Dépister les cancers ?

1. Dépister les cancers ? Entre Pasteur et Darwin…

2. Liens d’intérêts : Médecine - SFDRMG – Bibliomed Bobigny 2014

3. Informer, pas recruter… • Questions sur le « modèle » du dépistage • Quel est le « service médical rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ? Bobigny 2014

4. Bénéfice potentiel dû au dépistage Décès Diagnostic Survie sans dépistage Survie avec dépistage Histoire naturelle du cancer « selon Pasteur » Phase de détectabilité pré-clinique= « temps de séjour » du cancer Phase de détectabilité clinique Tps Décès Naissance du cancer Symptômes Dépistage Bobigny 2014

5. …Ou « selon Darwin » ? 1ère mutation de l’ADN Réparation de l’ADN  pas de cancer Nème mutation de l’ADN Réparation de l’ADN  pas de cancer Cellule atypique Contenue/détruite  pas de cancer Carcinome in situ Contenu/détruit  pas de cancer Carcinome invasif Décès par cancer Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer ? (2005) Bobigny 2014

6. A titre d’exemple : mélanome Incidence du mélanome et mortalité (sujets > 65 ans). Données du programme US SEER 1986-2001 (Welsh 2005). Bobigny 2014

7. Informer, pas recruter… • Pourquoi dépister ? • Quel est le « service médical rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ? Bobigny 2014

8. Cancer du col

9. Cancer du col utérin 2010Données d’incidence / 100 000 Bobigny 2014

10. Données France 2010 (1) Inca / InVs Bobigny 2014

11. Histoire naturelle du cancer du col Bobigny 2014

12. Où en sommes nous en France ? • 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans concernées • Plus de 6 millions de frottis réalisés chaque année ; • Couverture insuffisante : • 51,6 % des femmes pas/trop peu dépistées (sous-dépistage) • 40,6% des femmes trop dépistées (sur-dépistage). • Situation pratiquement inchangée depuis 2000 HAS. Juillet 2010 Bobigny 2014

13. Dépistage du cancer du colLes deux plateaux de la balance… • Objectif visé : arrêter l’évolution (généralement lente) de lésions infectieuses vers un cancer invasif. • Nuisance possible : surmédicalisation de lésions qui auraient régressé spontanément, au prix d’un traitement (relativement) simple, considéré comme peu agressif. • Information probablement objective : la participation au dépistage répond bien à l’objectif visé pour un prix « raisonnable » (donc prescription ou mieux réalisation du frottis, prise en charge des tests positifs) ; • Dépistage organisé ? Bobigny 2014

14. Cancer du côlon

15. CCR : dépister avant le cancer… 0 12 ans Adénome 1000 Adénome > 1cm 100 Cancer 25 Bobigny 2014

16. Données France 2010 Hommes (CCR en rouge) Femmes (CCR en vert) Bobigny 2014

17. Dépistage du cancer du côlonLes deux plateaux de la balance… • Objectif visé : éviter l’évolution lente d’un adénome vers un cancer invasif (éradiquer les adénomes à risque). • Nuisances possibles : surmédicalisation de lésions qui auraient régressé spontanément. La coloscopie est dans l’ensemble (relativement) peu agressive. • Information probablement objective : la participation au dépistage répond bien à l’objectif visé pour un prix « raisonnable » (donc incitation au test et à la coloscopie en cas de test positif) ; • Evaluation nécessaire, donc dépistage organisé Bobigny 2014

18. Cancer du sein

19. Données France 2010 Bobigny 2014

20. Le « prix à payer » • Traitement de « pseudo-maladies » (DCIS ?) • Augmentation du nombre de mastectomies totales dans les essais (de 8 à 32%) et les séries historiques. • Augmentation du taux de dissections axillaires, mises sous traitement adjuvant et radiothérapies. • Quelques cancers radio-induits probables. • Accélération des métastases consécutive aux interventions diagnostiques/thérapeutiques ? Bobigny 2014

21. Les 25 ans de l’ERC canadien Mortalité toutes causes Mortalité par cancer du sein Miller AB et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366 Bobigny 2014

