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2005. 新建議的臨床意義. 2005 ACLS New Recommendations, what’s new and what they mean?. 心肺復甦術. Father of modern day cardiopulmonary resuscitation ABC of resuscitation, 1960. 1924-2003. 心肺復甦術新指引 簡化操作 給 / 吹氣時間 ： 統一用 1 秒 壓胸與人工呼吸的比率為 30 ： 2 強調有效的胸部按壓 壓胸時要 夠快 , 夠深 鬆弛時 , 要讓胸部彈回原位 限制胸部按壓的中斷.

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  1. 2005 新建議的臨床意義 2005 ACLS New Recommendations, what’s new and what they mean?

  2. 心肺復甦術 • Father of modern day cardiopulmonary resuscitation • ABC of resuscitation, 1960 1924-2003

  3. 心肺復甦術新指引 • 簡化操作 • 給/吹氣時間 ： 統一用1秒 • 壓胸與人工呼吸的比率為 30：2 • 強調有效的胸部按壓 • 壓胸時要夠快, 夠深 • 鬆弛時, 要讓胸部彈回原位 • 限制胸部按壓的中斷

  4. 簡化一般民眾CPR • 心臟停止的定義：意認無反應，無正常呼吸 • 用「壓額舉頷」的方法，打開所有病患的呼吸道 • 不必檢查循環徵象(signs of circulation)，給予人工呼吸後，立刻開始胸部按壓 • 每口人工呼吸只要超過一秒，但每次必須產生胸部起伏 • 施救者立即把雙手放在病患胸廓中間，胸骨的下半段，不必花時間摸肋骨間 • 壓胸與人工呼吸的比率採用30：2，用於所有的成人與單人施救者的小兒(新生兒外)CPR

  5. 2005年人工呼吸的重要更改與說明 • 給每次人工呼吸的時間，只要超過1 秒鐘。 • 每次人工呼吸的容積，要能產生明顯的胸部起伏。 • (大約500-600cc) • 人工呼吸不可給予太快或太用力。 • 心肺復甦術時，勿給予過度的通氣量，以避免減 • 少靜脈回流與心臟輸出量

  6. 胸部按壓的重要角色 強調有效的胸部按壓操作 當胸部按壓停止，血液流動也停止，限制壓胸 的中斷，可提高存活率。 重新按壓時，要等上連壓多下之後才能再次造成 冠狀動脈灌流壓力的增加與血液前進的流動。 鬆弛時要完全解放，讓胸部彈回原狀，可增加 靜脈回流，下一次壓胸時，可增加心臟輸出量。 每二分鐘換人壓胸，以維持高品資的胸部按壓。

  7. 有效的胸部按壓 – 操作 • 壓胸時, 快速(100下/分鐘) 又有力(4-5公分), • 鬆弛時要完全解放

  8. 有效的胸部按壓 – 操作 • 胸部按壓30下, 給人工呼吸2次。 30 次 胸部按壓 2 次 人工呼吸 繼續操作至於下列情狀出現：去顫器/AED到達、有高級救護人員接手、或病人開始有動作。

  9. 有效的胸部按壓 – 操作 • 減少不必要的中斷。 • ‘Limiting of chest compressions during CPR’ • 於實行心肺復甦術時，限值壓胸中斷 • 壓胸中斷可將存活率再下降 13% • 壓胸的次數愈多，血液的流動與細胞的供應就會愈多， • 兩項對存活率都很重要。 • Kern, Resuscitation:2003:58:273-274 • Kern, Critical care medicine, 20110:28(11 supp)

  10. 中斷壓胸 → 新建議所強調 移動病患 → 不要超過10秒 測脈搏 → 民眾不測 氣管插管 → 先CPR與電擊 氣管給藥 → 不再鼓勵 電擊 → 充電時CPR，電擊後CPR 一次電擊後立即CPR 心律判讀 → 先認別VF與VT 再評估 → CPR中有組織性的心律， 才測脈搏

  11. 單純壓胸的心肺復甦術(Compression only CPR) 單純壓胸或壓胸合併口對口呼吸的心肺復甦術 (CPR)的相比 • 住院的比率無意義的差異： 34% vs 40% • 活著出院的比較： 10% vs 15% Hallstrom et al, NEJM, 2000, 342:1546

  12. 成功放置進階性的呼吸道後的人工呼吸給法 • 「壓胸」與「人工呼吸」不必協調實施，每分鐘給予8-10次人工呼吸(約6-7秒一次)。 • 病患有血液循環時(有搏脈)，每分鐘給予10-12次(大約每5-6秒一次)人工呼吸。 • 進階性呼吸道正確位置的確定與監測 • 對COPD病患實行CPR時，每分鐘給予6-8次人工呼吸，可避免“氣體堵塞”(air trapping)。

  13. 進階性的呼吸道 氣管內管 LMA

  14. 2005年建立進階性氣管的說明 • 給因心室顫動引起的心臟停止(VF-cardiac arrest)，事件發生後的前幾分鐘，建立血液循環(CPR)是最重要的急救措，氣管插管未必要是急救的第一步步驟 。 • 施救者可延後氣管插管的動作，直到最初的CPR與電擊治療無效後才實行插管。 (Class II b) • 若進階性的呼吸道要延後或無法建立時，可用BVM支持呼吸。

  15. 進階性氣管正確位置的證實與監測 • 初級確定, 1992 • 插管時直視氣管內管進入聲門 • 2. 實施五點聽診 • 3. 感覺胸部有無隨通氣起伏， • 是否僅單側有起伏 • 4. 通氣給氧後，血氧濃度是否上升 • 5. 查看氣管內管是否有水蒸氣 • 次級確定, 2000 • 自漲性食道偵測器 • Esophageal detector devise • 2. 測量潮氣容積末二氧化碳 End tidal CO2 (ETCO2) • 3. 支氣管鏡檢查 • 4. 胸部X光片

  16. 進階性氣管正確位置的證實與監測 • 2005ACLS新建議 • 為了減低氣管錯位或移位等誤診的危險，醫療人員於放置進階性氣管後，除了施用臨床評估外，還應該用儀器以確保氣管是在正常的位置。

  17. 確定位置

  18. 測量潮氣容積末二氧化碳 End tidal CO2 (ETCO2)

  19. 自漲性食道偵測器 Esophageal detector device (EDD) Esophageal Tracheal

  20. 如何治療無心跳停止 • Management of Cardiac Arrest • 成人基本救命術急救流程 • Adult Basic Life Support Algorithm

  21. Defibrillation 2005年ACLS支持公元2003年國際復甦聯盟(ILCOR)的建議, 贊同自動體外電擊去顫器(AED)用於1-8歲的兒童, 使用兒童專用減量的系統較佳。

  22. 2005年指引的重大更改 • 強調有效胸部按壓的操作, 並對此事提出改善 • 措施與建議。 • 2. 單人救援時, 所有病患(新生兒除外)不分年齡層, 都接受相同的「壓胸與人工呼吸」比率。 • 3. 每次的人工呼吸(rescue breath)時間只要超過1秒, 而且必須產生明顯的胸部起伏。 • 4. 心室顫動之心跳停止, 新的建議為每次只使用單次電擊, 之後立刻施行心肺復甦術(CPR),每2分鐘做心律的分析。 • 5. 支持公元2003年國際復甦聯盟(ILCOR)的建議, 贊同自動體外電擊去顫器(AED)用於1-8歲的兒童, 使用兒童專用減量的系統較佳。

  23. 如何治療無心跳 • Management of Cardiac Arrest • 成人高級救命術無脈搏心臟停止急救流程 • Adult ACLS Pulseless Arrest Algorithm

  24. 2005年ACLS的重要更改 – 新流程

  25. 如何治療心室顫動? • 早期去顫術：VF/VT的 • 首選治療 • 電擊的目的 • 並非讓心臟開始跳動 • (jumpstart) • 使心肌完全去極化而 • 產生暫時性無收縮 • 則竇房結可復原正常 • 節律

  26. 心肺復甦先於電擊的優勢 若路人提供CPR，可緩慢患者死亡的速度，每分鐘只下降3-4%

  27. 每分鐘下降6-7%

  28. 先心肺復甦術或先去顫術? • 接在CPR之後去顫電擊與立即去顫的案例對比 • 成功率：27% 比 17% Cobb et al, JAMA 1999;281:1182 • 先CPR或先電擊 • 反應時間<5 分鐘 – 無差別 • 反應時間>5 分鐘 – 先CPR 3 分鐘後電擊， 成功率從4%升高至22% Wik et al, JAMA 2003, 289:1389

  29. 心室顫動之心跳停止的三個時期 • 第一期：電氣時期 (Electrical phase) 心跳停止後5分鐘，「去顫術」是首選治療 • 第二期：血液動力時期 (Hemodynamic phase) 時間高達4-10分鐘，胸部按壓(循環的支持)是最重要 的急救措施 • 第三期：新陳代謝時期 (Metabolic phase) 血液的灌流是主要關鍵 Resuscitation, 2003:58;267-269

  30. 電擊前先心肺復甦的優勢 Effects of CPR on Predictors of VF Defibrillation Success During Out of Hospital Cardiac Arrest • 壓胸與電擊之間的時間愈短，去顫術成功的機會愈高。 CIRCULATION, 2004; 11:10-15

  31. 2005年電擊去顫術的重要更改(1) • 對有目擊者之突發性倒下的病患(可用於一歲及以 上的病患)，所有的施救者，使用在場的去顫器立刻給予電擊是適當的措施。若施救者到達現場超過4-5分鐘，則先考慮進行心肺復甦後才電擊。 • 實行去顫術，單次電擊後，立刻進行心肺復甦術，從胸部按壓開始，完成5個「壓胸呼吸」循環週期或兩分鐘的心肺復甦術後，再分析節律。 • 再次肯定2003年國際復甦聯盟(ILCOR)聲明自動體外去顫器可用於1-8歲(以至更老)的兒童。如手邊有，該用小兒能量調整(減弱)系統的機型。

  32. 高能量電擊 心房阻斷 延長心室顫動 延誤胸部按壓 負面影響 • 電擊去顫術：單次或一連串 • 建議使用單次電擊是專家合意，沒有臨床的研究 37秒

  33. DefibrillationWaveform Monophasic Biphasic Current delivered in one direction Current delivered in two directions

  34. 1st shock 3 shocks p <0.0001 p <0.0001 98%(53/54) 96%(52/54) 69%(42/61) 59%(36/61) % SMARTBiphasic Monophasic SMARTBiphasic Monophasic Biphasic & Monophasic *Thomas Schneider, Patrick R. Martens, Hans Paschen, Markku Kuisma, Benno Wolcke, Bradford E. Gliner, James K. Russell, W. Douglas Weaver, Leo Bossaert, and Douglas Chamberlain; Multicenter, Randomized, Controlled Trial of 150-J Biphasic Shocks Compared With 200- to 360-J Monophasic Shocks in the Resuscitation of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Victims; Schneider et al, Circulation. 2000, 102:1780-1787.

  35. 2005年電擊去顫術的重要更改(2) • 成人單相波型去顫能量為360焦耳。 • 雙相波型去顫器，因機型設計不同而有能量的差異。截形指數波形(truncated exponential waveform)的機種，最初使用能量150至200焦耳之間皆可。直線雙相波型(rectilinear biphasic waveform)的機種，最初能量為120焦耳。第二次的能量是等於或超過第一次電擊的能量。如使用者不知機種屬於何種設計，可以選擇200焦耳。 • 多型的心室頻脈(VT)，很有可能不穩定，施救員應當心室顫動處理。

  36. VF/無脈性VT急救流程 電擊治療 – 去顫術 (1 shock) • 雙相波型電擊(biphasic shocks)120-200J • 非同步去顫電擊 360J

  37. 急救藥物的角色 • 血管收縮劑 – 增加冠狀動脈的灌流壓 • Epinephrine 每3-5分鐘 • Vasopressin可代替第一或第二劑的epinephrine • 抗心律不整 – 終結或預防心律不整 於兩次至三次電擊，CPR與血管收縮劑後，仍呈現VF，Amiodarone是首選抗心律不整藥物，Lidocaine是代替藥物) • 調整體內代謝環境 (Sodium bicarbonate, Magnesium) • 適當給藥物途徑 – 由靜脈注射或骨內注射

  38. 2005年ACLS的重要更改 – VF/VT流程 5C K S 5C IVF, EV K S 5C endo, K S 5C Ami, K S S 5C K S 5C IVF, EV K S 5C endo, K S 5C Ami, K S Unwitnessed Witnessed

  39. 2005年ACLS的重要更改 – VF/VT優先須序 • 充電時，先CPR • 電擊後，立即CPR5個循環或2分鐘 • 病患已有氣管內管，施救者不斷壓胸200下 • 3. 每次電擊完畢後，不測脈搏，不分析心律 • 4. 壓胸2分鐘後分析心律，如有組織性的心律才測脈搏 • 5. 插管，靜脈路徑，給藥等急救措施，以不影響壓胸中斷太久為原則，在壓胸期進行。

  40. 2005年ACLS的重要更改 – PEA, asystole 心搏停止與無脈搏電氣活動的急救藥物，可每3-5分鐘給予腎上線素(Epinephrine)，也可選擇單劑的血管加壓素(Vasopressin)來代替第一或第二劑的腎上腺素。

  41. 6H 低血容 低血氧 酸血症 H+ 血鉀過高/過低 低體溫 低血糖 6T 藥物中毒Tablets 張力性氣胸 心包膜填塞 心肌梗塞Thrombosis 肺栓塞Thrombosis 創傷 PEA, Asystole成功復甦的關鍵 – 診斷

  42. 2005年ACLS的重要更改 – 頻脈與緩脈 • 有症狀緩脈的治療：阿托平(Atropine)的建議劑量改為0.5mg靜脈注射，可重覆給予至3mg的總劑量。於等待心臟節律器時，可先考慮使用Dopamine或Epinephrine滴注。 • 有症狀頻脈的治療：使用單一簡化流程，只包括一部份而非所有可應用的藥物，流程限於有專家可會診的院內場所使用。

  43. 要穩住病情，復甦後的照護要重視重要器官的支持，同時要有復甦後心肌功能不良的警覺。要穩住病情，復甦後的照護要重視重要器官的支持，同時要有復甦後心肌功能不良的警覺。 • 六項臨床徵象可預測死亡或不良的神經學預後。 • 避免病人復甦後期發燒。關於誘導低體溫療法，可於無反應即有足夠血壓的病患嘗試。 2005年ACLS的重要更改 –　復甦後的照護

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