Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΟ ARDS ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ (ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ)

1. Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΟ ARDS ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ (ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ) Κουτσογιαννίδης Χ., Αμπατζίδου Φ., Διπλαρης Κ., Σίλελη Μ., Καραϊσκος Θ., Δρόσος Γ. Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη Β’ Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη

2. Εισαγωγή • Άνδρας 75 ετών • Ca εκ πλακώδους επιθηλίουαριστερού πνεύμονα T2N2M0 • Ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, καπνιστής • ΗΚΓ κφ, TEST Κόπωσης (-) • Σπιρομέτρηση FEV1 2.17 (81%) and FVC 3.21 (90%) • Predicted postoperative FEV1- 1.2

3. Μετεγχειρητική πορεία • Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αριστερή πνευμονεκτομή • Παρέμεινε 6 ώρες διασωληνωμένος στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας • Την 1η μετεγχειρητική ημέρα μεταφέρθηκε στη ΜΑΦ της Καρδιοθωρακοχειρουργικής Κλινικής αιμοδυναμικά σταθερός και με χαμηλές ανάγκες σε οξυγόνο (ρινικός καθετήρας 3-4lt/min)

4. Μετεγχειρητική πορεία • Την 2η μετεγχειρητική ημέρα παρουσίασε δύσπνοια, ταχύπνοια και υποξυγοναιμία • SpO2 85% • ABG: pH 7.30, PO2 60mmHg, PCO2 50mmHg, HCO3- 25mEq/l • Παρά τη διουρητική, βρογχοδιασταλτική αγωγή και την τοποθέτηση μάσκας υψηλής περιεκτικότητας σε οξυγόνο, δεν παρατηρήθηκε βελτίωση

5. Μετεγχειρητική πορεία • Επιδείνωση της δύσπνοιας και της ταχύπνοιας (35b/min) • Η ακτινογραφία θώρακος ανέδειξε διηθήσεις στον δεξιό πνεύμονα • Ο υπέρηχος καρδιάς καλή συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, χωρίς διαστολική δυσλειτουργία και με συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας 45mmHg

6. Μετεγχειρητική πορεία • Τοποθετήθηκε μη επεμβατικός αερισμός, μοντέλο BiPAPVECTOR Bilevel ST20 (Hoffrichter GmbH) • Αρχικές παραμέτρους IPAP 18 cm H2O και EPAP 6 cmH2O με υψηλή ροή οξυγόνου 15lt/min • Παρατηρήθηκε αύξηση του SpO2 90-92% και βελτίωση της υποξυγοναιμίας και pH στην ανάλυση αερίων αίματος

7. Μετεγχειρητική πορεία • Για 2 συνεχόμενες ημέρες ο μη επεμβατικός αερισμός εφαρμόστηκε συνεχόμενα • ABG: pH 7.41, PO2 100mmHg, PCO2 42mmHg, HCO3- 24mEq/l • Τις επόμενες 3 ημέρες εφαρμόστηκε περιοδικά με μείωση των παραμέτρων - και της ροής οξυγόνου 10-12 lt/min

8. Μετεγχειρητική πορεία Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του παρέμεινε • Απύρετος • Αρνητικοί δείκτες φλεγμονής • Αρνητικές καλλιέργειες πτυέλων • Χωρίς θετικά ισοζύγια υγρών

9. Μετεγχειρητική πορεία • Ο ασθενής εμφάνισε τις επόμενες ημέρες βελτίωση στην κλινική του εικόνα και την ακτινογραφία θώρακος

10. Μετεγχειρητική πορεία • Πραγματοποιήθηκε σταδιακή αποδέσμευση από το μη επεμβατικό αερισμό • Έλαβε εξιτήριο την 14η μετεγχειρητική ημέρα με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος

11. Συζήτηση • Στη περίπτωσή μας πληρούνται και τα 4 κριτήρια του ARDS American-European consensus conference on ARDS • Οξεία έναρξη κλινικών συμπτωμάτων • Ο λόγος PO2/ FiO2 < 200 • Οξεία εμφάνιση διάχυτων πνευμονικών διηθήσεων στην ακτινογραφία θώρακος • PCWP ≤ 18mmHg ή απουσία ενδείξεων αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J RespirCrit Care Med 1994 Mar;149(3 Pt 1):818–824

12. Συζήτηση • Το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων αποτελεί θανατηφόρο επιπλοκή μετά από θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις εκτομής του πνεύμονα • Εμφανίζεται μετά από εκτομή πνεύμονα σε ποσοστό 2-5%και μετά πνευμονεκτομή 4-15% [1] Kutluet al. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann ThoracSurg 2000;69:376–380. [2] Parquin et al. Post-pneumonectomy pulmonary edema: analysis and risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:929 –933 [3]Alam et al.Incidence and Risk Factors for Lung Injury After Lung Cancer Resection. Ann ThoracSurg 2007;84:1085-1091 [4]Tang et al. The mortality from acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection is reducing: a 10-year single institutional experience. Eur J CardiothoracSurg 2008;34:898-902

13. Συζήτηση • Συσχετίζεται με παράγοντες κινδύνου όπως η υπερβολική χορήγηση υγρών, μεγάλης διάρκειας χειρουργική επέμβαση και μηχανικού αερισμού και η μειωμένημετεγχειρητική προβλεπόμενη λειτουργία των πνευμόνων • Σε ασθενείς με ARDS απαιτείται συνήθως διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός [1] Kutluet al. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann ThoracSurg 2000;69:376–380. [2] Parquin et al. Post-pneumonectomy pulmonary edema: analysis and risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:929 –933 [3]Alam et al.Incidence and Risk Factors for Lung Injury After Lung Cancer Resection. Ann ThoracSurg 2007;84:1085-1091

14. Συζήτηση • Ο κύριος λόγος εφαρμογής του μη επεμβατικού αερισμού στον ασθενή μας ήταν η αποφυγή της διασωλήνωσης, ο μηχανικός αερισμός και οι επακόλουθες επιπλοκές τους • Η θνητότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε θωρακοχειρουργική επέμβαση και απαιτήθηκε επαναδιασωλήνωσηκαι μηχανικόςαερισμός κυμαίνεται από 67% έως 80% Auriant et al.Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001 Oct 1;164(7):1231-1235

15. Συζήτηση • Παρότι η χρήση του μη επεμβατικού αερισμού είναι καθιερωμένη στην οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε «μη χειρουργικούς» ασθενείς, τα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα σε ARDS, ειδικά μετά από μεγάλες εκτομές του πνεύμονα είναι περιορισμένα

16. Συζήτηση • Από τα λίγα στοιχεία της βιβλιογραφίας η χρήση του μη επεμβατικού αερισμού έχει μειώσει το ρυθμό επαναδιασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού από 50 σε 20.8% και της νοσοκομειακής θνητότητας από 37.5 σε 12.5% Auriant et al.Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001 Oct 1;164(7):1231-1235

17. Συμπέρασμα • Η εφαρμογής του μη επεμβατικού αερισμού ήταν παρέμβαση πρώτης γραμμής στον ασθενή μας • Παρά την ηλικία του ανέχθηκε ικανοποιητικάτη μάσκα • Ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης του ARDS μετά από πνευμονεκτομή

18. Συμπέρασμα Μη επεμβατικός αερισμός • Αποφυγή της διασωλήνωσης και των συνεπειών της • Η επιλογή της σωστής χρήσης του μπορεί να αποτελέσει σημαντική βοήθεια στον κλινικό γιατρό για την κατάλληλη διαχείριση παρομοίων περιστατικών

19. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ • Noninvasive ventilation for post-pneumonectomy severe hypoxemia Koutsogiannidis CP, Ampatzidou FC, Ananiadou OG, Karaiskos TE, Drossos GE Respir Care. 2012 Sep;57(9):1514-6. Epub 2012 Feb 17.