LE VIH DANS LA SOCIETE MUSULMANE Abdessamad DIALMY Professeur de Sociologie Universit é de F è s Maroc

1. LE VIH DANS LA SOCIETE MUSULMANEAbdessamad DIALMYProfesseur de Sociologie Université de Fès Maroc SOCIETE FRANCAISE DE LUTTE CONTRE LE SIDA  XI èmes Assises, VI ème Congrès National Saint Malo 6-7 Octobre 2005

2. PLAN I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES   II- PERCEPTION ET VECU DES PVVS   III- LA CONNAISSANCE ORDINAIRE DU VIH-SIDA IV- LA CONSTRUCTION CULTURELLE DE LA PREVENTION  V- LA PRISE EN CHARGE DU VIH

3. I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES I-1 Prévalence et incidence • Diversité des sociétés musulmanes • Développement inégal, arabe/non arabe, blanc/noir/jaune • Différence dans les niveaux de la sécularisation et de la laïcité • Moyen-Orient/Afrique du Nord (MEN) • taux de prévalence VIH adulte (15-49) : 0,3% ( 0,1-0,7%) • Incidence en augmentation : en 2004, 92 000 cas de plus que 2003. • Algérie/Maroc/Tunisie (AMT) • taux de prévalence : 0,1% • Incidence en augmentation (Maroc : 99 nouveaux cas en 2003 contre 39 en 2001.

4. I-3 Modes de transmissionAlgérie-Maroc-Tunisie1997-2001 • Hétérosexuel 54 % • Usage de drogue injectable 17 (Libye 90%) • Homosexuel 8,3 • Transfusion sanguine 7 • Mère/Enfant 2,6 • Multirisque 2,3 • Indéterminé 9

5. I-4 Age, sexe et statut matrimonial 2002-2004

6. I-5 Résidence et Nationalité • Grande majorité : Urbaine • Grande majorité : Nationale • Premiers cas : étrangers, émigrants de retour • Algérie: 53% des cas d’infection au VIH à Tamanrasset, des personnes mobiles originaires de l’Afrique Sub-saharienne • Tunisie : • Plus de 50% en provenance de Libye • Recherche traitement ARV • Recherche cure de désintoxication (UDI)

7. I-6 Conclusions épidémiologiques • Faible prévalence • Epidémie cachée ? (prévalence à multiplier par 4 selon OMS) • Sous diagnostic : insuffisance d’infrastructures, refus de dépistage • Sous déclaration : par le secteur privé, séropositifs non déclarés • Sous-évaluation par calcul: • politique : peu de sida en terre d’islam = Etat légitime • économique : encourager tourisme (sexuel) et investissement (étranger)

8. II- PERCEPTION ET VECU DES MALADES • PVVS : distinction entre bons malades (victimes) et mauvais malades (déviants) • Stigmatisation de toutes PVVS, stigmatisation plus violente des femmes • Rapports sociaux négatifs • Rejet par la famille : perte de convivialité, méfiance • Dislocation du couple conjugal

9. PERCEPTION ET VECU DES MALADES(Suite) • Réactions négatives • Invisibilité individuelle : peur d’être démasqué, auto-exclusion/ (n’en parler à personne, partir), haine, désir de vengeance (rapports sexuels non protégés) • Invisibilité collective : pas d’association de PVVS (exception algérienne) • Réactions positives • recours au religieux pour accepter et supporter son état • Engagement dans des actions de prévention et de soutien aux malades au sein d’associations • Non assimilation du VIH comme chronicité : VIH=Mort

10. III- LA CONNAISSANCE ORDINAIRE DE L’INFECTION AU VIH • Construction sociale : biomédecine, religion, traditions, préjugés • Une épidémiologie xénophobe, misogyne, bien-pensante • Quatre sphères étiologiques • La femme, source de toutes IST (métamorphose des IST) • Débauche : sexualité illégale, sexualité perverse • Punition divine : PVVS, impie, punie par Dieu • La contagion : • proximité corporelle avec une PVVS (haleine, sueur, vêtements, verre…) • transmission par l'eau (piscine), toilettes publiques et/ou communes

11. IV- LA CONSTRUCTION CULTURELLE DE LA PREVENTION IV-1 Techniques de prévention recensées(à travers études qualitatives) • Evitement des toilettes publiques • Mettre en quarantaine les PVVS (voire les brûler) • Employer l’eau de javel après le rapport sexuel • Lire le Coran • L’usage du préservatif • Usage unique de seringues • Sécurisation de la banque du sang • Respect des prescriptions religieuses • Refus du rôle passif dans le rapport homosexuel • Nécessité de quantifier la fréquence • Le dépistage volontaire : non cité comme manière de protéger (les autres)

12. IV-2 Réticence face au test de dépistage VIH • Négation de l’existence sida • Méconnaissance de la maladie et de ses modes de transmission • Non perception du risque suite à la non transgression des normes • Inaccessibilité du test : ignorance des lieux de dépistage, leur éloignement • Peur de savoir, Volonté de non-savoir • Peur de la maladie et de la mort, gagner du temps contre la mort • Refus de la précarisation • Peur de la stigmatisation : peur de la mort sociale • Conséquence : • Découverte tardive et par hasard de la séropositivité • Passage brutal à l’état de sida

