avec le VIH?

26. Recherche continue 26

27. Ressources de CATIE