1 / 53

CIĄŻA I PORÓD U PACJENTEK Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA

CIĄŻA I PORÓD U PACJENTEK Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA. 1 % kobiet ciężarnych 4. przyczyna zgonów matek: - nadciśnienie tętnicze, - krwotoki, - zakażenia, - choroby serca wrodzone nabyte - 50 lat – 90% wady poreumatyczne

fox
Download Presentation

CIĄŻA I PORÓD U PACJENTEK Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CIĄŻA I PORÓD U PACJENTEK Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA

  2. 1 % kobiet ciężarnych • 4. przyczyna zgonów matek: - nadciśnienie tętnicze, - krwotoki, - zakażenia, - choroby serca • wrodzone \ nabyte - 50 lat – 90% wady poreumatyczne • choroba niedokrwienna serca, zawał serca, zaburzenia rytmu, choroby mięśnia sercowego

  3. diagnostyka u kobiety z organiczną chorobą serca - przed planowaną ciążą • indywidualna ocena: - szans donoszenia i urodzenia zdrowego dziecka - ryzyko utraty dziecka, urodzenia dziecka upośledzonego, - pogorszenia się stanu zdrowia matki • zagrożenie związane jest ze stopniem wydolności układu krążenia matki (NYHA)

  4. NEW YORK HEART ASSOCIATION

  5. 95 % kobiet należy do grupy I i II wg. NYHA: - dobra tolerancja ciąży i porodu - śmiertelność porównywalna ze śmiertelnością w ciąży małego ryzyka • 5% znaczne ograniczenie wysiłku w ciąży - III i IV wg. NYHA: - łączna śmiertelność matek – 6.8 % - w grupie IV śmiertelność matek - 30% • dzieci matek: - I i II grupy – urodzone w stanie dobrym - III i IV grupy- stan zły z powodu przewlekłego niedotlenienia (IUGR) - zwiększona umieralność okołoporodowa noworodków odpowiednio III- 12% i IV- 31% - u dzieci matek z wrodzonymi wadami serca częściej (1.8%) wady serca

  6. PLANOWANIE CIĄŻY • kobiety z III i IV wg. NYHA nie powinny zachodzić w ciążę • planowana ciąża jest bezpieczna w przypadku korekcji chirurgicznej wady powodującej poprawę wydolności układu krążenia do I lub II wg. NYHA

  7. PRZED PLANOWANĄ CIĄŻĄ • UKG, EKG, próba wysiłkowa, koronarografia... • eliminacja wysiłku fizycznego • ograniczenie spożycia wody i jonów Na • profilaktyka zakażeń - konsultacja stomatologa, szczepienia • leczenie p/zakrzepowe - heparyna

  8. FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA •  objętości wyrzutowej serca ( 30-50%) początek w 6 hbd i max. w 20 hbd, następnie bez zmian aż do porodu – ponownie wzrost do 30% •  minutowej objętości wyrzutowej • Objętości wyrzutowej: • zwiększona frakcja wyrzutowa lewej komory • objętość końcoworozkurczowa lewej komory • zależy od okresu ciąży, szczególnie w III trymestrze od pozycji ciała • Czynności serca: • przyspieszenie o około 10-20 skurczów na min,

  9. FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA • zwiększenieobjętości krwi krążącej dzięki : • zwiększenie objętości osocza o około 50% • Aktywacja układu: renina-angiotensyna- aldosteron zatrzymanie Na ( o 500-600 mmol)  zatrzymanie wody ( o około 8.5 l) • zwiększenie masy krwinkowej o około 25% • zmniejszenie oporu krążenia obwodowego i płucnego niewielki spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza rozkurczowego  zwiększenie amplitudy ciśnienia • - opór obwodowy najmniejszy około 16 hbd. tj. w czasie największego przyrostu objętości krwi krążącej i objętości wyrzutowej serca • - opór płucny jw.- co zapobiega, mimo istotnemu wzrostowi objętości wzrostowi ciśnienia w tętnicy płucnej • zwiększenie objętości krwi powracającej do sercazwiększenieobciążenia rozkurczowego i wpływa na zwiększenie pracy obu komór serca

  10. FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE ODDECHOWYM • zwiększenie wentylacji minutowej • zwiększenie wydechowej pojemności płuc • zwiększenie zużycia tlenu i pojemności dróg oddechowych • niezmienna pozostaje pojemność życiowa płuc i podatność płuc • ŁAGODNA ZASAOWICA ODDECHOWA

  11. FIZJOLOGICZNE ZMIANY PODCZAS PORODU • podczas skurczu macicy - wtłoczenie do krwioobiegu rodzącej 300 - 500 ml krwi: • - zwiększenie objętośći krwi krążącej • - zwiększenie powrotu żylnego do serca • - zwiększenie objętości wyrzutowej serca ( 10-20 %) • wzrost ciśnienia tętniczego o 10 % • ZWIĘKSZENIE PRACY SERCA

  12. FIZJOLOGICZNE ZMIANY PODCZAS POŁOGU • po wydaleniu płodu i popłodu, na skutek uwolnienia ucisku na żyłę główną dolną - wzrasta powrót żylny • zwiększenie minutowej objętości wyrzutowej serca • wchłanianie się płynu z przestrzeni pozakomórkowej i wzrasta objętości osocza • przy prawidłowej funkcji nerek i wzroście diurezy po 4-6 tyg. dochodzi do normalizacji objętości osocza

  13. OBJAWY CHOROBY SERCA W CIĄŻY ? • zmniejszenie tolerancji wysiłku • duszność • obrzęki kończyn dolnych • omdlenia, zasłabnięcia,zawroty głowy • szybkie fale tętna • rzężenia u podstawy płuc (gorsza wentylacji dolnych partii płuc, na skutek wysoko ustawionej przepony)

  14. OBJAWY CHOROBY SERCA W CIĄŻY ? • unoszące uderzenie koniuszkowe, tętnienie prawej komory- na skutek wzrostu objętość wyrzutowej obu komór • głośny I ton serca, szmer skurczowy nad tętnicą płucną, obecny III ton serca • w EKG tachykardia, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, zaburzenia rytmu • w RTG klatki piersiowej wzmożony rysunek naczyń, uwypuklony pień płucny • w UKG - zwiększenie objętości wyrzutowej serca

  15. WYPADANIE PŁATKA ZASTAWKI DWUDZIELNEJ • 5-15 % kobiet ( u mężczyzn 50 % rzadziej) • dobra tolerancja ciąży LECZENIE: substytucyjne Mg i Ca • w skojarzeniu z częstoskurczem komorowym i utratami przytomności- B- blokery, ewentualnie badanie elektrofiziologiczne • w przypadku dużej fali zwrotnej- korekcja operacyjna wady PORÓD: • drogami natury • w przypadku fali zwrotnej konieczna profilaktyka antybiotykoterapia

  16. NABYTE WADY SERCA Zwężenie lewego ujścia żylnego: • istotne zwężenie - zagrożenie życia matki (zawłaszcza w przebiegu powikłań takich jak: migotanie przedsionków, obrzęk płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa) Leczenie: • zmniejszenie objętości krwi krążącej - ograniczenie Na, diuretyki • wydłużenie okresu rozkurczu przez zwolnienie HR- B - adrenolityki • operacja- plastyka balonowa, operacja tradycyjna PORÓD: • drogami natury, ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, skróceniem II okresu, w osłonie antybiotykowej

  17. NABYTE WADY SERCA Niedomykalność zastawki mitralnej • dobrze tolerowana • duża niedomykalność ze wzrostem ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze - ryzyko niewydolności krążenia Leczenie: • lekka postać - objawowe • ciężka - operacja i wymiana zastawki PORÓD: • indywidualnie

  18. NABYTE WADY SERCA Zwężenie lewego ujścia tętniczego • ciasna stenoza przy fizjologicznych zmianach- prowadzi do wzrostu gradientu przez zastawkę- śmiertelność matek 17 % - ciążą jest przeciwwskazana Leczenie: • w szczególnych sytuacjach poszerzenie aorty walwuloplastyką balonową PORÓD: • monitorowanie ciśnienia cewnikiem Swana-Ganza -optymalne ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze około 18 mmHg • szybkie nawodnienie po porodzie

  19. WRODZONE WADY SERCA Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej • dobrze tolerowany, jeżeli przeciek jest mały- najczęściej przed 40 rż. Leczenie: • minimum 6 m-cy. po operacji • po operacji traktowana jak zdrowa PORÓD: • drogami natury

  20. WRODZONE WADY SERCA Ubytek w przegrodzie międzykomorowej: • Ryzyko zależy od wielkości ubytku- złe rokowanie wraz z nadciśnieniem płucnym, zaburzeniami rytmu Przetrwały przewód tętniczy: • Ryzyko w przypadku z nadciśnieniem płucnym, zwłaszcza po porodzie - odwrócenie przecieku na prawo-lewy (podać leki kurczące naczynia) Koraktacja aorty: • Bardzo duże ryzyko dla ciąży PORÓD: planowe cięcie cesarskie

  21. WRODZONE WADY SERCA Tetralogia Fallota i zespoły fallotopodobne: • wada bez korekcji - duże ryzyko dla matki i płodu • przy Hc ponad 60%, desaturacji krwi tętniczej poniżej 80%, z nadciśnieniem płucnym Zespól Eisenmengera: • przeciwwskazanie do ciąży, ryzyko zgonu matki około 38-55 % ( ch. zakrzepowo-zatorowa, hypowolemia) duża śmiertelność płodów i duże ryzyko wad wrodzonych Pierwotne nadciśnienie płucne: • przeciwwskazanie do ciąży, ryzyko zgonu matki 38-55 %

  22. CHOROBA WIEŃCOWA Świeży zawał serca: • jeżeli zawał jest rozległy, a stan pacjentki niestabilny- leczenie operacyjne lub angioplastyka • testowanie urokinazy - pojedyncze doniesienia Po zawale serca: • koronarografia • próba wysiłkowa i planowanie ciąży z kardiologiem PORÓD: • cięcie cesarskie u pacjentek z niestabilna chorobą wieńcową • poród drogami natury u pacjentek z choroba stabilną, skrócenie II okresu, pozycja na lewym boku, tlen do oddychania

  23. WSKAZANIA DO LECZENIA OPERAYJNEGO W CHOROBACH SERCA • wymiana zastawki np.: zablokowanej skrzepliną lub ze zmianami bakteryjnymi • śluzak lewego przedsionka • wada mitralna lub ciasna stenoza mitralna z dużymi zmianami i obrzękiem płuc • ostra niedomykalność mitralna z niewydolnością krążenia nie reagującą na leczenie farmakologiczne • rozwarstwienia aorty • pęknięty tętniak zatoki aorty • niektóre przypadki choroby niedokrwiennej serca OPERACJA W KRĄŻENIU POZAUSTROJOWYM: 30% RYZYKO USZKODZENIA LUB ŚMIERCI PŁODU

  24. WSKAZANIA DO PROFILAKTYKI ZAPALENIA WSIERDZIA • Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca • Z wywiadem choroby reumatycznej • Z nabytą wadą serca • Z wrodzoną wadą serca • Po przebytym zapaleniu wsierdzia • Z kardiomiopatią przerostową • Z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej • Po operacji korekcyjnej przecieku wewnątrzsercowego z rezydualnym przeciekiem lub bez przecieku, jeśli od operacji minęło mniej niż 6 m-cy. AMPICYLINA 2,0 g & GENTAMYCYNA 1,5 mg/kg mc. NA 3O’ PRZED PORODEM I 8 h PO PORODZIE * VANKOMYCYNA 1,O g PODANA W CIĄGU 1 h & GENTAMYCYNA 1,5 mg/ kg mc. PODANE NA 1 h PRZED PORODEM I PO 8 h PO PORODZIE

  25. jako patologia samoistna- stan potencjalizujący inne patologie w ciąży- 95 % niedobór Fe zwykle z niedoborem kwasu foliowego Niedokrwistości w ciąży 30 % ciężarnych

  26. Zmiany fizjologiczne + • ↑ objętości krwi o około 50% • ↑masy krwinek czerwonych o 18- 25 % FIZOLOGICZNA NIEDOKRWISTOŚĆ CIĘŻARNYCH Rozpoznanie wg WHO • Hb 6,82 mmol/l (11,0 g%) • dolna granica normy dla całej ciąży

  27. Niedokrwistość z niedoboru Fepodział/ przyczyny • zwiększone zapotrzebowanie • zaburzenia wchłaniania • zwiększona utrata ( krwawienia ostre i przewlekłe – 1 ml= 0,5mg Fe) • zaburzenia gospodarki żelazem – choroby zapalne i nowotwory

  28. Rozkład Fe w ustroju 5 g Fe • 80 % - hemoglobina, mioglogina, enzymy oddechowe • 20 % - ferrytyna i hemosyderyna – szpik, wątroba

  29. Bilans Fe w okresie ciąży

  30. Dzienne zapotrzebowanie na Fe

  31. Metabolizm Fe • dieta ( soja, fasola, szpinak, gruszki, żółtko jaja, mięso, wątroba, nerki) • w żołądku- pH<4 uwalnia się Fe 3+ • w dwunastnicy- kw. askorbinowy, cysteina, glutation- redukcja do Fe 2+ • dyfuzja do k-ek jelita cienkiego Fe 2+ • utlenianie do Fe 3+ i łączenie z transferyną: - pula zapasowa - redukcja do Fe 2+ - pula czynnościowa – hemoglobina, moglobina, enzymy

  32. Gospodarka Fe w ciąży • u płodu 6 x wyższe stężenie Fe niż u matki • transport aktywny przez łożysko • w okresie ciąży każdy ubytek Fe powoduje zubożenie organizmu ciężarnej • krańcowe niedobory – skutki u płodu • płód magazynuje Fe od 36-40 tyg. ciąży- objawy u matki • niedokrwistość u wcześniaków

  33. Niedokrwistości = niedotlenienie Osłabienie działania buforującego – brak buforu Hb – drugi po wodorwęglanowym- niedokrwistość = kwasica

  34. Powikłania niedokrwistości u płodu • poronienia • wady wrodzone • IUGR • zagrażający poród przedwczesny

  35. I trymestr • intensywne podziały komórkowe • niedokrwistość: ↓ liczby i ↓ wielkości komórek zarodka i łożyska Skutki: • zaburzenia implantacji • poronienia • wczesne obumarcia • wady wrodzone

  36. II i III trymestr • zmniejszenie biosyntezy białek • obniżenie parametrów krzepnięcia krwi Skutki: • IUGR • obumarcia wewnątrzmaciczne • przedwczesne oddzielenie się łożyska • porody przedwczesne

  37. Poród przedwczesny w niedokrwistości • niedotlenienie • stres oksydacyjny • wzrost stężenia amin katecholowych • zmniejszenie przepływu przez macicę • wzrost syntezy PGE2 [PORÓD] – synteza katecholamin

  38. Niedokrwistości w okresie porodu • niedotlenienie łożyska • ↓ syntezy E2 • ↓ syntezy białek kurczliwych • ↓ syntezy ATP • ↓ wrażliwości na oksytocynę i adrenalinę ZABURZENIE CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ MACICY

  39. Powikłania porodowe w niedokrwistości • ↑ porodów zabiegowych • ↑ odsetka dzieci urodzonych w gorszym stanie • ↑ uszkodzeń okołoporodowych krocza

  40. Powikłania połogu w niedokrwistości • zaburzenia kurczliwości mięśnia • zaburzenia krzepnięcia • nieprawidłowa inwolucja macicy • podatność na zakażenia Skutki: • wydłużenie czasu III ok. • krwotoki i koagulopatie • zapalenie: od błony śluzowej macicy do sepsy

  41. Rozpoznanie • Hb - późny wykładnik, zmniejszenie zapasów, zmniejszenie Fe w surowicy • Er - najlepszy wykładnik wraz z ze zmniejszeniem obj. krwinki • Ferrytyna - Poziom stabilni, przy braku infekcji = zapasy Fe, jej obniżenie jest I lab. wykładnikiem niedoboru Fe - selekcja w I trym. kobiet zagrożonych niedokrwistością niedoborową, < 50 mg/l - wskazanie do suplemęntacji w ciąży, < 12 mg/l - niedokrwistości • ocena szpiku kostnego - zahamowanie wytwarzania erytroblastów i syntezy hemoglobiny, dominacja postaci młodych ( przesunięcie w lewo), zmniejszenie syderoblastów lub ich brak, barwienie na Fe - brak • stężenie Fe w surowicy • całkowita pojemność wiązania żelaza

  42. Leczenie niedokrwistości z niedoboru Fe • dieta bogata w białko zwierzęce i witaminy ( wit. C) • Doustne poddawanie preparatów Fe – 60-80 mg/db • U kobiet ze zmniejszeniem zapasów -120 -240 mg/db (WHO) • Brak efektu – i.m. • KKCz ? • Erytropoetyna ?

  43. Niedokrwistość megaloblastyczna • niedobór kwasu foliowego (częściej) lub wit. B12 ( niezwykle rzadko) • biorą udział w syntezie puryn i piramidyn i kw. nukleinowych - zmniejszona synteza Przyczyny: • dieta (sałata, szpinak, brokuły, szparagi, orzechy ziemne, banany, melony- SWIEŻE) • zaburzenia wchłaniania • wzrost zapotrzebowania – c. wielopłodowa • leki ( phenytoina, barbiturany- wchłanianie i metabolizm) • alkohol etylowy

  44. Niedokrwistość megaloblastycznakwas foliowy • wzrost i podział komórek, zwłaszcza w tk. szybko dzielących się - płód: szpik kostny, nabłonki • niedobór u matki - choroba u dziecka: wady cewy nerwowej, rozszczep podniebienia i górnej wargi, niedokrwistość zwłaszcza u wcześniaków DIETA NIE ZASPOKAJA ZAPOTRZEBOWANIA NA FOLIANY, CZĘSTE ZABURZENIA WCHŁANIANIA • Suplementacja kw. foliowego wg WHO: - - okres prekoncepcyjny – 400 μg - okres przedporodowy - 800μg - okres laktacji – 600 μg U KOBIET PRZYJMUJĄCYCH LEKI P/PADACZKOWE SUPLEMENTACJA DO 1 mg

  45. Niedokrwistość megaloblastycznarozpoznanie • Stężenie w surowicy- mało wiarygodne- wahania dobowe • Ocena folianów w krwince – wolny „obrót” krwinek – ocena zasobów folianów • Poza ciążą makrocytoza – w ciąży ? • Obraz krwi – zatarty przez niedobór Fe – produkcja małych krwinek • BRAK POPRAWY PO LECZENIU Fe • Pewne: badanie szpiku

  46. Niedokrwistość megaloblastycznaleczenie • Kwas foliowy: 5 mg/dobę • leczenie kontynuować klika tygodni po zakończeniu ciąży • przy braku reakcji po podać im • wit. B12: 2-3 mg/dobę RÓŻNICOWANIE Z NIEDOKRWISTOŚCI ADDISONA- BIRMERA: • Niedobór B12 z powodu czynnika wew. IF • zwykle po 40 rz • test Schilinga

  47. Nabyta niedokrwistość hemolityczna • PRZYCZYNY: zakażenia, czynniki chemiczne, fizyczne, toksyczne immunologiczne • p/ciała p/krwinkowe typu: ciepłego IgG (transfer przez łożysko-PŁÓD) i zimnego IgM • TYPY: samoistne, objawowe (białaczka, ziarnica, kolagenozy) • LECZENIE: sterydy, l. immunosupresyjne (azatioprtna, cyklofosfamid), splenektomia- ryzyko obumarcia płodu i porodu przedwczesnego

  48. Wrodzona niedokrwistość hemolityczna • PRZYCZYNY: 20 dziedzicznych defektów enzymatycznych w komórce (DG-6-P- niedobór dehydrogenazy glukozo 6 fosforanowej- gen na X- chore tylko homozygoty) • Heterozygoty powinny unikać: sulfonamidów, l. p/,malaraycznych, pochodnych wit. K, • LECZENIE: KKCz

  49. Niedokrwistość aplastyczna • PRZYZCZNY: chemioterapia, środki ochrony roślin, chloramfenikol • istnieje postać związana z ciążą- ustępuje po porodzie • ROZPOZNANIE: obraz „pustego” szpiku w badaniu biopsyjnym- pancytopenia • Znaczna umieralność matek i noworodków: zakażenia, krwotoki, • LECZENIE: przetoczenie KKCz, KKP, • W ciąży nie dokonuje się przeszczepu szpiku, ani terapi antylimfocytranej

More Related