22. Dépistage du cancer du seinLes deux plateaux de la balance… • Objectif visé : dépister les cancers du sein le plus précocement possible. • Nuisances possibles : surdiagnostic et (donc) surtraitement dont le « prix » peut être lourd. • Information probablement objective : la participation au dépistage répond peut-être à l’objectif visé ; le « prix à payer » peut être lourd : affaire de choix personnel. • Dépistage nécessairement organisé, compte tenu des doutes (qui se confirment d’études en études) sur la balance bénéfice/ risques ? Bobigny 2014

23. Cancer de la prostate

24. Le cancer de la prostate, c’est en France… • 71200 nouveaux cas, 8700 morts en 2011 (cancer du poumon : 27500 ; cancer colorectal : 9200) ; • Un âge moyen au diagnostic de 71 ans, au décès de 80 ans ; • Une morbidité désastreuse ; surmortalité annuelle tous stades confondus de 6,67% à 10 ans du diagnostic ; • Une très large – de plus en plus large – utilisation du PSA en dépistage « sauvage », donnant une impression de véritable « épidémie » (84% des cancers dépistés au stade localisé) ; • Une controverse depuis des années entre les urologues et « les autres »… Données INSERM 2006 ; INCA 2009 ; HAS 2012 Bobigny 2014

25. Données IARC 2012 Bobigny 2014

26. Méta-analyse 2010 • 6 études randomisées (plus de 300 000 participants) : Québec (1999), Norrkoping (2004), ERSPC et sa branche française publiée à part (2009), PLCO (2009), Göteborg (2010) • Le dépistage a augmenté la probabilité diagnostique de cancer de la prostate (RR 1,46 ; 1,21-1,77 ; p <0,001), surtout de stade 1 (RR 1,95 ; 1,22 à 3,13 ; P = 0,005), sans effet significatif sur la mortalité par cancer de la prostate (RR 0,88 ; 0,71-1,09 ; p = 0,25) ou sur la mortalité globale (0,99 ; 0,97-1,01, p = 0,44). Djulbegovic M et al. Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;341:c4543 Bobigny 2014

27. Etude autopsique prospective 2013 (320 prostates) • 220 Russes et 100 Japonais décédés d’autres causes que le cancer de la prostate. • Prévalence du cancer de la prostate • globale : 37,3% et 35% (p<0,7), avec une moyenne d’âge de 62,5 et 67,5 ans (p<0,001). • à 60 ans : 40% • à 80 ans : 60% • Gleason 7 et plus : 25% des Russes et 50% des Japonais Zlotta AR et al. Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst. 2013;105:1050-8. Bobigny 2014

28. Cancers trouvés par biopsie systématique si PSA < 4 ng/ml Thompson et al. (étude finastéride). NEJM. 2004;350:2239-46 Bobigny 2014

29. Dépistage entre 55 et 69 ans • Pour éviter 1 décès par cancer de la prostate, il faut donc : • Réaliser 154 biopsies supplémentaires (9 hospitalisations pour effets adverses graves, 0,2 décès) • Diagnostiquer et traiter 36 cancers additionnels dont 32 à faible risque (12 impuissances sexuelles, 2 incontinences urinaires, 1 incontinence fécale) Perrin P et al. Number needed to harm in prostate cancer screening with PSA. Abstract Search. European Cancer Congress 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO) Bobigny 2014

30. Dépistage du cancer de la prostateLes deux plateaux de la balance… • Objectif visé : dépister le cancer de la prostate au stade localisé. • Nuisances possibles : surdiagnostic et (donc) surtraitement dont le « prix » peut être lourd. • Information « probablement objective » : la participation au dépistage répond parfois à l’objectif visé, mais sans le savoir  ; le « prix à payer » peut être lourd : affaire de choix personnel ? ? Bobigny 2014

31. Conclusion : le « modèle dépistage » ne peut rester binaire 3 principes : autonomie ; utilité (non-nuisance) ; équité Bobigny 2014

32. Bobigny 2014