1 / 39

Diyabetik Ayak Enfeksiyonları

Diyabetik Ayak Enfeksiyonları. Dr.Mücahit Yemişen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 07.04.2011. Epidemiyoloji. Ayak ülserleri ve enfeksiyonları diyabetik hastalarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir

fola
Download Presentation

Diyabetik Ayak Enfeksiyonları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diyabetik Ayak Enfeksiyonları Dr.Mücahit Yemişen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 07.04.2011

  2. Epidemiyoloji • Ayak ülserleri ve enfeksiyonları diyabetik hastalarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir • Diyabetik hastaların hastaneye başvurularının en az % 20’sinde neden ayak sorunlarıdır • Ayak amputasyonlarının başta gelen nedeni diyabetik ayak ülser ve enfeksiyonlarıdır (% 50-70) • Hastanede yatış süresi % 59 daha fazla Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997 Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004 International Consensus on the Diabetic Foot International Working Group on the Diabetic Foot, 2003

  3. Diyabetik Ayak Enfeksiyonlarında Sınıflama Önerileri

  4. DAİ Klinik Klasifikasyon

  5. erkek cinsiyet, diabetin süresi, glikoz kontrolünün bozuk olması, deformite, ayağa basıncın artması, Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi, hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması Diyabetik hastalarda ayak infeksiyonunu kolaylaştırıcı faktörler

  6. Diyabetik nöropati Diyabetik nöropati Duyusal nöropati Motor nöropati Otonom nöropati Anhidroz, hiperkeratoz Anatomik yapının bozulmasına bağlı bazı alanlarda bası artışı Tekrarlayıcı travmalar Deride fissür oluşumu Ülser oluşumu Mikroorganizma girişi Enfeksiyon

  7. Ülser ve enfeksiyon gelişimi için riskli bölgeler

  8. Pençe Ayak deformitesi Arkus plantarisin artması, metatars başlarının çıkıntılı hale gelmesi Hallux Valgus Charcot ayağı

  9. Diyabetik ayak infeksiyonları klinik tipleri • paronişi, • sellülit, • myozit, • apse, • nekrotizan fasiit, • septik artrit, • tendinit • osteomyelit

  10. İnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı IDSA-IWGDF hafif(2) derecede enfeksiyon Ülser etrafında eritem 2 cm. veya altında ve Aşağıdaki bulgulardan biri Lokal şişlik/endürasyon Lokal hassasiyet/ağrı Lokal sıcaklık Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlar Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok Lipsky A, et al. Diabetes Metab. Res Rev 2004; S56-S64

  11. Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlar Eritem ≥2cm üzerinde • infeksiyonun derin dokuya yayılımı,fasiit, derin nekroz, gangren, apseler, kas, tendon, septik artrit, kemik tutulumu olabilir. • Sistemik toksisite olabilir/olmayabilir. • Metabolik kontrol yok

  12. Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon • Sistemik bulgular mevcuttur • Ateş, titreme, hipotansiyon, konfüzyon • Metabolik açıdan stabil değil • Ciddi hiperglisemi, asidoz, ketoz, azotemide kötüleşme • Yaygın nekroz ya da gangren, derin infeksiyon • Hızlı progresyon R.G. Frykberg / The American Journal of Surgery 2003) 44S–54S

  13. Osteomiyelit • Ayak patolojisi bulunan yaklaşık 1/3 diyabetik hastada osteomiyelit • Diyabetik ayak ülseri bulunan hastaların 2/3’ünde osteomiyelit • Osteomiyelit tanısında henüz uzlaşı yoktur Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26 Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004;39:885-910

  14. Osteomiyelit • 3 mm’den derin ülserlerde sığ ülserlere oranla daha fazla osteomiyelit (%82’ye karşılık %33) gelişmektedir. • Newman LG et al. JAMA 1991;266:1246-51 • Diyabetik ayak infeksiyonu olan hastalarda ESH’nın 70 mm/saat ve üzerinde ise duyarlılık %89.5, özgüllük %100. • Kaleta JL et al. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91:445-50

  15. Osteomiyelit • Çoğunlukla Komşuluk yolu ile gelişir • Etken, yumuşak doku ile aynı • Tanı için tam bir uzlaşı yok • Sebebsiz iyileşmeyen diyabetik ayak enfeksiyonlarında akla gelmeli

  16. Osteomiyelit • Debris ve nekrotik dokular temizlendikten sonra yapılan prob testi tanıda çok yardımcı • Görüntüleme yötemleri,MR • Kesin tanı kemik biyopsisi ve kültürü

  17. DİYABETİK AYAK OSTEOMİYELİTİ/CHARCOT AYIRICI TANI Charcot Eklemi • Tarsometatarsal eklemi tutar • Deri bütünlüğü bozulmamıştır • Derin dokuda minimal değişiklikler vardır • Kemikte reaktif ödem vardır • Kemikte kaba fragmantasyon vardır Osteomiyelit • Genellikle metatars başını tutar • Deri üzerinde ülser bulunur • Derin dokuda apse vardır • Kemikte medüller apse vardır • Kemikte kortikal dekstrüksiyon vardır Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13

  18. Diyabetik ayak infeksiyon tedavisi • Amaç infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını önlemektir

  19. Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı? • Tedavi klinik tanı konulduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlanmalıdır • Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanır • Tedavi başlamadan önce uygun örnekler alınmalıdır. • Tedavi hastalığın şiddeti ve etken bazında seçilir • Ekstremiteyi tehdit etmeyen • Ekstremiteyi tehdit eden • Yaşamı tehdit eden

