Francesco Mazzuoli Montecatini Terme, 15 novembre 2007

1. Il progetto di rete intraospedaliera e territorio-ospedale nei pazienti con scompenso cardiaco cronico Francesco Mazzuoli Montecatini Terme, 15 novembre 2007 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

2. Un mondo in cambiamento In Toscana si è deciso ormai da molti anni di costruire un modello basato sulle “RETI”, con aggregazione territoriale basata su tre “Aree Vaste” A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

3. Un mondo in cambiamento Si sta cercando di passare da un modello sanitario costituito intorno ai medici ad un modello costruito intorno al cittadino. A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

4. Un mondo in cambiamento Si tratta di un processo progressivo e graduale che non deve disorientare nessuno dei principali attori A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

5. LE RETI Deve essere pensata una rete per i pazienti acuti ed una per i pazienti cronici. Questo è uno stravolgimento della attuale realtà in cui un ospedale costruito per gli acuti è in realtà occupato in buona parte da cronici A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

6. La rete per il cronico Deve essere incentrata sul territorio Prendiamo ad esempio il modello della sindrome dello scompenso cardiaco A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

7. Alcuni numeri • Prevalenza 3-20 / 1000 100 / 1000 > 65 a. • Incidenza 1-5 / 1000 / anno (raddoppia per ogni decade oltre i 45 a.) • Prognosi mortalità = tumori MI 6-9 >> pop. Generale Previsto un aumento dei casi costante nel tempo A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

8. Impensabile un trattamento ospedaliero se non per casi attentamente selezionati A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

9. Quali sono le cose da fare? Curare bene i pazienti: • Riconoscimento e corretta interpretazione di segni e sintomi • Correzione dei fattori di rischio • Compliance alla terapia E’ facilitato chi conosce bene i pazienti A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

10. Quali sono le cose da fare? E’ necessario uno sforzo culturale per creare un nuovo modello organizzativo incentrato sul percorso assistenziale evitando di occuparci di singole metodiche o di singoli settori A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

11. Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco Quale modello assistenziale? Quale supporto organizzativo? A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

12. Quale modello assistenziale? • Qualità della vita del paziente non li possiamo guarire • Capillare diffusione sul territorio spesso non si spostano agevolmente • Sostenibile economicamente evitiamo gli sprechi di risorse A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

13. Quale modello assistenziale? Incentrato sulla medicina del territorio: MMG, infermieri, Distretti, Volontariatoorganizzato A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

14. Quale supporto organizzativo? La struttura periferica deve far parte di una rete Connessione privilegiata con gli specialisti ospedalieri • Accesso ambulatoriale • Accesso in ricovero • Periodici contatti tra le varie maglie • Organizzativi • Culturali • Controllo del funzionamento del sistema A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

15. Quale supporto deve offrire l’ospedale ? - Counselling per medici e pazienti relativamente ai farmaci ed i trattamenti non farmacologici • Contatti durante gli eventuali ricoveri • Training periodico del personale medico e no • Contatti telefonici privilegiati • Presa in carico dei casi gravi fino al trapianto cardiaco attraverso la rete intraospedaliera A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

16. Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia (Network ITA-SCOCARD) A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

17. ATTORI COINVOLTI RegioneToscana Giorgio Almansi (Responsabile settore Tecnologie, Innovazione e Ricerca in Sanità) Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Gianfranco Gensini (Direttore del Dipartimento del cuore e dei vasi). Coordinatore Scientifico: Francesco Mazzuoli (Cardiologia Generale 1 A.O.U. Careggi) Referenti progetto: Carlo Nozzoli (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi) Valerio Verdiani (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi) Gabriele Castelli (Cardiologia Generale 1, A.O.U. Careggi) Fabrizio Muscas (Cooperativa Medicoop) A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

18. FINALITA’ DEL PROGETTO • Individuazione precoce delle cause che favoriscano la instabilizzazione clinica • Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista • Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza • Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale • Programmazione di un follow up personalizzato A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

19. COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Diagnosi e Terapia: • Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi • Esecuzione esami primo livello • Impostazione terapia • Invio a consulenza specialistica • Ricovero in caso di primo episodio o riacutizzazione di scompenso Prevenzione Scompenso: - Controllo farmaci e terapie cardiotossiche • Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio Follow-up: • Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare • Diagnosi precoce delle instabilizzazioni • Somministrazione di scale di valutazione di attività (Rankin e Minnesota living with heart failure) A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

20. COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up. Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device. Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

21. COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE TERRITORIALE • RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO: • Sintomi:Segni: • DISPNEA FREQUENZA CARDIACA • AFFATICAMENTO PRESSIONE ARTERIOSA • CONGESTIONE PERIFERICA PESO • QUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE DIURESI • VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA • EDUCAZIONE SANITARIA • SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’ • (RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE ) • SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI • ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI INSTABILIZZAZIONE CLINICA A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

22. SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali In caso di variazioni cliniche possibilità di: - Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista - Programmazione di visita cardiologica urgente - Ricovero ospedaliero o Day Hospital A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

23. GLI STRUMENTI METODOLOGICI Creazione per ogni paziente di una cartella informatizzata, che consenta di integrare le informazioni provenienti da eventuali ricoveri ospedalieri, visite specialistiche e piano di cura ed assistenza definito a livello territoriale sia medico che infermieristico, che consenta il monitoraggio, l'archiviazione e la gestione dei parametri vitali dei pazienti. Sempre più frequentemente i pazienti con scompenso cronico sono portatori di dispositivi impiantabili multifunzione in grado di rilevare numerosi parametri biologici. La gestione di tali dispositivi e l'utilizzazione dei dati da questi forniti dovrebbe sempre più essere effettuata dal paziente e dal suo medicocurante con il supporto del centro ospedaliero di riferimento. A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

24. Cartella clinica informatizzata A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

25. Cartella clinica informatizzata A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

26. PERCORSO ASSISTENZIALE: CONTROLLI CLINICI Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono previsti i seguenti controlli del MMG e dell’infermiere: NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi con esami ematici NYHA III controllo del MMG e dell’I.P.ogni 1-2 mesi. NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

27. PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI ECG -ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti -ogni 6 mesi (III NYHA) -ogni 12 mesi (I-II NYHA) - In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C. - In caso di instabilizzazione clinica Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giudizio dell’equipe assistenziale in base alle necessità emergenti. A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

28. PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI • RX TORACE • 1 volta l’anno (III-IV NYHA) • 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA) • in occasione di significativo peggioramento della • dispnea • in caso di sospetta patologia primitivamente • respiratoria • - in caso di quadro di franca instabilizzazione A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

29. PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI • ECOCARDIOGRAMMA • 3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta bloccanti • - ogni 12 mesi nei pazienti stabili con FE <30 • ogni 24 mesi nei pazienti stabili con FE > 30 • - ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in caso di variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

30. SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali In caso di variazioni cliniche possibilità di: - Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista - Programmazione di visita cardiologica urgente - Ricovero ospedaliero o Day Hospital A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

31. CONCLUSIONI 1 RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO • Costituzione del “Registro Scompenso”da parte del MMG con la possibilità di consulenza del Cardiologo; questo permette: • Censimento dei pazienti affetti da scompenso • Possibilità di programmazione in modo “attivo” di un piano di follow-up in condizioni di stabilità clinica. A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

32. CONCLUSIONI 2 RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO • Sperimentazione di una modalità di vera integrazione Ospedale/Territorio basata su stretti contatti tra tutti gli attori del progetto (MMG-Cardiologo-IP). Grazie a questo è possibile mettere in atto in tempi brevi tutti i vari livelli assistenziali previsti dal progetto che mirano al contenimento dell’instabilizzazione clinica e del ricovero ospedaliero: • Monitoraggio infermieristico • Controllo ambulatoriale o domiciliare del MMG • Controllo clinico e strumentale del Cardiologo in occasione del follow-up o di consulenza urgente • Cicli di terapia infusiva domiciliare o in regime di DH A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

33. CONCLUSIONI 3 RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO Sulla base dei progetti pilota che hanno preceduto lo studio emergere una riduzione dei costi dovuta alla diminuzione siadel numero dei ricoveri che delle chiamate al 118, delle consulenze ambulatoriali in ospedale nei soggetti arruolati e delle richiesta di consulenza da parte dei MMG. A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

34. Vantaggi del modello “domiciliare” • Riduzione delle ospedalizzazioni a basso rischio • Aumento dell’ autogestione da parte del paziente A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

35. Vantaggi del modello “domiciliare” • Continuità assistenziale nelle varie fasi • Possibilità di follow-up di lungo periodo A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

36. La RETE in sanitàIl modello Toscano ? A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

37. La RETE in sanitàIl modello Toscano ! A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

38. GRAZIE PER L’ ATTENZIONE A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

39. A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi