Depressioon ja diabeet

2. Depressioon ja diabeet SA PERH Psühhiaatriakliinik Depressiooni – ja ärevushäirete osakonna juhataja Viktor Sergejev 15.08.2014.a. Vihula mõisas

3. Sissejuhatus • Seost depressiooni ja diabeedi vahel kirjeldati esmakordselt 17. sajandil inglise arsti Thomas Willise poolt, kes ütles, et diabeet tuleneb kurbusest või pikaajalisest masendusest. Tõesti, süstemaatilised ülevaated on leidnud, et depressioon varasemas elus suurendab 2. tüüpi diabeedi arengu riski kuni 37%. • Viimastes uuringutes on dokumenteeritud kahepoolset suhet depressiooni ja diabeedi vahel. Komorbiidne depressioon on seotud nõrga glükeemilise kontrolli, diabeedi komplikatsioonide ja suremuse suurenenud riskiga. Samas diabeedi komplikatsioone on samuti leitud depressiivsete episoodide tekke riskifaktoritena.

4. Viimastel aastatel on pakkunud kõrgendatud huvi diabeedihaigete psühholoogiline heaolu. Epidemioloogilised uuringud pakuvad, et 1/3 neist kannatavad kliiniliselt oluliste depressiivsete häirete all. Veel enam, isikud, kellel on depressiivsed häired, omavad diabeedi arengu suurenenud riski. • Erinevate uuringute tulemused : depressiooni esineb diabeedi puhul 24- 30%, neist ca 10%-l on suur depressioon. Rohkem 2. Tüüpi diabeedi korral. Ka vanus mängib rolli – vanemaealistel on depressioonirisk suurem kui teiste tervisehädade korral.

5. Diabeedi ja depressiooni vahel on palju sarnasust ja ühist • Diabeedi- ja depressioonihaigete hulk on kogu maailmas olnud kiire kasvu tendentsiga • Soomes näiteks on diabeet ja depressioon klassifitseeritud rahvuslikeks haigusteks -40 000 - 1 tüübi ja 250 000 - 2 tüübi ja 200 000 diagnoosimata 2 tüübi diabeedihaiget • 10-30 % diabeedihaigetel kliiniliselt diagnoositav depressioon, mis sageli jääb diagnoosimata ja ravita – ca 50 – 75 % depressiooniga haigetest, s.t vähemalt pooltel juhtudel

6. Diabeedihaigetel depressiooni haigestumine vähemalt kaks korda kõrgem kui muul populatsioonil • Depressiooni ja diabeeti haigestumine on vastastikuses seoses, moodustavad sageli lausa patoloogilise ühise terviku ja mõlemad haigused vajavad tõhusat ravi • Kui taustal olevat depressiooni ei ravita, halvendab see mitmel põhjusel väga oluliselt (ravi- ja liikumise ning toitumise režiimist mitte kinnipidamine, alkohol, suutmatus ennast mobiliseerida, immuunsüsteemi alatalitlus jne) diabeedi ravi tulemusi ja prognoosi tervikuna • Depressiooni etioloogias üldiselt mängivad oma osa geneetilised faktorid, somaatiline staatus, neurotransmitterite funktsioon, kehalised haigused, eriti olulised on hormonaalsed haigused ja inimese füüsilist või sotsiaalset funktsioneerimist piiravad või eluohtlikud, potentsiaalselt fataalsed haigused, sotsiaalne taust ja toimetulemine, stress, lein, kaotus, häbi, vihatunded, majanduslik seisund.

8. Depressiooni- diabeedi seose patogenees • Silmas on peetud 2.tüüpi diabeeti. • Seos sisaldab tõenäoliselt bioloogilisi ja psühholoogilisi faktoreid ja protsesse, mis toimivad vastastikku. Konventsionaalseks seletuseks depressiooni ja diabeedi seose puhul on olnud psühholoogiline mudel: diabeediga seostud emotsionaalne ja praktiline koorem on depressiooni soodustav faktor. Seega depressioon tuleneb diabeedist. Depressioon leevendab või ohjeldab elustiili käitumist, nagu dieet ja kehakaal, füüsiline aktiivsus ja suitsetamine. Depressioon on seotud diabeedi vähenenud enesehoolitsusega. • Sellele on vastu väidetud, et seos on hoopis vastupidine, kuna depressioon on paljudel juhtudel olemas enne diabeeti haigestumist. Depressiooni ja glükeemilise kontrolli seos mitmete uuringute põhjal on siiski väike. Depressiooni ravi mõjutab küll meeleolu, kuid ei paranda glükeemilist kontrolli.

