I. MODALITES DE L’ENQUETE

1. Enquête nationale 2008 sur la mise en œuvre du dispositif des permanences d’accès aux soins de santéPASS 1

2. I. MODALITES DE L’ENQUETE 2 2 2

3. Objet et périmètre de l’enquête Dix ans après la création du dispositif des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) par la loi d’orientation relative à la lutte contre l’exclusion, cinq ans après les premiers bilans de leur mise en œuvre, la présente enquête lancée à l'initiative de la Dhos a reçu l'appui de la conférence des directeurs d'ARH. Elle recense des données quantitatives et qualitatives sur les modes d’organisation des PASS et l’activité qu’elles réalisent. Elle s'appuie sur le livret de recommandations : «organiser une permanence d’accès aux soins de santé» publié en mai 2008 par la Dhos. Elle a pourobjectifs : de disposer d'outils d'aide à la décision afin de mieux attribuer les ressources dédiées aux PASS dans le cadre des MIG PASS, en fonction des besoins du public accueilli, des prestations qui leur sont servies, et des actions menées auprès de leurs partenaires sanitaires et sociaux. de soutenir et valoriser les équipes par une animation régionale puis nationale à partir d'éléments objectivés; à terme, d'améliorer le service rendu aux usagers en situation de précarité. 3 3 3

4. L’enquête, réalisée via SurveyManager et supervisée par la société e-DB contact, s’est déroulée entre le 27 Octobre 2008 et le 31 Novembre 2008. 424 établissements ont déclaré une PASS lors de l’une des dernières enquêtes (étude GRES médiation santé de 2003, remontée 2006 de la statistique annuelle des établissements, remontée 2007 des crédits dédiés aux MIG PASS). A cela s ’ajoutent 58 établissements ayant déclaré une structure d’accueil des patients en situation de précarité autre qu’une PASS dans l’enquête « Altao » menée en novembre 2008 par la Dhos (mission T2A). L ’ensemble de ces établissements ont été invités à remplir le questionnaire. Après une présentation des PASS dans leur environnement, le présent rapport décrira les relations institutionnelles, l’activité, les ressources et moyens des PASS. Le terme « PASS » désignera de manière générique aussi bien les PASS déclarées comme telles que les structures informelles qui accueillent des patients en situation de précarité non déclarées officiellement PASS. 354 retours ont été enregistrés soit un taux de réponse de 73,4%: - 21 emails indiquant que l’établissement ne dispose pas de PASS ni de structure d’accueil des patients en situation de précarité - 333 questionnaires validés par les établissements sur SurveyManager dont 301 disposant d’au moins une PASS ou d’une structure d’accueil des patients en situation de précarité. Le COPIL ainsi que les référents des ARH ont joué un rôle important dans le suivi de l’enquête et le format de restitution de l’analyse. Cette enquête se fonde sur les déclarations des établissements. Méthodologie de l’enquête 4 4 4

5. Sommaire II. LES PASS ET LEUR ENVIRONNEMENT III. LES PASS ET LEURS RELATIONS INSTITUTIONNELLES IV. L’ACTIVITE DES PASS V. LES RESSOURCES ET LES DEPENSES DES PASS VI. ANNEXES Page 6 Page 25 Page 34 Page 55 Page 65 5 5 5

6. II. LES PASS ET LEUR ENVIRONNEMENT 6 6 6

7. A - La mise en place du dispositif des PASS 7 7 7

8. Répartition des PASS par type de PASS % des PASS Les 301 établissements répondant à l’enquête déclarent 288 PASS et 42 structures d'accueil non déclarées PASS Environ 1 PASS sur 4 est déclarée mobile (soit un nombre total de 77 PASS mobiles) 8 8

9. ZOOM SUR... les structures d'accueil non déclarées PASS Des structures informelles non déclarées PASS qui accueillent des personnes précaires sont présentes en majeure partie dans les établissements publics ... et plutôt dans les établissements de petites tailles... Répartition des 42 structures non déclarées PASS selon le nombre d'ETP non médicaux Répartition des 42 structures non déclarées PASS par type d’établissements 76 % sont dans les Etablissements Publics de Santé Ces structures informelles d'accueil de publics en situation de précarité sont présentes en majeure partie dans les établissements publics de santé à même de créer une PASS selon la loi de 1998. Plusieurs explications peuvent justifier que ces établissements ne considèrent pas cette structure comme une PASS : - parce que l’établissement est de petite taille et la structure d’accueil ne correspond pas aux critères donnés pour les PASS, - ou parce que bien qu’il soit dans le champ du dispositif PASS, il ne relève pas encore de la réforme tarifaire et n’a pas de MIG PASS mais un budget global; c ’est le cas des établissements ex-psychiatriques, - parce qu ’il a déjà créé une PASS; c ’est le cas des CHU, - parce que la PASS est mobile, - enfin quelques cliniques privées, non incluses dans le dispositif PASS, ont créé des structures pour accueillir un public précaire sans doute particulièrement présent dans leur patientèle. 9 9

