Sensibilidad Química Múltiple o Intolerancia Ambiental Idiopática

1. Sensibilidad Química Múltipleo Intolerancia Ambiental Idiopática Dra. Amalia Laborde Departamento de Toxicología Facultad de Medicina CIAT/Uruguay SQM/IAI

2. SQM/IAI Definición (Cullen 1987) • Enfermedad adquirida en relación a una exposición, injuria o enfermedad ambiental documentable • Los síntomas involucran mas de un órgano o sistema • Los síntomas se desencadenan por exposición a agentes químicos de diversa estructura química y mecanismo de acción • Síntomas desencadenados por exposiciones demostrables • La exposición es a niveles muy bajos ( incluso de la desviación estándar)

3. SQM/IAI Otras Definiciones • Introducen conceptos de cronicidad, respuesta a test de provocación y excluyen el antecedente de sobre-exposición asociada al inicio de la enfermedad como criterio de definición • Ad Hoc Committee on Environmental Hypersensitivity Disorders - 1985 • Ashford Miller -1989 • AOEC Workshop - 1992 • National Research Council Workshop- 1992 * • Bartha et al.- 1999

4. SQM/IAI Exposiciones iniciales identificadas • Ocupacional (Simon G 1992) • Aplicación de pesticidas en habitaciones o espacios cerrados ( oficinas, escuelas) • Exposición industrial a solventes • Exposición industrial a fenoles y formaldehído • Combustión de motores • Doméstico (Welch L. 1992. Ross G. 1992) • actividades de decoración y renovación ( 4-fenilciclohexano) • mudanza a una casa de nueva construcción • exposición a plaguicidas

5. Escapes de vehículos automotores Desinfectantes Humo de cigarrillo Perfume Pintura fresca Humo de asfalto Desodorantes ambientales Productos de limpieza ( Cl o NH4) SQM/IAI Desencadenantes habituales

6. En general Fuerte percepción del olor artralgias, mialgias alterac. concentración y memoria fatiga /cansancio congestión nasal obstrucción sinusal cefaleas Luego de la exposición congestión nasal y sinusal irritación ocular cefaleas dificultad respiratoria disfonía opresión precordial rechazo a los olores fatiga mareos SQM/IAI Síntomas reportados con mayor frecuencia (Joffres MR 2001/Kutsogiannis D,Davidof A. 2001)

7. SQM/IAI Síndromes que se superponen con estas definiciones • Síndrome del Edificio Enfermo • Síndrome de Fatiga Crónica • Fibromialgia • Síndrome de la Guerra del Golfo

8. Otros factores de confusión • Pacientes que están litigando o reclamando alguna compensación ( comienzan a clasificarse -Bell et al 1998) • Confrontación histórica entre “Ecólogos Clínicos” /médicos ambientales con el resto del “establishment” médico • desconocimiento de la presencia creciente de sustancias químicas en el ambiente cotidiano y dificultades de identificación

9. SQM/IAI • Definición procedente de datos subjetivos y síntomas inespecíficos • No test especifico de confirmación • ( SPECT?) • Descartar afecciones bien definidas asociadas a exposición a niveles bajos de SQ • rinitis alérgica • asma inducido por irritantes (RADS) • Hiperreactividad respiratoria

10. SQM/IAI Leznoff A &Binkley K Hiperventilación durante la prueba de provocación .... 1997

11. SQM/IAI Alteraciones anatómicas o funcionales...Lezinoff A 1993

12. SQM/IAI Prevalencia • 3% de la población . Nova Scotia .Canadá ( Joffres MR et al 2001) • 16 % de los californianos ( Kreutzer et al 1999) • 13% de los veteranos de la guerra del golfo Kipen et al 1999) • 1% de la población de EEUU siguiendo la definición de Cullen • sexo femenino, 40-40 años, nivel educativo medio, > scores en poblaciones de menores recursos económicos ( Joffres et al 2001)