  20. İnfeksiyonun şiddetini, • ekstremite iskemisini, • metabolik durumu belirle • Hastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle • Ayağın grafisini çek • Eşlik eden durumları belirle Hastaneye yatışı gerekli değil • Yarayı debride et • Uygun kültür al • Yara bakımı uygula • Gerekli konsültasyonları düzenle • Ampirik Oral antibiyotikle tedavi başla • 48-72 saat sonra yeniden değerlendir • Eğer iyileşme yok ise parenteral tedavi düşünülmeli ve • hastaneye yatırılarak izlenmelidir

  21. Hastaneye yatışı gerekli Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var • Hastayı medikal açıdan stabilize et. • Yaranın cerrahi konsültasyonu, debritman vb • Uygun örnek alınması (yara ve kan kültürü) • Ek radyografik çalışmalar, (CT, MRI, sintigrafi v.b) • Ampirik parenteral tedavi • Hastayı en azından günlük değerlendir.

  22. Diyabetik ayak infeksiyonu: Etkenler • Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken • en sık S. aureus • Grup B streptokok

  23. Uzun süreli iyileşmeyen yara /uzamış geniş spektrumlu tedavi Aerob gram pozitif kok, difteroidler, Enterobacteriaceae, Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil, Düşük olasılıkla fungus Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler

  24. Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler • İskemi veya gangren varsa • Zorunlu anaeroplar • Miks aerob gram pozitif kok, (enterokok) • Enterobacteriaceae, • non-fermentatif gram negatif basil,

  25. Tedavi seçimi • İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan örneğin gram boyama yaymaları • hastanın önceki hastaneye yatışı, • varsa önceki kültür sonuçları, • önceki tedavileri • Daha önceye ait dirençli patojenlere dair hikaye ya da üreme yok ise MSSA’yı içeren bir tedavi başlanması yeterlidir.

  26. Diyabetik Ayak İnfeksiyonları/ MRSA’ya etkili ajanlar • Linezolid (Orta –şiddetli DAI) Parenteral-oral ardışık tedavi • Kemik iliğine yan etki izlenmeli • Clin Infect Dis 2004: 1;38(1):17-24. • Daptomisin Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım) • Myopati, CPK izlenmeli • J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9: 18 (9):396 • Tigesiklin(Orta –şiddetli DAİ, parenteral) • Geniş spektrumlu, *psödomonas etkisiz • DAI Etkisi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç var

  27. OLGU • Dr.S.B.55 Yaş, Erkek hasta • İstanbul’da yaşamakta • 10 yıldır DM hastası • İnsülin kullanmakta • Düzensiz kan şekeri • yüksek ateş, • Sağ ayakta şişlik, yara şikayetleri ile başvurdu. • Fizik muayenede yaygın eritematöz nekrotik lezyon • Akıntılı, kötü kokulu yara, • 2.9.2010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu. • Enfeksiyon Kliniğine aynı gün yatırıldı.

  28. Şiddetli infeksiyon Yüksek ateş,titreme, terleme Genel durum bozukluğu Ayakta şişlik, ağrı ,ısı artışı,

  29. Hastanın laboratuvar bulguları Lökosit: 15.000, %88 PNL • CRP=109 (21 kat artmış) • Sedim=60/h • Hct: 10.5mg/dL • Albumin: 1.9 • Glikoz: 180 mg/ • Ayak grafisinde cilt altı gaz gölgeleri

  30. Olgu HG,63 yaş K,DM 20 yıl,Tokat’ ta parmak amp.Ekstremite ve hayatı tehdit eden inf.

  31. Olgu • 71 y, erkek hasta, 15 yıldır bilinen Tip 2 DM • İnsülin tedavisi alıyor • Ayağında nasır sonrası başvurmş

  32. WBC 8000Ateşi yokESR 20 mm/hCRP<3 mg/dlHasta antibiyotiksiz takip ediliyor

  33. Sonuçlar • Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem • Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular görülmeyebilir! • Aerob gram pozitif koklar (özellikle S. aureus, grup B streptokoklar) en önemli patojen • Kronik infeksiyonlu/ komplike /veya önceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir Lipsky BA, Berendt AR. Diabetes Metab Res Rev 200; 16 (suppl 1): S446.

  34. Sonuçlar • Antimikrobiyal ajanın seçimi • Olası etken • infeksiyonun şiddeti, • klinik çalışmaların sonuçları, • kültür sonuçları dikkate alınarak yapılmalı • Önceki antibiyotik tedavileri ve • lokal duyarlılık verileri özellikle MRSA ve diğer dirençli bakteriler için prevalans göz önüne alınmalıdır

  35. Sonuçlar • Antibiyotik tedavisi tüm infekte yaralarda gerçekten gereklidir. Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir. • Antibiyotik tedavisi başlangıçta ampiriktir. • Sonra kültür ve duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir. • İnfekte olmayan ülserlerde antibiyotik tedaviden kaçınılmalıdır!!!

  36. Sonuçlar • Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla • Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıçta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı • Antibiyotikle tedavi süresi yara iyileşene kadar değil, infeksiyon bulguları sona erene kadardır.

  37. Diabetik ayak infeksiyonu yönetimi • Diyabetik ayak infeksiyonları • lokal (ayak için) ve sistemik (metabolik) açıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir. • Hastanede ‘Multidisipliner Diyabetik Ayak Kurulu’ olmalıdır. • İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır. • Hastanede kalış süresi azalır. • Büyük ekstremite amputasyonları azalır.

More Related