10. Année d'ouverture des PASS 75% des 330 PASS ont été ouvertes à l’issue des délégations nationales de crédits lors de la mise en œuvre du dispositif entre fin 1998 et 2001 (et surtout en 2000). % des PASS 10 10

11. B - Les PASS et les établissements qui les ont créées 11 11

12. Nombre et répartition des PASS au sein des établissements 301 établissements ont déclaré disposer d'au moins d’une PASS 330 PASS sont ainsi dénombrées dans 301 établissements. % des établissements 12 12

13. Répartition des PASS selon la taille, le type, les activités des établissements Les établissements qui déclarent une PASS disposent d’activités multiples... % des établissements % des établissements ...et ont une taille suffisamment importante (75% des PASS présentes dans des établissements de santé de plus de 500 ETP de personnels non médicaux) ... Les PASS sont plus fortement présentes dans les établissements publics de santé qui ont une activité MCO (près de 88% des PASS).Ce qui correspond au champ prévu par la loi et aux consignes données lors de la mise en oeuvre initiale du dispositif de créer des PASS dans les établissements disposant de services d’urgence. Une quasi absence est constatée dans les CHS ex-psychiatriques et les hôpitaux locaux, une faible présence dans les établissements privés participant au service public et l’amorce d’une présence dans des cliniques privées (établissements ex-OQN). % des établissements 13 13

14. L ’activité en 2007 aux consultations externes et aux urgences dans les établissements qui ont créé des PASS Les établissements qui ont créé des PASS ont une moyenne de 96 823 consultations externes en 2007 % des établissements La majeure partie des passages aux urgences des établissements qui ont créé des PASS, sont peu suivis d’hospitalisations (taux de 11 à 30%); 20% des passages aux urgences dans ces établissements sont suivis d’un plus fort taux d’hospitalisations (de 31 à 50%) % des établissements Les PASS ont été créées par des établissements qui ont plus de 15000 passages aux urgences et totalisent un nombre moyen de 30 505 passages. % des établissements 14 14

15. C - Les PASS et les populations des territoires 15 15

16. Répartition des PASS par région et au regard du nombre d’hospitalisations de publics précaires Ratio entre le nombre total d’hospitalisation de bénéficiaires CMU - CMUc dans les établissements ayant une PASS et le nombre de PASS déclarées par région En effectif Des régions avec une forte proportion d’hospitalisations de patients précaires sont peu couvertes par le dispositif PASS NB: Ne sont pris en compte que les hospitalisations dans les établissements ayant une PASS. Ces données doivent être croisées avec celles des autres établissements et avec des données géopopulationelles du territoire. 16 16

17. Evolution de la répartition régionale des PASS 2003-2008 L’enquête 2008 montre une progression de 44% du nombre de questionnaires reçus par rapport à l’étude 2003. (229 questionnaires reçus en 2003 versus 330 en 2008) 17 17

18. Répartition des PASS par zones de population L ’enquête 2008 recense un nombre de PASS plus important qu'en 2003 dans les zones rurales et les unités urbaines de tailles moyennes. 18 18

19. D - Les PASS et leur public potentiel 19 19

20. Précarité des patients reçus en 2007 en consultations externes par les établissements disposant d’une PASS % des établissements - dans la moitié des établissements ayant une PASS, moins de 10% des consultations externes facturées concernent des patients bénéficiaires de CMUc; - dans 90% des établissements ayant une PASS, ce taux reste inférieur à 30% - dans plus de 90% des établissements ayant une PASS, moins de 10% des consultations externes concernent des patients bénéficiaires potentiels d'AME, ou de soins urgents. 20 20

21. Ce qu'il faut retenir... - Une progression des répondants de 44% depuis 2003. - Un total de 330 structures pouvant accueillir des patients en situation de précarité (288 PASS et 42 structures informelles d’accueil non déclarées comme PASS). Une part non négligeable de PASS mobiles (un nombre de 77 PASS mobiles) - Des PASS essentiellement dans des établissements publics de santé (environ 90%), ayant pour la plupart une taille suffisamment importante (plus de 500 agents non médicaux) et une activité dépassant 15 000 passages aux urgences. - Si l’on considère le nombre de PASS au regard du nombre de patients précaires hospitalisés dans les établissements ayant une PASS, la répartition territoriale apparaît perfectible. Néanmoins, cette analyse doit être appronfondie au regard de l’activité réelle des PASS et au regard de critères géopopulationnels permettant de prendre en compte les besoins réels. 21 21

