La rete per le emergenze coronariche

1. La rete per le emergenze coronariche Giovanni Maria Santoro S.C. Cardiologia Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Firenze

2. La Rete per le Emergenze Coronariche “ST-segment elevation acute myocardial infarction presents a true medical emergency, where the relationship between treatment (reperfusion) and mortality is measured in minutes” AK Jacobs, 2007 Gersh et al. Eur Heart J 2006; 27:761-763

3. PCI vs Fibrinolisi Risultati a breve termine N = 7739 PCI P < 0.0001 Fibrinolysis P < 0.0001 Frequency (%) P=0.0002 P < 0.0001 P=0.0003 P=0.032 P=0.0004 P < 0.0001 Hemorrh.Stroke Death Death, no SHOCKdata Recurr. MI Recurr.Ischemia Total Stroke Major Bleed DeathMICVA Keeley et al. The Lancet 2003;361:13

4. Betriu A. Am J Cardiol 2005; 95: 100-101 0.24% reduction in mortality for every additional 10 min. delay 110 min Riduzione di mortalità con PCI in funzione del ritardo correlato alla procedura 23 RCT N=7419

5. Primary PCI ESC Guidelines for STE-AMI Management - 2003

6. 2004 STEMI ACC/AHA Guideline Update D2B Alliance Launch

7. Impiego della terapia riperfusivaGRACE Investigators. JAMA 2007; 297: 1892-1900 53 % PCI nelle 24 ore 18 % 2004 2005 2006 49 46 46 40 38 38 36 35 33 28 27 25 Regione Nord-Ovest Centro Sud-Est

8. Rete regionale per l’infarto • Ridurre il ritardo del trattamento riperfusivo • Estendere l’applicazione della PCI come trattamento riperfusivo di scelta • Ridurre il numero dei pazienti non trattati con terapia riperfusiva Garantire l’equità di accesso alle cure rendendo disponibile la più rapida e la più appropriata terapia a tutti i pazienti in tutta la regione

9. Reti locali per IMA

10. Inizio 2002-2003 • Bacino di utenza 350.000 abitanti • Hub: ospedale G. Pasquinucci IFC - CNR • Spokes: 5 ospedali (3 con CCU e 2 con DEA), 5 postazioni 118 • Teletrasmissione ECG attivata parzialmente (zona Apuane) 58 Km 74 Km 55 Km Zona di Costa Rete Area Apuane Zona Apuane

11. IMA con ST IMA alto rischio IMA basso rischio Inibitori IIb-IIIa (abciximab) se non controindicato Trombolisi se non controindicata SALA DI EMODINAMICA TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA UTICII° Livello (Zona di Costa)

12. Unità 118 - PS I° LIV TELECONSULTO IFC-CNR Osp. “G. Pasquinucci” IMA ST ECG normale o ST ASA + IIb-IIIa + EPARINA Controindicazioni IIb-IIIa SALA DI EMODINAMICA PS - UTIC Triage direttoPaziente con IMA (Zona Lunigiana)

13. Rete Lucca e Valle del Serchio • Inizio 2007 • Bacino di utenza 210.000 abitanti • Hub: Ospedale di Lucca • Spokes: 1 ospedale con CCU, 7 postazioni 118 • Teletrasmissione ECG in implementazione • Strategia riperfusiva: PCI a Lucca e Piana del Serchio; PCI / fibrinolisi in Garfagnana (scelta condizionata da distanze, ritardo sintomi - contatto medico, ritardo previsto trasferimento al Hub, gravità dell’infarto) Spoke Hospital PCI Hospital

14. Rete Pisa 30 85 • Inizio attivazione 2005 • Bacino di utenza 395.000 abitanti • Hub: Cisanello/CNR/S. Chiara • Spokes: 2 Ospedali con CCU (saltuariamente altri 4 ospedali con CCU), 13 postazioni 118 • Teletrasmissione ECG attiva sul 100% delle ambulanze • Strategia riperfusiva PCI primaria • Pre-trattamento con ASA, clopidogrel, eparina, abciximab • Rientro precoce da Hub a spoke per gli infarti a basso rischio 25 18 60 50

15. CATH LAB Rete Pistoia • Inizio 2006 • Bacino di utenza 290.000 abitanti • Hub: Ospedale di Pescia con Cath lab H 12 6 gg (a gennaio 2008 H 24 7 gg) • Spokes: 1 ospedale con CCU, 6 postazioni 118 • Teletrasmissione ECG attiva sul 100% delle ambulanze • Strategia riperfusiva mista PCI/fibrinolisi con scelta condizionata da vari fattori • Fibrinolisi pre-ospedaliera

16. Protocollo rete Pistoia

17. 35 Km 35 Km 35 Km 50-90 Km Umbria Arezzo 25 Km Rete Arezzo Sud-Toscana • Inizio 2002 • Bacino di utenza 320.000 abitanti • Hub: Ospedale di Arezzo • Spokes: 4 ospedali (1 con CCU, 3 con TI multidisciplinare), 12 postazioni 118 • Teletrasmissione ECG a breve sul 100% delle ambulanze • Strategia riperfusiva PCI primaria • Pre-trattamento con ASA, eparina e abciximab

18. All patients Patients >75 yrs 73.1% 74% 66,3% 66,3% 57% 25.7% 33% 24% 15.7% 10% 0% 0.9% Pre-network After-network Pre-network After-network SHIFTING FROM PHARMACOLOGICAL TO SYSTEMATIC MECHANICAL REPERFUSION THERAPY FOR AMI VIA A COOPERATING NETWORK: IMPACT ON REPERFUSION RATE % Thromb. PPCI G. Falsini et al. J Cardiovasc Med 2007 Overall reperf

19. Rete Siena • Inizio 2005 • Bacino di utenza 235.000 abitanti • Hub: Ospedale di Siena • Spokes: 3 ospedali (2 con CCU, 1 con DEA), 14 postazioni 118 • Teletrasmissione ECG non attiva • Strategia riperfusiva: PCI primaria, PCI rescue, fibrinolisi e immediato trasferimento al cath lab • Pre-trattamento con ASA, eparina, clopidogrel PCI PRIMARIA con Accesso diretto EMO PCI RESCUE Attuale organizzazione per le SCA STEMI FIBRINOLISI e immediato trasferimento in EMO

20. Progetto Siena PR-IMA Estensione area per PCI primaria Tempo di percorrenza < 60’ Primo contatto medico-cath lab < 90’ Aree orograficamente sfavorevoli (tempo di percorrenza > 60 ‘) Fibrinolisi pre-ospedaliera • Teletrasmissione ECG in UTIC • IMA a basso rischio • Non controindicazioni • Entro 3 h inizio sintomi

21. Rete Grosseto • Inizio 2007 • Bacino di utenza 220.000 abitanti • Hub: Ospedale di Grosseto con Cath lab H 24 • Spokes: 4 ospedali con DEA, 6 postazioni 118 • Teletrasmissione ECG non attiva • Strategia riperfusiva mista PCI/fibrinolisi con scelta condizionata da vari fattori • Pre-trattamento con ASA e eparina Spoke Hospital Spoke Hospital PCI Hospital Spoke Hospital Spoke Hospital

22. Telemedicina 100% / parziale / 0 Strategia riperfusiva PCI primaria PCI rescue PCI facilitata HUB H 24 / H 12 / H 8 7 D / 5 D Pre-trattamento ASA clopidogrel eparina abciximab Fibrinolisi pre-ospedaliera SI’ / NO

23. Progetto regionale RIDEFINIZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI PER IL TEMPESTIVO ACCESSO AI SERVIZI, DIAGNOSI E CURA PER I PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO

24. Commissione regionale per l'emergenza cardiologica • UTIC • Laboratori Cardiologia Interventistica • 118 • DEA • Rappresentanti Direzioni Aziendali • Osservatorio Epidemiologico ASR • Funzionari staff regionale

25. Progetto Regione Toscana Rete integrata per l’emergenza coronarica • Fase 1 - ricognizione • epidemiologia regionale dell’IMA • definizione degli obiettivi della rete • analisi delle risorse • Fase 2 - attuazione • definizione dell’unità di rete • definizione delle strategie di trattamento • istituzione di comitati di coordinamento • Fase 3 – valutazione e monitoraggio dei risultati

26. Ringraziamenti Sergio Berti (Massa) Leonardo Bolognese (Arezzo) Francesco Bovenzi (Lucca) Marco Comeglio (Pescia) Ugo Limbruno (Grosseto) Carlo Pierli (Siena) Anna Sonia Petronio (Pisa)

27. Conclusioni • in Toscana non abbiamo una rete regionale per l’infarto • l’impegno dei professionisti si è tradotto in una serie di reti locali che sono già operative o che diventeranno operative a breve • la scelta delle reti locali è stata quella di adattare il percorso assistenziale alle risorse disponibili e al territorio • è auspicabile un coordinamento centrale che uniformi le rete su tutto il territorio in modo da omogeneizzare le scelte strategiche e migliorare la qualità delle cure

29. Relazione tra mortalità a 35 gg e ritardo della terapia fibrinolitica Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771-5

30. Relazione tra mortalità a 1 anno e ritardo inizio sintomi – PCI primaria 6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001N = 1791 12 10 8 6 4 2 0 P < 0.0001 One-year mortality, % RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay(P = 0.04) 0 60 120 180 240 300 360 Symptoms to balloon inflation (minutes) DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223

31. Meta-analisi dei trial clinici randomizzati di confronto PCI primaria vs fibrinolisi intraospedaliera Boersma E et al. Eur Heart J 2006; 27:779-788