TOXOPLASMOSIS

1. TOXOPLASMOSIS Germán Darío Ronchi Bioquímico - Especialista en Bacteriología Clínica Jefe de Trabajos Prácticos - Parasitología y Micología Universidad Nacional de San Luis

2. La Toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria de las aves y de diversas especies de mamíferos incluido el hombre, producida por el protozoo Toxoplasma gondii. DEFINICIÓN

3. CLASIFICACIÓN Subreino Protozoa (organismo de una sola célula eucariótica). Subphylum 2 Apicomplexa : Presenta un complejo apical característico al microscopio electrónico sin flagelos, ni cilios excepto en los gametos. Los ciclos evolutivos generalmente involucran, estados vegetativos (trofozoítos), estados de multiplicación asexuada (merogonia), estados de multiplicación sexuada (gametogonia), y estados con formación de esporas y esporozoítos (esporogonia); todos los estados involucran formas parásitas. Clase Esporozoea: Posee un complejo apical completo y estados infectantes esporozoíticos. Subclase 1 Coccidia : Presenta trofozoítos y estados sexuados pequeños e intracelulares. Orden Eucoccidia: merogonia presente, parásitos muy comunes de invertebrados y vertebrados. Familia Sarcocystidiae: Presenta los géneros: Sarcocystis y Toxoplasma. Género Toxoplasma Especie: Toxoplasma gondii.

4. Toxoplasma gondii micrópila

5. CICLO BIOLÓGICO Estados de multiplicación Sexuada o esporogónica: se produce en el intestino del gato y otros felinos salvajes. Asexuada o esquizogónica: se produce en los tejidos de una multitud de mamíferos incluido el hombre y en las aves. El gato y otros felinos salvajes, son huéspedes completos y definitivos . Los demás mamíferos, incluido el hombre, y las aves se consideran huéspedes incompletose intermediarios.

6. CICLO INTESTINAL El trofozoíto, divide su núcleo, cada porción nuclear se rodea con una parte de citoplasma, constituyendo el esquizonte inmaduro, madura y forma numerosos merozoítos. La célula huésped estalla y libera los merozoítos que vuelven a invadir nuevas células intestinales. Al cabo de tres, cinco y más días, algunos merozoítos evolucionan hacia formas sexuadas. Macrogametocitos y Microgametocitos. La fecundación del macrogametocito ocurre en la célula huésped y el cigoto resultante se rodea de una envoltura translúcida formando elooquiste. Se eliminan en estado inmaduro y, en condiciones adecuadas, continúan su desarrollo en el medio externo, formando una unidad llamado ooquiste esporulado que en su interior contiene, dos ooquistes con 4 esporozoítos cada uno. El gato elimina ooquistes de 3 a 5 días después de haberse infectado con los quistes del Toxoplasma gondii, o los elimina dentro de las 2 a 3 semanas, si la infección se produce por los ooquistes del parásito.

7. CICLO INTESTINAL Parasitología Médica. Antonio Atías

8. CICLO TISULAR La multiplicación intracelular aceleradade toxoplasmas (taquizoítos), concluye con la formación de pseudoquistes. Liberación de nuevos zoítos, los cuales actúan localmente invadiendo nuevas células del mismo tejido, o a distancia invadiendo células de otros tejidos. La diseminación por todo el organismo se produce por vía hemática o linfática. Si el ritmo de reproducción es más atenuado, el proceso terminará con la formación de quistes. Los parásitos de multiplicación lenta, quistozoítos o bradizoítos, segregan precipitados granulares que se adosan a la membrana vacuolar circundante.

9. CICLO TISULAR Parasitología Médica. Antonio Atías

10. CICLO DE VIDA

11. EPIDEMIOLOGÍA La toxoplasmosis es la zoonosis parasitaria más difundida en la naturaleza. Las encuestas serológicas, efectuadas en diferentes países, indican una infección del 40 a 50 % de los adultos sanos entre 30 y 40 años de edad. Estas cifras varían de un lugar a otro y se atribuyen a: Factores geográficos. Factores climáticos. Hábitos alimentarios. Tipo de trabajo. Higiene ambiental. Presencia de gatos infectados. La tasa de prevalencia aumenta en forma paulatina con la edad. La tasa de incidencia para la Toxoplasmosis congénita es de 1 cada 10.000 nacimientos en Europa y EEUU, en Argentina es de 2,5 a 3,5 cada 10.000 nacimientos.

12. MECANISMOS DE TRASMISION DE LA INFECCION • Un gato infectado elimina ooquistes durante 1 a 2 semanas y una sola deyección puede contener millones de ellos. Si estos elementos encuentran condiciones favorables en el ambiente externo como: • Agua. • Terreno húmedo. • Temperatura alrededor de 25 ºC. • Suficiente oxígeno. • pueden alcanzar su estado infectante en un lapso de 1 a 3 días. • Los ooquistes esporulados son extremadamente resistentes a los desinfectantes comunes y pueden permanecer viables por períodos muy prolongados en un ambiente que les sea favorable. Se ha demostrado una supervivencia de hasta 2 años en el agua, y más de 6 meses en la tierra húmeda. • Por lo tanto, el ooquiste constituye el eslabón más importante en la cadena epidemiológica del Toxoplasma.

13. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN Los huéspedes intermediarios, pueden adquirir la infección por medio de: Los ooquistes diseminados en los pastizales, establos, bodegas, y graneros. Los quistes contenidos en carnes y vísceras. Ocasionalmente por taquizoítos al ingerir animales enfermos. Transmisión congénita.

14. MECANISMOS DE TRASMISION DE LA INFECCION La infección puede ocurrir: A través de la sangre: Por una transfusión única o por transfusiones repetidas. Por vía placentaria. Contacto directo con animales intensamente infectados en la fase aguda. Leche no pasteurizada. La penetración del parásito se puede producir: A través de las mucosas. A través de la vía digestiva. A través de la vía respiratoria. Por la vía conjuntival. Por lesiones de la piel o mordeduras.

15. Inmunidad adapatativa celular Mecanismo de evasión parasitaria INMUNIDAD Inmunidad adapatativa humoral Inmunidad innata EosinófilosBasófilos IgG, IgM, IgA, IgE

16. CINETICA DE ANTICUERPOS EN TOXOPLASMOSIS

17. SINTOMATOLOGÍA TOXOPLASMOSIS EN INMUNOCOMPETENTES TOXOPLASMOSIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS Encefalitis toxoplásmica Toxoplasmosis diseminada Forma linfoadenopática o ganglionar Toxoplasmosis ocular

18. SINTOMATOLOGÍA TOXOPLASMOSIS EN LA EMBARAZADA TOXOPLASMOSIS CONGENITA • Coriorretinitis • Ceguera • Hidrocefalia • Calcificaciones intracraneales • Retraso mental o psicomotor • Epilepsia Infección aguda generalmente asintomática SEROLOGÍA

19. TOXOPLASMOSIS CONGENITA 1/3 de las madres con infección aguda darán a luz un hijo con toxoplasmosis, con desarrollo normal; el 4% puede morir, tener un daño neurológico permanente o compromiso visual en los primeros años de vida. Enfermedad que se manifiesta tarde en la vida: Se diagnostica por la presencia de una secuela o la reactivación de una infección no diagnosticada durante la infancia Enfermedad neonatal: RN gravemente afectado, compromiso del SNC y secuelas. FORMAS DE PRESENTACIÓN Enfermedad que se manifiesta en los primeros meses de vida: El diagnóstico del niño se efectúa meses después del nacimiento. Infección asintomática: El 90% de los niños infectados son clínicamente normales y muestran IgG Persistentes o crecientes como única expresión de su infección. Remington et. al. 2006

20. TOXOPLASMOSIS CONGENITA THE LANCET • Vol 363 • June 12, 2004

21. DIAGNOSTICO El diagnóstico definitivo de la infección aguda se determina por el aislamiento de toxoplasmas en sangre, líquidos corporales, líquidos de lavado o por la demostración de quistes en cortes histológicos de tejido, feto o neonato.

22. MÉTODOS DIRECTOS DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO MÉTODOS INDIRECTOS

23. METODOS DIRECTOS Inoculación en ratones Aislamiento del Microorganismo Cultivo de tejidos PCR Biología Molecular Hibridización Demostración del parásito o sus Ag. Histología Coloraciones

24. PCR • TOXOPLASMOSIS CONGENITALIQUIDO AMNIOTICO • TOXOPLASMOSIS OCULAR HUMOR VITREO • TOXOPLASMOSIS EN EL INMUNOCOMPROMETIDO LCR, BAL, LIQUIDO PLEURAL, SANGRE ENTERA • GEN B1

25. TAQUIZOÍTOS QUISTE

26. Quiste en cerebro Taquizoítos: ME de barrido

27. LOS QUE UTILIZAN COMO ANTÍGENOS TOXOPLASMAS ENTEROS MÉTODOS INDIRECTOS IgM falsos positivos !!!! Serología LOS QUE UTILIZAN COMO ANTÍGENOS PRODUCTOS DE LISIS DE LOS TOXOPLASMAS

28. Antígenos: Toxoplasmas enteros Aglutinación directa Sabín - Feldman (Dye test) Aglutinación diferencial (AC/HS) Ag Enteros Inmunocaptura (ISAGA) Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

29. REACCIÓN DE SABIN - FELDMAN IgG • ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD • METODO DE REFERENCIA Toxoplasmas teñidos con azul de metileno Lisis de Toxoplasmas en presencia de Ac y complemento y visualización con Azul de metileno

30. VARIANTES DE AGLUTINACIONES AGLUTINACIÓN DIRECTA AGLUTINACIÓN DIFERENCIAL (AC/HS) Antígeno fijado con formol (HS) Antígeno fijado con acetona (AC) Etapa aguda y crónica Etapa aguda IgG + IgM

31. INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA IgG IgM IgA Ausencia de Anticuerpos Presencia de anticuerpos

