SEMEIOTICA E FISIOPATOLOGIA DELLE ERNIE

1. SEMEIOTICA E FISIOPATOLOGIA DELLE ERNIE Prof. Giovanni Fuga Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Rianimatorie e dei Trapianti U.O. Chirurgia Generale (Dir. Prof. A. Cavallari) Policlinico S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna

2. Definizione di ERNIE: Protrusione di un viscere o di parte di esso dalla cavità addominale, che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio anatomicamente preformato; il viscere protrude portando con sé il peritoneo parietale.

3. Dislocazioni viscerali: • ERNIA • LAPAROCELE: si manifesta nella sede di una pregressa cicatrice • laparotomica, attraverso una discontinuità acquisita della parete. • EVISCERAZIONE O PROLASSO VISCERALE ACUTO: • in cui si ha cedimento di tutti i piani parietali con fuoriuscita dei visceri • che consegue a una discontinuità traumatica o chirurgica della parete. • RELAXATIO: sfiancamento o rilassamento del diaframma, ridotto • ad una lamina sottile per cause congenite o acquisite; si accompagna a • Risalita in torace di uno o più visceri addominali.

4. Classificazione nosologica delle ERNIE • Ernie congenite: sono presenti alla nascita per anomalie congenite (persistenza del dotto peritoneo-vaginale, del canale di Nuck…) • Ernie acquisite: compaiono nell’adulto secondariamente all’azione di qualche agente favorente, attraverso la dilatazione di formazioni anatomiche particolari.

5. Classificazione nosologica delle ERNIE • Ernie semplici: scarsa sintomatologia dovuta essenzialmente all’ingombro della tumefazione erniaria • Ernie complicate: quando vanno incontro a qualche complicanza evolutiva (strozzamento, intasamento, infiammazione, irriducibilità)

6. Epidemiologia delle ERNIE • L’ernia è una patologia molto frequente. • Esistono delle zone erniariein cui la costituzione anatomica stessa favorisce l’insorgenza della malattia. • La patologia erniaria è riscontrabile a tutte le età; è più frequente nei primi anni di vita, diminuisce con l’adolescenza e aumenta poi gradualmente di frequenza nell’adulto e nell’anziano.

7. Elementi costitutivi delle ERNIE • orifizio o porta erniaria:è quella “smagliatura” • muscolo-aponeurotica della parete attraverso cui passa • il viscere. • contenuto o viscere erniato:struttura o parte di • questa che entra attraverso la porta erniaria • sacco erniario:estroflessione del peritoneo attraverso la porta erniaria, è a immediato contatto con il viscere erniato, è piriforme; per fenomeni aderenziali può essere connesso con gli organi in esso contenuti • involucri esterni:tutti quei tessuti interposti tra sacco e superficie cutanea.

9. INGUINALE OMBELICALE CRURALE VENTRALE EPIGASTRICA OTTURATORIA LOMBARE ISCHIATICA PERINEALE ERNIE della parete addominale

11. Sintomatologia delle ERNIE • E’ estremamente variabile e spesso non correlata a numero e dimensione delle ernie. E’ costituita da due elementi fondamentali: il dolore e la tumefazione. • Talora i sintomi sono discreti o addirittura assenti • Dolori gravativi o trafittivi (epiploon) • Esarcebazione del dolore con la stazione eretta, negli • sforzi fisici, nella deambulazione protratta

12. Sintomatologia delle ERNIE SINTOMI OBIETTIVI (ESAME OBIETTIVO): TUMEFAZIONE ERNIARIA Il paziente va visitato in piedi, invitandolo a tossire per meglio evidenziare l’ernia e apprezzare l’impulso che il viscere trasmette, attraverso la porta, al dito esploratore (soprattutto per le ernie di piccole dimensioni). Poi in decubito orizzontale, per la ricerca della riducibilità ed una migliore valutazione del contenuto del sacco. Il dito dovrà rilevare tutti i caratteri inerenti alla porta (ampiezza, resistenza, lassità), al sacco (unico o meno, direzione, estensione), al contenuto.

13. Sintomatologia delle ERNIE SINTOMI FUNZIONALI: Derivano da alterazioni funzionali degli organi contenuti nel sacco o dai riflessi a distanza che essi possono scatenare (es. turbe motorie e secretive dell’addome superiore da trazione del meso impegnato). Possono essere determinati anche da fenomeni aderenziali per formazione di stenosi da briglie, inflessioni, torsioni, inginocchiature… Disturbi dispeptici, nausea, acidità, eruttazioni, vomito, anoressia: assieme al dolore possono simulare affezioni organiche gastro-duodenali o epato-biliari

14. Diagnostica delle ERNIE ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO: E’ fondamentale per una corretta diagnosi, tumefazione in sede tipica, scomparsa dopo opportune manovre, assenza di flogosi, suono timpanico alla percussione… DIAGNOSTICA STRUMENTALE: Può essere d’ausilio, soprattutto per la diagnosi differenziale (ecografia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Tumori della parete addominali, lesioni cistiche, idrocele, ectasie venose…

15. Evoluzione e prognosi delle ERNIE L’ernia tende abitualmente ad aumentare di volume e la prognosi è sempre riservata poiché è eccezionale che l’ernia guarisca spontaneamente (ernie ombelicali nei bambini) e può andare incontro a complicanze. Le ernie più piccole, a colletto stretto, sono quelle più esposte allo strozzamento e all’infiammazione; le più voluminoseinvece all’intasamento.

16. Complicanze delle ERNIE • Strozzamento • Intasamento • Irriducibilità • Infiammazione

17. Complicanze delle ERNIE • Strozzamento Definizione: improvvisa e completa irriducibilità di un viscere erniato con rapide, profonde modificazioni della sua struttura e funzionalità. Etiologia-cause predisponenti: sesso femminile, adulti e anziani,piccole dimensioni dell’ernia, in ordine di frequenza ernie crurali, ombelicali, inguinali… Etiologia-cause determinanti: aumento brusco della pressione addominale

18. Complicanze delle ERNIE • Intasamento Definizione: accumulo e ristagno di materiale fecale in un’ansa intestinale erniata. Etiologia-cause predisponenti: anziani, ernie voluminose, irriducibili, coinvolgimento del grosso intestino Etiologia-cause determinanti: pasti abbondanti, stipsi ostinata, atonia o ipotonia intestinale, aderenze tra i visceri erniati, uso di purganti, accumulo di aria o corpi estranei nei visceri erniati…

19. Complicanze delle ERNIE • Irriducibilità Definizione: un’ernia non può essere ridotta nella sua sede naturale a causa del suo volume (incoercibile) o per aderenze tra sacco e contenuto; può evolvere verso l’intasamento o lo strozzamento Nel primo caso si tratta di ernie voluminose in cui i visceri hanno perso diritto di domicilio in addome, sono più frequente nei vecchi e tendono ad aumentare progressivamente di volume Terapia: chirurgica

20. Complicanze delle ERNIE • Infiammazione Definizione: sacco e contenuto dell’ernia possono andare incontro a fenomeni flogistici primitivi o secondari, acuti o cronici, può interessare solo il contenuto (epiploite, appendicite, enterite…) Etiologia:cause di natura traumatica o infettiva (processi infiammatori acuti e cronici viciniori o che colpiscono i visceri erniati, peritoniti…), o come conseguenza di un intasamento o strozzamento.

21. Complicanze delle ERNIE • Infiammazione Flogosi acuta: Sintomi: dolore, aumento di volume, irriducibilità Flogosi cronica: Il sacco aderisce ai tessuti perisacculari e spesso al contenuto; flogosi sierosa o siero-fibrinosa (es.TBC) Sintomi: stipsi, dolenzia, progressiva irriducibilità. Terapia: chirurgica

22. ERNIA INGUINALE • Definizione: • ernia che attraversando la parete addominale percorre tutto o in parte il canale inguinale • RICHIAMI ANATOMICI: • Il canale inguinale • occupa la parte mediale del legamento inguinale • è diretto dall’alto in basso e dall’interno all’esterno • la sua proiezione sull’addome è data da una linea che parte da 1 cm all’interno della spina iliaca anteriore-superiore sino alla spina del pube

23. Ernia inguinale • A seconda del grado di impegno del viscere nel tragitto distinguiamo: • punta d’ernia: se l’organo erniato è appena sporgente dall’anello profondo o interno • ernia interstiziale o intraparietale: se l’organo erniato si arresta nello spessore della parete muscolo aponeurotica • ernia completa:supera se il viscere supera l’anello interno o superficiale

24. ESPLORAZIONE DEL CANALE INGUINALE

25. ERNIA INGUINALE • RICHIAMI ANATOMICI • Faccia posteriore della parete addominale sottombelicale, • sotto la sierosa fanno salienza alcune formazioni anatomiche: • URACO, lungo la linea mediana, costituisce la plica vescico-ombelicale mediana • ARTERIE OMBELICALI OBLITERATE, ai due lati, costituiscono le pliche vescico ombelicali laterali • ARTERIE EPIGASTRICHE INFERIORI, ancora più all’esterno, formano le pliche epigastriche

27. ERNIA INGUINALE RICHIAMI ANATOMICI Faccia posteriore della parete addominale sottombelicale: A tali rilevatezze corrispondono bilateralmente altrettanti infossamenti, punti deboli della parete posteriore del canale inguinale, denominati fossette inguinali: Interna: tra uraco e arteria ombelicale obliterata ernia obliqua interna (acquisita, rara) Media: tra arteria ombelicale obliterata e arteria epigastrica inferiore ernia diretta (acquisita) Esterna: lateralmente all’arteria epigastrica inferiore ernia obliqua esterna (acquisita o congenita)

28. ERNIA INGUINALE Tipi di ernie inguinali

29. Ernia inguinale obliqua esterna acquisita • E’ la più frequente • Ha sede specialmente a destra, talora bilaterale • Maggior incidenza nei primi anni di vita, nell’adulto e nell’anziano • Il sacco fa parte del cordone spermatico ed è situato in genere anteriormente ed all’esterno degli elementi del funicolo; è facile trovare aderenze tra sacco ed elementi

30. ERNIA INGUINALE Diagnosi differenziale • Idrocele • Varicocele • Cisti del funicolo e dell’epididimo, lipomi e fibromi della regione • Ernia crurale

32. Ernia inguinale nella donna • L’ernia obliqua esterna è la più frequente (circa 44% di tutte le ernie), spesso di natura congenita • Meno frequente è l’ernia diretta • Raramente le ernie inguinali sono voluminose, spesso in assenza di disturbi soggettivi particolari • Diagnosi differenziale: varici del grande labbro, cisti del canale di Nuck, fibromiomi del legamento rotondo e lipomi.

33. Ernia inguinale: terapia • L’intervento chirurgico rimane l’unico metodo curativo;varie tecniche (Bassini, Mugnai-Ferrari, Postempsky, Shouldice, …) tutte caratterizzate da una plastica muscolo-aponeurotica; attuakmente è comune l’uso di materiali protesici. • Il cinto erniariocomprime in maniera selettiva sulla parete addominale mantenendo i visceri ridotti in addome; tuttavia non è un metodo curativo e può creare complicazioni (aderenze, flogosi…)

34. ERNIA CRURALE Definizione: Ernia che sporge nella fossa ovale attraverso il legamento inguinale; si fa strada nella lacuna vasorum, fra vena femorale e margine mediale del legamento di Gimbernat. Epidemiologia • E’ più frequente nel sesso femminile, tra 40-60 anni • Mono o bilaterale • Frequente è lo strozzamento

35. ERNIA CRURALE Patogenesi • Squilibrio tra pressione endoaddominale e resistenza della parete • E’ più frequente nelle donne per: • maggior ampiezza del bacino e del canale crurale • legamento di Gimbernat più breve • lacuna vasorum più ampia • frequente mancanza del setto femorale

36. ERNIA CRURALE diagnosi differenziale • Ernia inguinale • Adeniti croniche (in caso di ernie non riducibili) • Ectasia sacciforme della safena • Tumori benigni (lipoma crurale) • Tumori maligni metastatici e linfoghiandolari