ARDS 俯臥之治療原則及照護

1. ARDS俯臥之治療原則及照護 組員:陳怡文.蔡淑美 劉宜芳.張玉霜

2. 壹、前言 • 急性呼吸窘迫症候群多年來經學者們努力研究，雖然在致病機轉上已有較多的瞭解，但在臨床應用上，至今仍無特別有效的藥物或療法。目前的治療原則，仍以去除造成急性呼吸窘迫症候群的病因為主，而適當地給予呼吸器支持也很重要。ARDS呼吸治療的目標在於：矯正威脅生命的低血氧症，但又必須避免呼吸器加重肺部的傷害。目前建議ARDS呼吸治療方式是「肺部保護策略」，使用低潮氣容積與高吐氣末正壓，以避免因肺泡過度膨脹與反覆開閉而造成因呼吸器導致肺傷害。

3. 但在嚴重ARDS要依賴調整呼吸器設定同時兼顧血氧狀況與氣道壓力，有時難以做到，因此有若干輔助通氣的療法問世，如：吸入型一氧化氮、俯臥姿勢、部分液體通氣法、高頻率通氣法等。但在嚴重ARDS要依賴調整呼吸器設定同時兼顧血氧狀況與氣道壓力，有時難以做到，因此有若干輔助通氣的療法問世，如：吸入型一氧化氮、俯臥姿勢、部分液體通氣法、高頻率通氣法等。 • 俯臥姿勢 • 1974年Bryan等人率先提出：俯臥姿勢可以提高麻醉病人的動脈血氧濃度，2004年Dr.Lee研究證實將ARDS病人由平躺改成俯臥姿勢有60％-80％可獲得氧合改善。

4. 貳、大綱 • 一、急性呼吸窘迫症候群的定義 • 二、俯臥姿勢的作用機制 • 三、俯臥姿勢得以降低ARDS病人肋膜腔壓 重力梯度的機制 • 四、俯臥姿勢之適應症與禁忌 • 五、俯臥姿勢的實際操作 • 六、什麼時機採取俯臥姿勢最好？要多久翻一次？一次要翻多久？何時可以停止？ • 七、俯臥姿勢的副作用

5. 一、急性呼吸窘迫症候群的定義 • 1967年Dr. Ashbaugh在“Lancet”上發表的文章：Acute respiratory distress in adults 。 • 1971年在“Chest”上才正式出現「Adult respiratory distress syndrome」四字，中文譯為成人呼吸窘迫症候群。

6. 1994年，歐美學者針對ARDS開會討論，並將會議共識同時發表。就定義而言重點有二︰1994年，歐美學者針對ARDS開會討論，並將會議共識同時發表。就定義而言重點有二︰ • 1）將ARDS的‘A’字由adult改為acute，即ARDS的全名為「Acute respiratory distress syndrome」。 • 2）將ARDS統一訂定標準如下﹕ • a.急性發作 • b.不論使用吐氣末正壓否，氧合指數(PaO2/FIO2)均小或等於200毫米汞柱 • c.胸部X光呈現兩側肺浸潤 • d.肺動脈楔壓若有測量，須小或等於18毫米汞柱，若無資料，則以臨床上無左心房高壓現象即可

7. 二、俯臥姿勢的作用機制 • 影響氣體交換最主要的因素是肺通氣（V）與肺血流灌注（Q）間之配合狀態。

8. （一）肺泡膨脹（alveolar inflation)與肺泡通氣(alveolar ventilation，VA)之區域性分布 • 肺泡大小係由經肺壓(transpulmonary pressure，PL)決定，而PL是肺泡壓力(alveolar pressure，PA)與肋膜腔壓(pleural pressure，PPI)的差值 (PL＝PA－PPI)。 • 在呼吸器使用下，各區域肺泡壓力的值大致相同，故各區域肺泡大小主要取決於肋膜腔壓。

9. 使用呼吸器的病人在仰臥時各個肺部區域的肺泡膨脹與通氣，受到下列因素之影響：使用呼吸器的病人在仰臥時各個肺部區域的肺泡膨脹與通氣，受到下列因素之影響： • 1.肺部本身重量 • 2.心臟的壓迫 • 3.橫膈之位置與運動 • 4.肺部塌陷與肺泡通氣(VA)之分布