13. IV-3 Résistances au préservatif • Emploi non généralisé (à tous les acteurs sexuels) • Emploi non systématique (conjoncturel) • Le préservatif : objet d’une triple condamnation • Résistance de l'opinion populaire • Rejet des juristes musulmans (ouléma) • Conservatisme des professionnels de santé

14. IV-3-1 – Les résistances populaires • Méconnaissance de la fonction protectrice du préservatif • Inconvénients du préservatif • Réduction de la jouissance • Fragilité • Rétention du sperme (nocivité) • Prix dissuasif

15. IV-3-1 Les résistances populaires au préservatif(Suite) • Image sociale négative • Avec les prostituées • La honte à l'achat • Le doute dans le couple • Habitus sexuel irrationnel • Courage/séduction • Désespoir suicidaire (pas de perspective d’avenir) • Fatalisme/prédestination

16. IV-3-2 Le rejet islamique du préservatif • Ouléma et intégristes • Sida punition de Dieu • Le préservatif, un appel à la fornication • Refus intégriste de la promotion du préservatif par le MS et les ONG • Appel au retour à la prévention islamique : abstinence, fidélité

17. IV-3-2 Le rejet islamique du préservatif (suite) • Refus du principe « La nécessité licite les interdits » • La nécessité, c'est ne pas mourir • Principe a posteriori, non prédictif • Acceptation du principe« La nécessité licite les interdits » • Demande politique exceptionnelle et secrète (cas des armées) • Islam dans un paysage laïc

18. IV-3-3 Le conservatisme des professionnels de la santé • Une option seconde et secondaire • après le conseil moralo-islamique, en dernier lieu • conseillé dans seulement 9% des consultations médicales en 1997 • Une option dévalorisée • Adoption du préservatif comme simple outil dépourvu de sens et de valeur (instrumentation) • Instrument Vulgaire Relation Vulgaire Maladies Vulgaires • Un pis aller, un mal nécessaire • L’éducation sexuelle : islamiquement correcte

19. V- LA PRISE EN CHARGE DU VIH •  Existence de PNLS • Institutions • Associations • ONG internationales • Agences NU • Quatre axes • L’approche syndromique des IST • La prise en charge médicale et sociale des PVVS • La prévention du VIH • La réduction de la vulnérabilité

20. V-1 L’approche syndromique des IST • Traiter le syndrome • ensemble de symptômes qui peuvent renvoyer à des IST différentes • traiter par excès : éviter l’erreur du diagnostic clinique • Eviter les analyses de laboratoire • cherté : pas de sécurité sociale • risque de non retour du patient

21. V-1 L’approche syndromique des IST (Suite) • Traiter le patient • Immédiatement • Gratuitement (disponibilité des médicaments) • Eduquer • Expliquer IST • Conseiller (préservatif) • Notifier et traiter le partenaire

22. V-2 L’accès des PVVS aux soins • Absence de soins traditionnels : phytothérapie, sorcellerie, confrérie… • Trithérapie dans les trois pays, quasiment généralisée aux cas sida • Accès gratuit aux ARV, soutien financier par les ONG • Décentralisation de l’accès aux ARV en cours • Algérie e Tunisie : soins dispensés à des étrangers africains • Accord de libre échange Maroc/USA : contre les génériques au Maroc

23. V-3 La prévention du VIH • Timidité de l’Etat • Timide publicité du préservatif à la TV • Non implication des leaders religieux (imams) • Utiliser les facteurs culturels dans la prévention de la transmission du VIH: traditions, conservatisme social, islam • Dynamisme des associations • Création de CDAG (mobiles) • Campagnes d’information (mobiles) • Education des groupes à risque non reconnus : homosexuels, prostituées

24. V-4 La réduction de la vulnérabilité • Faiblesse de la lutte contre les facteurs structurels de l’expansion du VIH • Analphabétisme, chômage, pauvreté, urbanification, migration • travail et tourisme sexuels, augmentation des IST • Faiblesse de la dépense publique en santé et de la couverture sociale • Faiblesse de l’action multisectorielle • intra-gouvernementale : insuffisance de coordination et de convergence • inter-associative : compétition, concurrence • inter-disciplinaire : entre les sciences biomédicales, humaines et sociales

25. CONCLUSION • Nécessité d’une information systématique et fiable sur : • les structures et les tendances de l’ épidémie • les comportements sexuels et préventifs des VIH+ et des malades • Qualité des soins et observance des traitements • Traiter le paradoxe entre : • l’approche culturelle : rôle protecteur du conservatisme social et culturel • la défense des droits humains ((homosexualité, sexualité non conjugale) : rendre le sida visible, accès du séropositif et du malade à la citoyenneté • Faire accéder la population à l’idée de la chronicité

26. BIBLIOGRAPHIE • Dialmy Abdessamad : « Jeunesse, Sida et Islam eu Maroc », Casablanca, Eddif, 2000 • Jenkins C et Robalino D. A : “HIV/AIDS in the Middle East and North Africa: The Costs of Inaction”, Washington, Banque Mondiale, 2003 (téléchargeable sur Internet) • « Mobilités internationales et VIH/SIDA en Algérie (Etude qualitative) », Organisation Internationale pour les migrations/Ministère de la santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière, 2003 (téléchargeable sur Internet)