1 / 30

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA: Situaciones Especiales

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA: Situaciones Especiales. Ángeles García Martín. Servicio de Farmacia. H. U. La Paz Abril 2004. TRATAMIENTO DE SITUACIONES ESPECIALES EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA. CIRROSIS PRETRASPLANTE

fritz
Download Presentation

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA: Situaciones Especiales

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA: Situaciones Especiales Ángeles García Martín. Servicio de Farmacia. H. U. La Paz Abril 2004

  2. TRATAMIENTO DE SITUACIONES ESPECIALES EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA • CIRROSIS PRETRASPLANTE • ENFERMEDAD HEPÁTICA POSTRASPLANTE • INSUFICIENCIA RENAL (IR ) • COINFECCIÓN CON VIRUS HEPATITIS B (VHB ) • HEPATITIS C EN NIÑOS M.A.G.M H. U. La Paz

  3. TRATAMIENTO DE CIRROSIS • INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL : CIRROSIS COMPENSADA (Child Pough A) Y VALORES HEMATOLÓGICOS NORMALES • No ascitis, encefalopatía, varices esofágicas sangrantes • Alb ≥ 3 g/ dl, Bilirrubi ≤ 1,5 mg/ dl, INR ≤ 1,5 • Hb > 11-12 g/ dl, RAN > 1500 cel/mm3, RPq: 75 000-100 000 cel/ mm3 M.A.G.M H. U. La Paz

  4. TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS COMPENSADA Mejoría histológica . Poynard et al. Gastroenterol 2002; 122: 1303-1313 Anáisis retrospectivo 4 ECl, 10 regímenes de tratamiento : • 75/ 153 (49%) cirróticos , mejoría fibrosis • desaparición de fibrosis en 3/ 75 • RVS en 1/3 de los 75 • Efectos adversos • Faltan estudios comparativos • Precaución: repercusión de la gravedad de la enfermedad hepática en la incidencia y gravedad de los efectos adversos M.A.G.M H. U. La Paz

  5. TRATAMIENTO CIRROSIS COMPENSADA: CONCLUSIONES Tratamiento combinado ¿IFN o PEG IFN? Régimen óptimo en función de la tolerancia • Duración del tratamiento y D RBV según genotipo: • genotipo 2, 3 : 24 semanas de tratamiento RBV 800 mg • genotipo 1 : 48 semanas de tratamiento RBV 1000 – 1200 mg, según peso Cirrosis parcialmente reversible, tal vez incluso en ausencia de RVS M.A.G.M H. U. La Paz

  6. CIRROSIS DESCOMPENSADA • Reducida tolerancia al tratamiento: contraindicación de tratamiento y la exclusión en E C • ¿ Tratamiento antiviral pre tx de pacientes en lista de espera a fin de • enlentecer la progresión • eliminar / reducir carga viral pre tx ? M.A.G.M H. U. La Paz

  7. CIRROSIS DESCOMPENSADA PRE - TRASPLANTE (Tx): ESTRATEGIAS ANTIVIRALES N = 20, 30,… 90 , predominio genotipo 1 Criterios de exclusión: encefalopatía hep recurrente, otras infec víricas, tx previo, IR Tratamiento: IFN, IFN + RBV pautas y duración variable RVS post tx : ~ 20 % , período de seguimiento variable Posible asociación RV S con RNA VHC pre tx, el genotipo, el grado de descompensación, etc EA: ≥ 50% neutropenia y trombopenia, yreducciónD IFN; anemia≥ 25 %, con reducción deD RBV. Interrupción de tratamiento por trombopenia, rechazo agudo (19%). Epo y Filgastrim • (Forns y col. J Hepatol 2003; 39 : 389- 396) M.A.G.M H. U. La Paz

  8. RECURRENCIA POST Tx : ESTRATEGIAS ANTIVIRALES • Prevenir/ enlentecer la progresión a cirrosis de la enfermedad hepática recurrente • Inicio anterior a signos histológicos, BQ (pre-emptive) hepatitis C recurrente M.A.G.M H. U. La Paz

  9. RECURRENCIA POST Tx : ESTRATEGIAS ANTIVIRALES EC fase III randomizado y controlado vs no tratamiento N= 52 hepatitis C crónica , tx hepático mín 6 meses previos 2 ramas (1:1) , genotipo 1 : • No tto • IFN a2a 3 MU 3días / semana + RBV 800, 1000, 1200 mg /d (Hb , Kg) 48 sem • Seguimiento 24 semanas • CV grupo ttdo > CV control , 1 cirrótico/ grupo, inicio 4,9 vs 4,3 años post tx Respuesta al tratamiento: Fin tto 9/28 (32%); RVS: 6 (21%); RVSC (RNA- y mej.histol): 5 (18%) vs 0 en rama control EA:43% retiradas , 7/12 anemia (p< 0,005) 68 % (19) anemia , 21 % neutropenia y 7 % trombopenia,25 % depresión, 25% síndrome pseudogripal. 1 rechazo crónico, 1 éxitus shock séptico M.A.G.M H. U. La Paz Samuel D et al. Gastroenterol 2003; 124 (3): 642-650

  10. RECURRENCIA POST Tx : ESTRATEGIAS ANTIVIRALES Estudios piloto prospectivos N ≤ 40 pacientes, tx hepático por hepatitis C crónica Peg IFN a2b + RBV 6- 12 meses y seguim 6 meses. Respuesta al tratamiento: Fin tto 55 – 83 % ; RVS: 45- 30,8 %(Mukherjee en curso, en el momento de la publicación ) Dumortier: mejoría histológica en todos los pacientes y asociación aclaramiento viral y 12 meses de tto en el genotipo 1 EA:20- 43,6 % retiradas , por anemia grave, tbp , descomp hepática , alt. tiroides Dumortier et al. J Hepatol 2004; 34:669-674 Mukherjee S. Transpl Proc 2003; 35:3042-44 M.A.G.M H. U. La Paz

  11. * Retirada del estudio

  12. ESTRATEGIAS ANTIVIRALES EN CIRROSIS DESCOMPENSADA PRE Tx Y RECURRENCIA POST Tx : CONCLUSIONES • Estudios multicéntricos, controlados, randomizados: dosis, duración y tiempo de inicio • Debe valorarse elriesgo / beneficio: elevado riesgo de EA graves, especialmente: • alteraciones hematológicas • infecciones • riesgo potencial de rechazo, controlado con adecuado nivel de IMSP • Progresión de fibrosis en no respondedores M.A.G.M H. U. La Paz

  13. HEPATITIS C E INSUFICIENCIA RENAL • Enfermedad renal como manifestación extrahepática de infección por VHC • Infección por VHC en enfermedad renal terminal M.A.G.M H. U. La Paz

  14. HEPATITIS C + INSUFICIENCIA RENAL INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL : LIMITACIONES • IFN/ PEG: • IFN : t ½ eliminación modificada en enf. renal, indicado si valores normales de creatinina (Cr) • PEG-IFN : variaciones interindividuales, modificación farmacocinética si Cl Cr < 50 ml/ min • Contraindicado post tx renal: puede potenciar rechazos tx • RBV: • Contraindicada. Si Cl Cr < 50 ml/ min , se multiplica por 3 Cp RBV • No se elimina mediante diálisis • Ajuste de dosis en pacientes anémicos M.A.G.M H. U. La Paz

  15. HEPATITIS C + INSUFICIENCIA RENAL INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL : • Enfermedad renal como manifestación extrahepática de infección por VHC : crioglobulinemia, glomerulonefritis. • Ciclosporina, esteroides • Antivirales: IFN, IFN+RBV, RVS escasa, mejoría/ empeoramiento de función renal • Combinación • Ac monoclonales anti-CD20 • Enfermedad renal post tx hepático en infección por VHC : IFN, recidivas postratamiento, posible rechazo agudo , IR y pérdida de tx M.A.G.M H. U. La Paz

  16. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C + INSUFICIENCIA RENAL • IFN + RBV vs PEG + RBV, Epo 4000- 20 000 UI anemia por RBV • n = 7 : 2 pacientes con afectación extrahepática VHC, IR • D RBV ajustada según F Glomerular > peso exclusivamente ( 170 – 300 mg) • RVS:4 / 7 , 1 pac remisión renal • 1 pac remisión renal D bajas de RBV, con intolerancia a IFN Bruchfeld et al. Nephrol Dial Transpl 2003; 18(8): 1873-1580 M.A.G.M H. U. La Paz

  17. HEPATITIS C + INSUFICIENCIA RENAL INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL : • Infección por VHC en enfermedad renal terminal • Estudios con IFN, formulaciones, pautas y duración variable: N< 40 (6- 37) pacientes RVS ~ 40 % (14-71), 6 meses post tto EA: discontinuación 26 % (o-50 %), modif D h. 57% • EC multicéntricos en curso: • - PEG IFN a2a y RBV en pac hepatitis C crónica y enf renal en diálisis vs enf. no renal • - PEG IFN a2a y RBV vs monoterapia PEG en diálisis • - Monoterapia PEG IFN a2b en hemodiálisis: comparación de dosis M.A.G.M H. U. La Paz

  18. HEPATITIS C + INSUFICIENCIA RENAL INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL : • Infección por VHC post – tx renal: curso acelerado si infección de novo, coinfección VHB, IMSP • IFN , RVS muy reducidas y aumento del riesgo de rechazo • Valorar riesgo / beneficio en caso de colestasis fibrosante • RBV, por determinar su utilidad M.A.G.M H. U. La Paz

  19. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C + INSUFICIENCIA RENAL: CONCLUSIONES • Actuales regímenes de tratamiento, aplicabilidad discutible • Ensayos clínicos que permitan valorar riesgo/ beneficio, especialmente relativo a complicaciones de la enferm renal, potenciadas por la terapia antivira e IMSP, y al riesgo de rechazo del órgano tx • Farmacocinética de RBV , IFN, PEG IFN: ¿ dosis y pauta ? M.A.G.M H. U. La Paz

  20. COINFECCIÓN VHC + VHB • VHC parece el principal responsable del daño hepático, con una tasa de replicación más elevada que VHB. Estudios discordantes • Inhibición recíproca de genomas virales. La secuencia de infección aguda influye en la interacción viral • Presentación clínica más grave, + rápida progresión de la enfermedad crónica , + riesgo carcinoma hepatocelular M.A.G.M H. U. La Paz

  21. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C : COINFECCIÓN VHB Monoterapia Estudio prospectivo randomizado N= 30 pac, hepatitis Ccrónica y hepatitis Binactiva (HBsAg +) 14: 16 p, IFN 6 o 9 MU 3d/ sem 6 meses tratamiento , 48 meses de seguimiento RVS: 9 MU: 4/16 p (25%) RNA VHC y DNA VHB – (p = 0.045) 6 MU: no RNA VHC - ; 12/14p DNA VHB – Asociación mejoría histológica / RVS, no respecto a genotipo Villa et al. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2973- 2977 M.A.G.M H. U. La Paz

  22. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C : COINFECCIÓN VHB Tratamiento combinado: estudio prospectivo controlado no randomizado - 24 pac hep C y B , en 21 p predominio de hep C - 30 pac hep C crónica RBV 1200 mg (24sem) +[ IFN 6 MU 3d/ sem (12 sem), 3 MU (12 sem) ] Seguimiento 24 semanas RVS 21 pac predominio HC: RNA - 43% (21% gen 1, 86% gen 2 , P< 0.05) vs 60 % control (NS) DNA VH B - : 35% 3 pac predominio HB sin respuesta EA: No diferencias en patrón ni gravedad vs control < D temporalm RBV, 5 anemia grave, e IFN, 2 neutropenia; 1 hipertiroidismo, tratamiento específico. No discontinuación M.A.G.M H. U. La Paz Liu et al. Hepatology 2003; 37(3): 568-576

  23. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C + COINFECCIÓN VHB: CONCLUSIONES • Técnicas más sensibles y fiables para detección de coinfección frente a casos con infección por VHB ya resuelta • Posiblemente, debamos diferenciar según virus hepatotrópico predominante • Si predomina VHC: • IFN + RBV, determinar régimen y duración del tratamiento • EC multicéntricos que valoren respuestas a más largo plazo M.A.G.M H. U. La Paz

  24. HEPATITIS C EN NIÑOS • Desde 1992, transmisión vertical 95 %, prevalencia 0,2 – 0,4 % • Relativamente benigna, asintomática durante infancia y adolescencia: • crónica en 75-80 % , aparición de cirrosis tras 28 años de infección • inflamación de baja intensidaden 75% (F3 4,5% , cirrosis 1%), apreciable en 10 – 15 años • alteración mínima de transaminasas • > aparición de auto-Ac que en adultos • Evolución según comorbilidad (talasemia, coinfección VHB, inmunodef. congénitas, neoplasias e IMSP). • Excepcionalmente, grave: alrededor 3% candidatos a trasplante antes de alcanzar los 18 años . M.A.G.M H. U. La Paz

  25. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C EN NIÑOS Monoterapia: análisis de 19 estudios (AIT), 4 con grupo control no tratamiento N= 366 tratados : 105 no tratados IFN 1,75 o 3 MU/ m23d/ sem , 6 estudios D > 3 MU Duración 6 meses o 1 año y seguimiento mín 6 meses Respuesta: RVFT 54% (0-91), RVS 36 % (0-73) 27% gen 1, 70% otros genotipos 5 % remisión espontánea • EA: ningún estudio con registro sistematizado. • Más frec: síndrome pseudogripal, pérdida de peso recuperada tras fin tto, neutropenia y alopecia • 8,5 % no completaron tratamiento: EA, transaminasas sin modif o incrementadas, falta de seguimiento M.A.G.M H. U. La Paz Jacobson et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2002; 34(1):52-58

  26. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C EN NIÑOS Tratamiento combinado: estudio piloto no controlado N= 41 p, 10.8 a (3-16) hepatitis C crónica 2-12 años evolución, asintomáticos IFN 3-5 MU/ m2 3d/ sem + RBV 15 mg/kg/d Duración 12 meses si respuesta en los primeros 6 meses Respuesta: RVSC: normaliz transaminasas y RNA - al final del seguimiento 6 meses RVSC 61 % (25/41p), IFN 3 MU 60%, 5 MU 61,3% 52,9 % gen 1, 100% gen 2 y 3 EA: 1 suspensión del tratamiento por anemia grave y fiebre. Duración > 6 meses: Ac antitiroideos (3p) y pérdida pelo y sequedad de piel (3p). Todos, síndrome pseudogripal 1ªs semanas , pérdida de peso < 5%, anorexia , no modif D. No persisten tras fin de tratamiento M.A.G.M H. U. La Paz Wirth et al. Hepatol 2002; 36(5):1280-1284

  27. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C EN NIÑOS • FDA, USA: Tratamiento combinado IFN-RBV niños ≥ 3 años • Pauta: IFN 3-5 MU/ m2 3d/ sem + RBV 15 mg/kg/d 48 sem, genotipo 1; 24 sem , genotipos 2 y 3 • Sopesar beneficio / riesgo del tratamiento, valorando grado de inflamación y fibrosis, carga viral y genotipo: RVS: 46 %, genotipo 1 36 % y genotipo no-1 81 % • EA: 6% discontinuación (edad, 3-6 a). 30% modif D: anemia y neutropenia. Menor frec que en adultos: alteraciones musculo-esqueléticas y psiquiátricas Anemia, 1-2 semana, si Hb < 10 g/dl RBV 7,5 mg/kg/d Hb < 8,5 g/dl suspender permanentem • PEG – IFN: EC aún no publicados M.A.G.M H. U. La Paz

  28. TRATAMIENTO DE HEPATITIS C EN NIÑOS: CONCLUSIONES • Resultados IFN + RBV > monoterapia IFN, estudios pequeño tamaño • Genotipo no 1 >> 1 • Estrecha monitorización autoinmunidad, especialmente glándula tiroide. • EA rara vez requieren suspensión de tto y son transitorios • Todos los estudios, en niños mayores de 2 años M.A.G.M H. U. La Paz Wirth et al. Hipatol 2002; 36(5):1280-1284

  29. ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA: Situaciones Especiales Ángeles García Martín. Servicio de Farmacia. H. U. La Paz Abril 2004

More Related