10. 1.肺部本身重量 • ARDS造成高通透性肺水腫，肺泡內充斥著發炎性水腫液體，據估計其肺部的血管外水量可增加高達8倍，使得肺部重量大幅增加，加重肋膜腔壓的重力梯度，下位肺泡因承受在其上的肺組織重量而造成壓迫性塌陷｡

11. 如圖所示：電腦斷層顯示病兆主要在下位肺區，上位肺泡相對較大。俯臥時此種肺部的重力梯度將逆轉，有助於背側肺泡的膨脹與通氣。如圖所示：電腦斷層顯示病兆主要在下位肺區，上位肺泡相對較大。俯臥時此種肺部的重力梯度將逆轉，有助於背側肺泡的膨脹與通氣。

12. 利用電腦斷層密度檢視正常與急性肺傷害時仰臥與俯臥姿勢的肺泡膨脹程度,以氣體-組織比率表示.可見正常時的肺泡膨脹程度大於肺泡傷害時,且無論正常或肺傷害,均是以上位肺泡的體積較大,俯臥時上下肺泡的差異明顯小於仰臥時,表示俯臥時充氣較均勻.利用電腦斷層密度檢視正常與急性肺傷害時仰臥與俯臥姿勢的肺泡膨脹程度,以氣體-組織比率表示.可見正常時的肺泡膨脹程度大於肺泡傷害時,且無論正常或肺傷害,均是以上位肺泡的體積較大,俯臥時上下肺泡的差異明顯小於仰臥時,表示俯臥時充氣較均勻.

13. 2.心臟的壓迫 • 俯臥時心臟壓迫下肺葉底部肺節，尤以左側為然。心臟擴大的病人在仰臥時，其左下肺葉的通氣量可減少40-50％。 • ARDS病人即使沒有心臟衰竭，常因心肌水腫、肺動脈高壓造成右心室擴大、與全身性發炎反應造成心輸出量增加，使得ARDS病人之心臟較正常人擴大。

14. Malbouission等人估計：即使是正常人，心下肺區的氣體含量與其他肺區比較原本就較少約21％，在ARDS病人減少的更厲害(-73％)；Malbouission等人估計：即使是正常人，心下肺區的氣體含量與其他肺區比較原本就較少約21％，在ARDS病人減少的更厲害(-73％)； • ARDS病人心臟的重量高於正常人27％，更增加其壓迫作用，使區域性肋膜腔壓增加而造成背側肺泡塌陷。（圖二）

15. 圖二:仰臥時心臟向左右兩側胸腔凸出,灰色部位顯示在兩側下肺葉受到心臟重量影響的部分.當心臟擴大時,受影響的肺部將增加.圖二:仰臥時心臟向左右兩側胸腔凸出,灰色部位顯示在兩側下肺葉受到心臟重量影響的部分.當心臟擴大時,受影響的肺部將增加.

16. 3.橫膈之位置與運動 • Froese等人發現：正常人仰臥自主呼吸時，橫膈運動以背側區域較大；但在仰臥姿勢下麻醉、肌肉鬆弛並使用呼吸器的病人，因橫膈肌肉張力喪失，其下位（背側）橫膈因為腹部臟器壓力而向頭側移動，且橫膈之運動範圍以上位（腹部）較大（圖三），此現象將加重呼吸器病人肺底部塌陷，在使用低潮氣容積時尤其明顯，當加大潮氣容積後橫膈呈現上下較均勻之運動。

17. 圖三:仰臥時清醒.麻醉.與使用呼吸器的病人在橫膈的位置與運動型態的改變,黑線代表清醒仰臥時吐氣末橫膈的位置,陰影部分代表各種狀況下橫膈運動的範圍.可見自主呼吸時橫膈運動以背側為大,但在使用呼吸器下則以腹側橫膈的動作較大.圖三:仰臥時清醒.麻醉.與使用呼吸器的病人在橫膈的位置與運動型態的改變,黑線代表清醒仰臥時吐氣末橫膈的位置,陰影部分代表各種狀況下橫膈運動的範圍.可見自主呼吸時橫膈運動以背側為大,但在使用呼吸器下則以腹側橫膈的動作較大.