22. III. LES PASS ET LEUR RELATIONS INSTITUTIONNELLES 22 22

23. Inscription du dispositif PASS dans les orientations stratégiques de l’établissement 3 établissements (ayant déclaré une PASS) sur 4 ont une vraie politique de prise en compte des patients en situation de précarité... % des établissements ... et un dispositif PASS largement mentionné dans les projets de ces établissements et intégré au CPOM. % des établissements % des établissements 23 23

24. Organisation institutionnelle de la PASS Des PASS en majorité rattachés à un pôle urgence ou à un pôle administratif % des PASS Détail des « Autres » : Pôle logistique, médico-technique, prestataire, direction des soins, ressources et développement, prestations médicales, soins infirmiers... 24 24

25. Comité de pilotage de la PASS Une faible présence des comités de pilotage... ... surtout dans les établissements de petites tailles Présence des comités de pilotage selon le nombre d'ETP non médicaux dans les ES : % des PASS % des PASS Une fréquence de réunion en majorité annuelle pour les comités de pilotage mis en place... % des PASS 25 25

26. Comité de pilotage de la PASS Les services sociaux, la direction et l'encadrement infirmier sont fortement représentés dans les comités de pilotage (contrairement aux représentants des usagers). % des PASS Détail des autres : personnel des urgences, personnel du service d'accueil, alcoologue, psychologue, service des admissions, sage-femme... % des PASS Détail des autres : police, gendarmerie, médecin de ville, DASS, mission locales, croix rouge, conseil général, SAMU social, autres associations... 26 26

27. Prise en compte de la satisfaction des usagers % des PASS Une mesure encore minoritaire. 27 27

28. Production et transmission d’un rapport d’activité de la PASS 7 PASS sur 10 rédigent un rapport d'activité... ...Les établissements de grandes tailles rédigent davantage leurs rapports d'activité vs. les établissements de petite taille Présence des comités de pilotage selon le nombre d'ETP non médicaux dans les ES : % des PASS % des PASS ...mais les rapports d'activité produits sont peu discutés dans les instances des établissements. Le rapport d’activité a-t-il été discuté dans les instances de l’établissement ? % des PASS 28 28

29. Production et transmission d ’un rapport d’activité de la PASS % des PASS Autres instances : DDASS, DRASS, associations... % des PASS Les rapports d’activité sont encore moins discutés dans les instances extra-hospitalières, et une PASS sur deux seulement le transmet à l’ARH... 29 29

30. Ce qu'il faut retenir... - Une vraie politique de prise en compte des patients en situation de précarité dans les établissements ayant une PASS: un portage via les projets d ’établissement et l ’annexe 4 du CPOM à plus de 70%. - Des PASS rattachés au pôle Urgence avant tout. - Peu de comités de pilotage mis en place (près de la moitié des établissements déclarant une PASS à partir du seuil de 1000 ETP). Mais lorsqu ’il est mis en place, sa composition est représentative de l ’ensemble des acteurs internes et externes concernés par le dispositif. - Une satisfaction des usagers encore non mesurée pour la grande majorité des établissements. - Un rapport d’activité existant surtout dans les établissements de grandes tailles mais peu discuté toutefois avec les différentes instances. 30 30

31. IV. L’ACTIVITE DES PASS 31 31

32. Nombre de patients reçus dans l'année à la PASS et nombre de consultations réalisées 32 32

33. Nombre de patients reçus dans l'année à la PASS Répartition des PASS par tranches de file active en 2007 41% des établissements ont accueilli plus de 300 personnes sur l'année 2007 % des PASS Les PASS ont accueilli un nombre moyen de 455 personnes sur l'année 2007 33 33

34. Nombre de patients reçus dans l'année à la PASS Répartition du nombre de personnes accueillies à la PASS par taille d'établissement Plus de 70% des établissements de moins de 500 ETP de professionnels non médicaux accueillent à la PASS moins de 300 personnes à l'année % des PASS 34 34

35. Nombre de patients reçus dans l'année à la PASS Répartition du nombre de personnes accueillies à la PASS par tranche de dotations MIG 62% des PASS qui reçoivent une dotation équivalente a plus de 2 ETP ont plus de 300 patients... % des PASS Dotations MIG en € 35 35

36. Nombre moyen de consultations réalisées par la PASS Plus de 500 consultations en moyenne sur l'année à caractère sociale, médicale non spécialisée et infirmier. Un nombre de consultations sociales qui s'équilibre avec celui des consultations médicales non spécialisées. Nombre moyen de consultations par tranche d'activité (nombre de patients) Un nombre moyen de consultations sur 2007 de 1 130 soit une moyenne de 2,40 consultations par patient. 36 36

37. Nombre moyen de consultations réalisées par la PASS Nombre moyen de consultations par type d'établissement en 2007 Nombre moyen de consultations par taille d'établissement en 2007 37 37

38. MESURE DE L’ACTIVITE DE LA PASS EN 2007 Durée moyenne des consultations en minutes Base = 219 individus Base = 77 individus Base = 56 individus 38 38

39. Prestations servies 39 39

40. Instruction des dossiers de retour au droit Nombre de dossiers instruits et de droits recouvrés sur l'année 2007 % % % Un recouvrement des droits qui prend du temps et qui explique parfois le faible taux de droits recouvrés/dossiers instruits 40 40

41. Instruction des dossiers de retour au droit Nombre de dossiers instruits et de droits recouvrés sur l'année 2007 % % % 41 41

42. Horaires d’accueil des PASS Des PASS généralement ouvertes entre 9h et 17h... Quelques PASS offrent des horaires élargis (13% des PASS sont ouvertes à 8h le matin et 7% des PASS restent ouvertes après 19h.) % des PASS % des PASS 42 42

43. Jours d’accueil des PASS Une majorité des PASS ouvertes tous les jours de la semaine... % des PASS ...et quelques PASS ouvertes le week-end % des PASS 43 43

44. Outils et partenariats développés 44 44

45. Protocoles formalisés et actifs au sein de la PASS Les protocoles formalisés et actifs au sein de la PASS Un nombre moyen de 3,3 protocoles actifs par PASS au sein des établissements répartis de la manière suivante : % des PASS 45 45

46. Réunions d’échanges médico-sociales Plus de 6 PASS sur 10 organisent des réunions d'échanges... Des réunions d'échanges plus souvent réalisées dans les établissements de grandes tailles Réalisation des réunions de synthèse selon la taille des établissements (en nombre d'ETP non médicaux) % des PASS % des PASS % des réunions de synthèse % des réunions de synthèse 46 46

47. Actions réalisées par la PASS hors les murs % des PASS Plus de 4 PASS sur 10 réalisent des actions hors de l’hôpital Les actions de formation au cours des 3 dernières années % des PASS Une majorité de professionnels des PASS se sont formés sur les 3 dernières années 47 47

48. Partenariats engagés par la PASS (ayant fait l’objet d’une convention d’une lettre, d’un document contractuel) Partenariats ou actions réalisés avec d’autres services de l’établissement (coordination intra hospitalière) (base 329 individus) % des PASS Des PASS investies dans le développement de la coordination interne Nombre moyen d’actions ou de partenariats actifs en 2007 48

49. Partenariats engagés par la PASS (ayant fait l’objet d’une convention d’une lettre, d’un document contractuel) Partenariats engagés par la PASS avec les acteurs externes (coordination extra hospitalière) % des PASS Un nombre moyen élevé de partenariats avec les structures sociales (14 partenariats en moyenne), et plus développé dans les grands établissements. Des partenariats avec des structures médico-sociales plus nombreux dans les plus petits établissements situés en zone plus rurale. 49 49

50. Ce qu'il faut retenir... • - Un nombre de personnes accueillies dans les PASS assez faible (plus de 50% des PASS ont accueilli moins de 300 personnes en 2007). Toutefois le nombre moyen de consultations sur l'année 2007 est de 1130 soit 2,48 consultations par patient. • - Le nombre de patients reçus varie en fonction des dotations MIG: • 31% des PASS disposant d’une dotation MIG < 40 000 € reçoivent + de 300 personnes • 36,7% des PASS disposant d’une dotation MIG entre 40 000 et 80 000 € reçoivent + de 300 personnes (le nombre de patients reçus n’augmente pas ici de manière significative) • 62,4% des PASS disposant d’une dotation > 80 000 € reçoivent + de 300 personnes • - Des consultations à caractère infirmier, social et médical non spécialisé. • - Le fonctionnement des PASS répond en grande partie aux préconisations d’organisation publiées par la Dhos : de nombreux protocoles formalisés et actifs , des réunions de synthèses médico-sociale programmées, des formations programmées, des partenariats internes et externes importants… 50 50