9. Depressioon ja hüpotaalamuse- ajuripatsi- adrenaliini telje aktiivus. • Stressile reageerimine on protsess, mis võimaldab kehal tegeleda ohtudega, olgu nad keskkondlikud või psühholoogilised. Stress aktiveerib HPA telge, mis viib vaenulike stiimulite vastu reageerimisele ning lubab kehal saada tagasi oma homöostaatilisuse. Selles vallas peaks uuringuid jätkama, sest kindlat seost siin siiski leitud ei ole. • Diabeedi- depressiooni seos ja autonoomne NS. • Selles valdkonnas vähe uuringuid ja üheseid tulemusi pole leitud. • Diabeedi- depressiooni seose geneetika. • Raske depressiooni ja 2. tüüpi diabeedil on geneetilised jooned, mis peredes kuhjuvad ja see tuleneb läbipõimunud interaktsioonist geneetilise riski ja keskkonna vahel.

10. Oluline osa katehoolamiidide ja neurotransmitterite regulatsiooni häiretel meie peaajus, suurenenud kortisooli eritumine, melatoniini vähesus meie organismis ning ka stress, pikaajaline ärevus, valu, muudel psühholoogilistel faktoritel

12. Depressioon diabeedihaigel • Nagu teada, diabeedi ravis on kõige muu juures äärmiselt tähtis enda nn ravirežiimi realiseerimine – glükoosi taseme mõõtmised, toidu insuliini annuste arvutamine, süstimiste või ravimite võtmise regulaarsus, süstetest tekkinud nahaaluste tihenduste ravi, toiduvalik, liikumine, jalahooldus, analüüsid, silmapõhja kontroll, tulla toime hulgaliste diabeediga kaasnevate psüühiliste, somaatiliste sümptomitega ja sotsiaalsete teatud piirangute ja probleemidega jne , mida ei suuda aga realiseerida nõutaval tasemel depressioonis olev diabeedihaige.

13. Depressioon diabeedihaigetel on mitmetahuline ja sageli kahjuks lahutamatu osa haigusest. • Diabeet lisab vähemalt kaks korda riski haigestuda depressiooni ja omakorda depressioon lisab vähemalt sama suure lisariski haigestuda diabeeti !!! • Psühholoogilised depressiooni põhjused: ( geneetilised, psühhosotsiaalsed, isikus, somaatilised tegurid ) - hirm, vihatunded, pettumus, mure tuleviku ja komplikatsioonide pärast, piirangud, pidev endaga tegelemine, ravi ja režiimi korraldamine ja kontroll ( väsimust tekitav, küllastumine, elutüdimus), kehalised vaevused ja sümptomid

14. Kaasuva depressiooni ilminguteks võivad olla nn klassikalistele sümptomitele lisaks väsimus, pidev nõrkuse tunne, erektsiooni probleemid ( need aga ka diabeedi puhul ), uinumise raskused ja unehäired, eriti hommikuti, lootusetuse tunne, isu muutus mõlemas suunas, kaalu muutused selle taustal, süütunded, enese süüdistamised, suitsidaalsed ja elutüdimuse avaldused, enesekriitika tõus, suutmatus teha otsuseid, kognitiivsete võimete alanemine ja raskused neid realiseerida, abituse tunne, töövõime ja oluline sotsiaalse toimetuleku halvenemine. Depressiooniga haiged suitsetavad kaks korda enam – nähtus laiapõhjalisest ühest uuringust. Ennasthävituslikud tendentsid enda kliinilisest kogemusest. • Larveeritud ehk varjatud depressioon – ainsaks tunnuseks söögiisu muutused, unehäired, düskomfordi tunne

15. Depressioon ja stress mõjutavad diabeetiku veresuhkru taset • Depressioonis ja stressis olevatel diabeetikutel on raskem saavutada ja hoida diabeedi head kompensatsiooni, selgub 1999. aasta oktoobris ajakirjas "AppliedPsychophysiology and Biofeedback" avaldatud uurimusest. Patsientidel, kes on emotsionaalselt stabiilsed, on diabeedi head kompensatsiooni saavutada ja hoida kergem.Teadlased uurisid diabeetikuid, kes olid depressiivsed ja diabeetikuid, kelle emotsionaalne seisund oli stabiilne ning õpetasid mõlemale uuringurühmale lõdvestumisharjutusi. Uuringu tulemusel selgus, et diabeetikud, kes kannatasid depressiooni käes, kuid samas tegid lõdvestumisharjutusi, saavutasid veresuhkru taseme languse 9%. Samas mitte-depressiivsed diabeetikud, tehes lõdvestusharjutusi, suutsid veresuhkrut langetada 12% võrra.Uuringu kokkuvõttes soovitatakse tõsise, mõõduka ja raske depressiooni korral siiski rakendada depressiooni medikamentoosset ravi. Samas ei tohi unustada ka mitte medikamentoosseid ravivõtteid (näiteks lõdvestumisharjutusi).