18. 4.肺部塌陷與肺泡通氣(VA)之分布 • 健康肺部在正常呼吸時，無論姿勢如何，均是以下肺部的VA較佳，因為在下位的肺泡直徑較小，擴張性較好，但這種情形會受到鎮靜劑、肌肉鬆弛劑、與呼吸器使用的影響。肺損傷時塌陷與通氣不佳的肺泡以下位背側肺區為主。

19. 在仰臥時使用呼吸器反而增加上位腹側的VA，此將使VA分布更不均勻，腹側肺泡細胞傾向過度膨脹，下位背側肺泡細胞則因肋膜腔正壓而塌陷；肺泡一旦塌陷，則肺泡壓力不僅需克服肋膜腔壓，也須克服臨界開啟壓力（threshold opening pressure，TOP含表面張力及組織黏滯度）才能再度打開，對ARDS產生不良影響。

20. 二、俯臥姿勢促進氧合能力之機制 俯臥姿勢可以增加動脈血氧/吸入氧分壓之比值（PaO2/FiO2）、減少分流比率（shunt fraction），其促進氧合能力之機制如下: • 1.血流灌注（perfusion，Q）之再分布 • 2.動員背側之塌陷肺泡

21. 1.血流灌注（perfusion，Q）之再分布 • 仰臥時固然是以下背側的Q值較高，但即使在翻身成俯臥時，Q值分布的變動卻不大，仍以此時在上位的背側血流量較高，而不是隨著重力分布，這可能由於血管的傳導特性有區域差異，以背側肺底部的血管阻力最低，亦即不管姿勢如何，永遠以背側肺部的Q值最高；又俯臥時雖然仍以背側血流較多，但因重力作用偏向下位腹側，故俯臥時Q值將更均勻。

22. 2.動員背側之塌陷肺泡 • 機制是降低肋膜腔壓的重力梯度，使背側肺部的肋膜腔壓由正轉負，藉以打開背側底部塌陷的肺泡。 • 俯臥姿勢是解決背側肺部姿位性肋膜腔壓的直接方法。 • 大部分對俯臥有效的病人在翻身後，PaO2在數分鐘內即迅速上升，表示只要肺壓一超過，肺泡很快就打開了。

23. 三、俯臥姿勢得以降低ARDS病人肋膜腔壓重力梯度的機制有下列幾項：三、俯臥姿勢得以降低ARDS病人肋膜腔壓重力梯度的機制有下列幾項： • 1.逆轉肺部重力梯度 • 2.解除心臟壓迫下肺葉 • 3.增進背側橫膈的活動度 • 4.降低高腹壓對呼吸的影響 • 5.促進下肺葉氣道分泌物之排出

24. 1.逆轉肺部重力梯度 • CT下顯示：俯臥可顯著改變肺內浸潤的分布型態，俯臥時背側肺底陰影消失，新的浸潤則出現在腹側，表示肺內水腫液體或分泌物可因重力方向改變而轉移。 • 在解剖學上背側肺部分量大於腹側，故俯臥時可將廣大的背側肺部置於肺泡通氣較佳的位置。

25. 2.解除心臟壓迫下肺葉 • 根據Albert等人的研究，正常人仰臥時，右肺有10-13％，左肺有16-20％是位於心臟下方，當病人的心臟擴大時此比例將增加；當翻身成俯臥時，心臟重量改由胸骨與前胸壁承受，受心臟影響的肺部將減到最少。

26. 3.增進背側橫膈的活動度 • 當仰臥使用麻醉與呼吸器時，胸廓擴張性增大，橫膈因腹壓上頂而擴張性變差，故肺部充氣以胸廓的方向為主，橫膈運動度變差，加重肺底部塌陷；俯臥時腹側肋廓受到擠壓而擴張性降低，故充氣以橫膈方向為主，有助於改善肺底部塌陷。

27. 圖四:仰臥與俯臥時胸廓之相對活動性.當仰臥使用麻醉與呼吸器時,胸闊擴張性增大,橫膈因腹壓上頂而擴張性變差,故肺部充氣以胸廓方向為主,橫膈運動度變差,加重肺底部塌陷;俯臥時腹側肋廓受到擠壓而擴張性降低,故充氣以橫膈方向為主,有助於改善肺底部塌陷.圖四:仰臥與俯臥時胸廓之相對活動性.當仰臥使用麻醉與呼吸器時,胸闊擴張性增大,橫膈因腹壓上頂而擴張性變差,故肺部充氣以胸廓方向為主,橫膈運動度變差,加重肺底部塌陷;俯臥時腹側肋廓受到擠壓而擴張性降低,故充氣以橫膈方向為主,有助於改善肺底部塌陷.