32. PRUEBAS DE INMUNOCAPTURA IgG, IgM, IgA, IgE • IMMUNOADSORBENT AGLUTINATION ASSAY (ISAGA) • ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Reacción de aglutinación específica previa absorción inmunológica de las Igs de clase deseadas NEGATIVO POSITIVO • Absorción con anti μ, anti γ, anti ε o anti α según sea ISAGA IgM, IgG, IgE o IgA respectivamente • Reacción de aglutinación

33. Antígenos: Productos de lisis Hemaglutinación Indirecta (HAI) Latex Poco uso Ag Lisados NO EMBARAZADAS, Se positiviza tardíamente Enzimoinmunoensayo (ELISA) Total P 30 Test de avidez

34. HEMAGLUTINACION INDIRECTA • 25µl de diluyente a cada pocillo • 25µl de sueros y controles al primer pocillo • Diluciones seriadas de las muestras y controles • 25 µl de GR no sensibilizados al primer y segundo pocillo • 25µl de GR sensibilizados al resto de los pocillos • Agitar la placa, dejar reposar 90 minutos e interpretar Ag soluble: 80% citoplasmático y 20% membrana

35. HEMAGLUTINACION INDIRECTA INTERPRETACION C+ C- M1 M2 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64

36. ENZIMOINMUNOENSAYO IgG IgM IgA

37. TEST DE AVIDEZ Las IgG de infecciones recientes (agudas) tienen baja avidez por el Ag y se desprenden de su unión cuando se tratan con una solución de urea IgG sin urea IgG con urea =Test de Avidez

38. SEROLOGÍA EN LA EMBARAZADA IgG POSITIVA NEGATIVA IgM TSP SF, ELISA-IgM, ELISA IgA, ELISA IgE y AC/HS Infección pasada The Journal of Infectious Diseases 2002;185(Suppl 1):S73–82

39. ALGORITMO PARA DIAGNOSTICO DE TOXOPLASMOSIS EN EL ADULTO Manual of Clinical Microbiology. Murray et al

40. ALGORITMO TOXOPLASMOSIS EN LA EMBARAZADA Consenso Argentino de Zoonosis

41. ALGORITMO TOXOPLASMOSIS CONGENITA Consenso Argentino de Zoonosis

42. ALGORITMO TOXOPLASMOSISCONGENITA - ISAGA Consenso Argentino de Zoonosis

43. TRATAMIENTO • Infección aguda asintomática: NO • Toxoplasmosis aguda en embarazada: Espiramicina • Infección fetal documentada (luego de semana 12 a 18): Pirimetamina + Sulfadiazina + Leucovorina (Acido folínico) • Toxoplasmosis congénita: Pirimetamina + Sulfadiazina +Leucovorina + Corticosteroides (Prednisona) • Encefalitis toxoplásmica en SIDA: idem congénita + macrólidos, ver respuesta

44. Prevención de la infección por Toxoplasma • - Cocinar la carne muy bien y hasta que ya no se vea rojiza. • - Lavar los cuchillos y las tablas de cortar que se usan para cortar carne, con agua caliente y con jabón. • - Lavar las verduras y quitarles toda la tierra antes de comerlas. • - Evitar tomar agua de los ríos y arroyos • - Lavarse bien las manos después de trabajar en el jardín y quitarse bien toda la tierra de las uñas. • - Usar guantes si trabaja con tierra o si va a limpiar o cambiar el arena de la caja del gato. • - Lavarse las manos con agua caliente y con jabón después de limpiar la caja del gato. • - Limpiar la caja del gato todos los días – toma aproximadamente 24 horas para que los ooquistes en el excremento de los gatos puedan infectar a las personas. • - No permitir que el gato caze animales salvajes y pájaros, mantenerlo dentro de la casa. • Dar al gato comida seca o enlatada, o cocinar carne fresca poco antes de darle de comer a su gato.

45. RESUMIENDO…… MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN !!! QUE LINDO GATITO…..PERO OJO CON EL GATO… ESTE SEÑOR PUEDE ESTAR PRESENTE……

46. BIBLIOGRAFIA • Recent Development for Diagnosis of Toxoplasmosis. Remington. JCM, 2004, 941-945 • Consenso Argentino de Toxoplasmosis Congénita. Medicina. 2008 • Consenso Argentino de zoonosis. 2008 • Toxolasmosis. J.G.Montoya. Lancet 2004; 363:1965-76 • Laboratory Diagnosis of Toxoplasa gondii Infection and Toxoplasmosis. Montoya JID, 2002 • Diagnostic Medical Parasitology. García 4° Edición. ASM PRESS. 2001 • Manual of Clinical Parasitology. Murray. 7° Edición ASM PRESS.1999 • Parasitología Médica. Antonio Atías. Meditarráneo. 1998 • Proeco. Cursos a distancia. Fundación Bioquímica Argentina • Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad de Medicina. UNAM. México • Toxoplasmosis Congénita. Rev Cubana Obstet Ginecol. 1997 • Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy. Lopes Fabiana. BJID 2007; 11(5): 496-506 • Laboratory Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection and Toxoplasmosis. Montoya JG. The Journal of Infectious Diseases 2002;185(Suppl 1):S73–82