16. Depressioon võibtõstadiabeediriski ja vastupidi • Harvardi ülikooli rahvatervise kooli uurimus hõlmas 65 381 naist vanuses 50–75 eluaastat. Naisi kontrolliti 1996. aastal ning järgmise kümne aasta jooksul diagnoositi esmakordselt teise tüübi diabeet neist 2844-l ja depressioon 7415-l, vahendab kliinik.ee. • Depressiooni põdevatel naistel ilmnes 17 protsenti suurem tõenäosus diabeedi tekkeks – isegi siis, kui teadlased olid välistanud kõik ülejäänud ohutegurid, näiteks ülekaalulisuse ja istuva eluviisi, kirjutab WebMD. • Antidepressante võtvatel depressiivsetel naistel oli aga tervelt 25 protsenti suurem diabeedi tekke tõenäosus kui naistel, kellel depressiooni üldse ei esinenud. • Samuti selgus, et diabeeti põdevatel naistel oli 29 protsenti suurem tõenäosus depressiooni ilmnemiseks isegi siis, kui võeti arvesse muud depressiooni riskitegurid, ja insuliini manustavatel naistel oli 53 protsenti suurem tõenäosus depressiooni tekkeks kümneaastasel uurimisperioodi jooksul. • Kuigi seose taga võivad olla ka liikumisharjumused ja kehamassiindeks, ei vii see teadlasi seose põhjusele lähemale. • Depressiivsetel inimestel on kõrgem stressihormoonide, näiteks kortisooli tase, mis võib tekitada probleeme glükoosi või veresuhkru tasemega, tugevamat insuliiniresistentsust ja kõhurasva kogunemist, mis kõik on diabeedi riskitegurid.

18. Depressiooni ravi diabeedihaigetel. • Ravi peaks olema interdistsiplinaarne ja koordineeritud. Depressiooni vähemalt medikamentoosse ravi määrab ja koordineerib seda samas üksuses töötav arst ja õde, kus haige on ravil seoses diabeediga. Vajadusel saadetakse patsient psühhiaatrilisele konsultatsioonile ja ainult ! Psühhiaatrilise abi, konsultatsiooni kättesaadavus aga on viimasel ajal ??? • Psühhoteraapia erinevad vormid ( toetav, selgitav, kognitiiv – käitumuslik, korrigeeriv ) – suunatakse vajadusel psühhoteraapiasse, kuid suure osa sellest saab ära teha aga diabeediravi meeskond • Aktiivne füsioteraapia (aktiivne – vesivõimlemine, kehakultuur, kepikõnd, suusatamine, tants jne), režiim, sotsiaalse aktiivsuse igakülgne toetamine, nõustamine, suunamine

19. Depressiooni medikamentoosneravi diabeedihaigetel • Antidepressantidel on potentsiaalselt tähtis roll, et saada aru depressiooni- diabeedi seose patogeneesist. Antidepressantidel võib olla positiivne efekt kas otseselt diabeedi bioloogilistele protsessidele või kaudselt meeleolu paranemise kaudu, mis muudab tervisekäitumist, nagu dieet ja aktiivsus. Põhinedes vähestele uuringutele on monoamiinoksüdaasi inhibiitoritel ja tritsüklilistelantidepressantidel leitud hüperglükeemilist efekti, kuid serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ( fluoxetine, sertraline) on tõenäoliselt nn. anorektilised, parandades insuliini tundlikkust ja vähendades glükoosi taset ilmselt seetõttu, et serotoniinergiline süsteem on tähtis toitumise ja toidu eelistuste reguleerimisel. • On osaline tõestus selle kohta, et depressiooni ravimine antidepressantidega parandab metaboolset staatust, eriti insuliinresistentsust, võimalik, et ka glükeemilist kontrolli ja kehakaalu. Seetõttu ei ole üllatus, et üks käesolevalt populaarne kehakaalu vähendaja Sibutramine, mis on serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor, töötati algselt välja kui antidepressant.

20. Nagu eelpool mainitud, esineb depressiooni ja ärevushäireid paljudel diabeedihaigetel ja need häired mõjutavad halvas suunas diabeedi eest hooltkandmist, haiguse kontrolli all hoidmist ja kliinilisi tulemusi. Diabeedi komplikatsioonid, mis tekitavad funktsionaalse kahjustuse, võivad samuti kaasa tuua depressiivse episoodi. • Efektiivsusuuringute tulemused on näidanud, et mõlemad, nii tõenduspõhised psühhoteraapiad kui ka farmakoteraapiad on efektiivsed ravimeetodid depressiooni puhul patsientidel, kellel on diabeet. Koostööl põhinev hoolitsus on osutunud efektiivseks tervishoiuteenuse mudeliks, mis võimaldab heatasemelist depressiooniravi isikutele, kellel esineb komorbiidne depressioon ja diabeet.