28. 4.降低高腹壓對呼吸的影響 • Mure等人在動物實驗發現：俯臥對腹壓增高者的血氧改善效果較佳。ARDS病人常有腹壓升高的問題，原因包括：腹部外傷、腹部手術、腸阻塞、體液過量、懷孕與肥胖，以肺外原因造成的ARDS較常見。高腹壓將影響靜脈血液回流，降低心輸出量，降低FRC及呼吸系統擴張性，增加肋膜腔壓的重力梯度，加重肺底部的塌陷。

29. 俯臥時腹部臟器的重量將轉由胸骨及前腹壁承受，可解除背側肺底部的壓迫現象，加大背側橫膈的運動幅度，俯臥時橫膈曲度改變也有助於降低腹壓對肺部的影響。俯臥時腹部臟器的重量將轉由胸骨及前腹壁承受，可解除背側肺底部的壓迫現象，加大背側橫膈的運動幅度，俯臥時橫膈曲度改變也有助於降低腹壓對肺部的影響。 • 俯臥時若能將腹部懸空（不將腹部壓於床面），則有助於降低腹內壓力，減少腹壓對血行動力學與橫膈的影響。

30. 5.促進下肺葉氣道分泌物之排出 • 在臨床上，下肺葉需要呼吸物理治療的機會最多，尤其是下肺葉的上肺節及後底部肺節是最容易蓄積分泌物的區域，而俯臥姿勢恰巧是下肺葉引流的姿勢，或許當肺部發炎病灶位於下肺葉時，俯臥姿勢的效果將更好。Unoki等人在人工黏液引起下肺葉塌陷的動物實驗中發現俯臥姿勢比吐氣肋廓壓迫的胸腔物理治療技術更有助於提升PaO2/FiO2與呼吸系統擴張性。

31. 四、俯臥姿勢之適應症 • 不管任何原因發生的ARDS，皆可嘗試俯臥姿勢以改善血氧或降低呼吸器傷害，而肺外原因者效果可能比肺內原因者要好，即使病人合併有心臟衰竭，也可以在俯臥時獲得好處。

32. 五、俯臥姿勢之禁忌 雖然目前沒有研究討論到俯臥姿勢的絕對禁忌，但一般建議下列情形不要採用俯臥姿勢： • A.臉部或體表腹側有嚴重之燒傷或開放性傷口。 • B.脊椎不穩定，如：類風濕性關節炎、脊椎外傷、脊髓受傷，翻身時可能使脊椎移位。 • C.臉部或骨盆骨折。 • D.血循動力不穩。 如具有生命危險之心律不整、低血壓症。 • E.顱內壓過高。

33. 五、俯臥姿勢的實際操作 • 1.翻身前的準備工作 • 2.翻身的步驟 • 3.俯臥後 • 4.翻回仰臥

34. 1.翻身前的準備工作 • A.檢查有無上述禁忌症。 • B.考慮會不會因為俯臥姿勢造成胸管引流不良，必要時需增加胸管數目。 • C.向病人或其家屬解釋採取俯臥姿勢的原因及其副作用（如：臉部可能會因水腫而變形）。 • D.從CXR確定氣管內管的尖端位於氣管分歧處（carina）之上2-4公分處。 • E.檢視氣管內管或血管內導管是否已經穩當固定好。

35. F.決定俯臥時病人的頭、頸、肩膀要如何支持及擺位，將所有需要的中單、軟枕（至少三個）或Vallman prone positioner、被單、海綿墊、矽膠墊等其他支持物都準備好。 • G.停止管灌餵食，排空胃內容物，封閉餵食管路(最好於Prone前一小時)。 • H.準備好抽痰的器具，因為剛翻成俯臥後可能會有大量分泌物湧出。 • I.決定是要向左翻還是向右翻。