13. Modelo Biológico Modelo Psicogénico SQM/IAI Las hipótesis etiopatogénicas se mueven dentro de dos grandes modelos

14. SQM/IAI Modelo Biológico • Inmunotoxicidad • Sensibilidad neural • Inflamación Tóxica • Inflamación neurogénica

15. SQM/IAI Modelo Biológico • Inmunotoxicidad. • primeros estudios en realizarse • NO hay alteraciones en los sistemas de activación, ni en subtipos de linfocitos ni anticuerpos • Sensibilidad Neural • vía olfatoria, límbica y mesolímbica • el aumento de la actividad alfa en el EEG no se ha estudiado en pacientes con SQM • Inflamación Tóxica • no hay estudios que detecten niveles elevados de citoquinas

16. SQM/IAI Modelo Biológico. Inflamación neurogénica • generada por sustancias irritantes que estimulan las terminaciones trigeminales del pasaje nasal • El marcador “neopterina” ha sido encontrado en pacientes con SQM (Sullivan 2001) • Hipotesis prometedora : pero aun no confirmada por resultados controversiales

17. SQM/IAI Modelo psicogénico con mediación biológica • Comportamiento Condicionado • Respuesta Condicionada Clásica ( Pavlov) • se fundamenta en el antecedente de sobrexposición inicial • Condicionamiento interoceptivo ( receptor del estimulo es uno de los sentidos ( olfato)

18. SQM/IAI Respuesta condicionada clásica El estimulo condicionado puede ser, la presencia del agente en condiciones mas benignas, o la percepción del olor .Nuevos estímulos condicionados similares se agregan con el tiempo (generalización) ( Giardino N Occup Med.2000)

19. Percepción Olfativa • La respuesta aversiva condicionada por el olor ha sido bien estudiada • La sintomatología parece desencadenarse por el olor • No hay evidencia de síntomas sin detección olfativa • No se observa disminución del umbral olfativo ( Caccappolo E et al 2000) • Alteración en el proceso de la información olfatoria • Influenciado por atención focalizada y afectividad negativa (Dalton & Hummel 2000)

20. SQM/IAI Co-morbilidad psiquiátrica • Significativa conexión entre SQM y • depresión, ansiedad y somatización • se ha planteado como una forma de presentación de ataques de pánico ( Bell 1995,Simon 1990, Black 2000) • No se plantea de Enfermedad postraumática • No se asocia a : abuso de drogas, psicosis o personalidad antisocial • Alteracion de la memoria verbal no identificada en SQM

21. Co-morbilidad psiquiátrica • Consecuencia de la situación clínica ? • Entre pacientes definidos según criterios de Cullen el 74% NO presenta ninguna alteración psiquiátrica (Friedler et al 1997)

22. SQM/IAI Tratamiento • Estrecho vinculo médico paciente • clara explicación de los alcances del conocimiento en la afección • evitar etiquetas que estigmatizan,o prejuicios que subestiman • La evolución en 10 años mostró persistencia, sin progresión, sin complicaciones atribuibles a la afección ni muertes prematura ( Howard et al 2000)

23. SQM/IAI Tratamiento ( Sparks P. 2000) • Expectativa de curación muy alejada • Alivio de los síntomas • Fluoxetina ha aliviado la depresión asociada • Desensibilización con exposición programada • Basado en la hipótesis de extinción de una respuesta condicionada • técnicas de relajación • Evitar los efectos de la hiperventilación ( respiración en bolsa de papel o máscara)

24. SQM/IAI Tratamiento • No hay evidencia de acumulación o efecto acumulativo • NO se indica evitar toda exposición a probables desencadenantes • aislamieno? y incapacidad laboral • es aceptable evitar situaciones de elevada contaminación Algunos organismos estatales en EEUU la reconocen como enfermedad potencialmente inhabilitante

25. SQM / IAI En suma: • Existe una situación clínica relacionada con la inhalación de sustancias químicas • La ausencia de explicación fisiopatológica no indica que la cataloguemos como “psiquiátrica” por defecto • No podemos separar las dimensiones biológicas y síquicas: ellos son parte del problema y de la solución • Es vital tenerla en cuenta para definir recomendaciones preventivas y terapéuticas.