21. Minu poolt läbitöötaud mitmedki allikad rõhutavad korduvalt, et ravimisel kliinilistes tingimustes psühhiaater peaks koordineerima ravi esmatasandi arstidega ja vältima ravimeid, millel on kõrge kõrvaltoimete risk, mille suhtes diabeetik võib olla eriti tundlik. Amitriptyline, desipramine ja nortriptyline omavad sageli esinevaid kardiaalseid ja kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid, sealhulgas rütmihäired, ortostaatiline hüpotensioon, samuti hüperglükeemia. • Lisaks esineb antidepressantide kasutamisel serotoniini sündroomi tekke suurenenud risk, mida kutsutakse ka serotoniini toksilisuseks (serotoniini üleküllus kesknärvisüsteemis) , mis on küll harva esinev, kuid potentsiaalselt letaalne sündroom. Serotoniini sündroomi võimalikeks tekitajateks on SSRI-d, tritsüklilisedantidepressandid, bupropion ja paljud teised ravimid. Ravimite koostoimet tuleb väga arvestada. Antidepressandi valik patsiendile, kellel on diabeet ja depressioon, peab olema individualiseeritud vastavalt patsiendi spetsiifilistele vajadustele.

22. Kõrvuti ravimitega on efektiivsed diabeediga depressiivsete patsientide ravis ka erinevad psühhoteraapiad, eriti kognitiiv- käitumisteraapia. • Oluline on meditsiinitöötaja ja pt-i suhe. Sageli diabeedihaigetel kohe depressiooni ära ei tunta, mitmeid depressiooni sümptomeid peetakse diabeedist tulenevaks (väsimus, unisus, isumuutused jm.). Paremaks diagnoosimiseks kasutatakse mitmesuguseid valideeritud skriinimismeetodeid lühiküsimustike ja skaalade näol.

23. Estsitalopram ( cipralex, eslorex,escitalopram ) kiire mõju, hea talutavus, efektiivne. Annus 5 – 10 mg > 15 – 20 mg. Firma Lundbecki soovitusel patsiendid üle 60 aastastel maksimaalne annus 10 mg • Sertralin ( zoloft ) hea talutavus, ei ole kõrvalmõjusid, sobib suurema osa somaatiliste ravimitega. Annus tõstetakse astmeliselt 50 mg>100 – 150 mg

24. Venlafaxin ( efexor ) hea kliiniline efekt ja mõju nii depressiooni kui ka ärevuse sümptomitele. Annus 75 mg > 150 mg >300 mg. Võib anda teatud kõrvalmõjusid ravikuuri alguses • Paroxetin ( seroxat ) kõige sedatatiivsem AD. Annus 20 mg > 40 mg, harva 60 mg. Teatud kõrvalmõjud

25. Duloxetin ( cymbalta ) näidustus depressioon, taustal valuga kaasnevad somaatilised tundmused, vaevused, neuropaatilised valud. Annus 60 mg – 120 mg • Buprobion (wellbutrin, elontril, voxra, zyban ) depressioon, hea efektiivsusega AD, annused 150 – 300 mg • Amitriptylin 10 mg õhtuti • Erinevate AD preparaatide kombinatsioonid

26. Uinutid, vajadusel rahustid , valuvaigistid, melatonin ( 3 – 6 mg päevas ), erektsiooniravimid • ECT – väga raske ja ravimresistentse depressiooni korral kaalumisele • Depressiooni ravis vältida ravimeid, mis tõstavad kehakaalu ( mirtazapin, olanzapin) • Alkoholi probleemide korral opiaatretseptoreid blokeeriv selincro 18 mgx1, nalmefeen.

27. Vältida ravimeid, milledel palju kõrvalnähtusid, sest diabeet isegi põhjustab ja tingib paljusid tõsiseid somaatilisi ja psüühilisi sümptomeid • Vältida võimalusel bensodiazepiinidega pikki ravikuure, vt. tabel • Ravi peab olema kompleksne ja piisavalt pikk – siin kehtib põhimõte, et ikka vähemalt pool aastat • Depressiooni kordumise „rusikareegel“ : • esimene kord depressiooni episood –risk kordumisele 25%, • 2 korda – kordumise risk 50%, • 3 ja enam korda depressioon – kordumise tõenäosus 90%

28. Tänan kutsumast ja kuulamast ! Ilusat suve ! Vihula mõisas 15. augustil 2014.a.