36. J.評估俯臥後所有的管線是否夠長？不夠長的要加延長線。所有的引流袋改放到對側要移開，將所有靜脈管線置於頭頂。J.評估俯臥後所有的管線是否夠長？不夠長的要加延長線。所有的引流袋改放到對側要移開，將所有靜脈管線置於頭頂。 • K.依醫囑給予病患適量鎮靜劑及骨骼肌鬆弛劑，最好於翻身前30-60分鐘即維持Ramsay Scale 6分。 • L.於呼吸器軟管接上密閉式抽痰管。（因ARDS病人呼吸器設定多為High peep） • M.若病人身體前側胸、腹部位有傷口，於翻身前需先換藥。

37. N.若病人有osteotomy bag，需先清潔更換。 • O.先將病人眼睛閉闔或用紗布覆蓋眼睛以保護眼睛。 • P.確定病人之舌頭於口內。若病人不自主伸出舌頭，需協助使用紗捲或mouth bite將舌頭推回固定於口腔內。

38. 2.翻身的步驟 • A.至少需3名醫護人員，病床兩側各站一名以翻轉病人身體，另一人站在病床的頭頂側以照顧管路。所需醫療人力多寡取決於病人的體型、是否清醒能自行協助翻身。最好能再有一人準備隨時抽痰。 • B.提高FiO2至100，注意呼吸器設定VT、VE、Paw的變化。 • C.脫下病患衣服。

40. D.將病人儘量拉向一側床緣,開始轉身時病人將從該處轉成側臥。(多先朝向呼吸器一側)D.將病人儘量拉向一側床緣,開始轉身時病人將從該處轉成側臥。(多先朝向呼吸器一側)

41. E.放一條新中單或床單在病人所在處的對側。 F.將病人轉成側臥，在下位的手臂塞在胸部下面，將在上位之手臂舉起置於頭頂。

42. G.側臥時移除心電圖電極貼片，必要時抽吸病人之口鼻分泌物。G.側臥時移除心電圖電極貼片，必要時抽吸病人之口鼻分泌物。 H.繼續從側臥轉成俯臥姿勢

43. I.決定俯臥時病人的頭、頸、肩膀要如何支持及擺位，將所有需要的中單、軟枕（至少三個）或Vallman prone positioner、被單、海綿墊、矽膠墊等其他支持物都準備好。

44. J.將病人臉部轉向呼吸器所在側，受壓臉頰及肩頸處放一小枕或U字型頭圈以支托，避免壓迫眼睛；以病患舒適為原則，調整兩臂位置。J.將病人臉部轉向呼吸器所在側，受壓臉頰及肩頸處放一小枕或U字型頭圈以支托，避免壓迫眼睛；以病患舒適為原則，調整兩臂位置。 K.拉新中單調整位置，讓病人重新置於病床中央。

45. L.維持病患上半身呈自由式之泳姿：即將顏面同側之手臂略為舉起，另一側之手臂則手掌朝上自然平放，而後將略微舉起手臂同側的腿稍加彎曲，於近髖部處置放枕頭一個，同時亦置放枕頭一個於對側腿的足背下方。L.維持病患上半身呈自由式之泳姿：即將顏面同側之手臂略為舉起，另一側之手臂則手掌朝上自然平放，而後將略微舉起手臂同側的腿稍加彎曲，於近髖部處置放枕頭一個，同時亦置放枕頭一個於對側腿的足背下方。

46. M.如果病患無法溝通，不要張開雙臂，以免造成臂神經叢傷害。M.如果病患無法溝通，不要張開雙臂，以免造成臂神經叢傷害。

47. Vallman prone positioner

49. N.確定氣管內管沒有在翻身過程移位，呼吸器管路沒有彎折，必要時做氣管內抽吸，確定管路通暢。N.確定氣管內管沒有在翻身過程移位，呼吸器管路沒有彎折，必要時做氣管內抽吸，確定管路通暢。 • O.聽診兩側肺音，排除氣管內管滑入右主支氣管的可能性。重新評估VT、VE、Paw。 • P.整理所有管線，檢查其功能是否正常？接頭是否穩固？並予重新固定。 • Q.背部貼上心電圖電極貼片及穿上衣服。 • R.將病人調整成俯臥的頭高腳低姿勢。

50. 3.俯臥後 • A.每兩小時協助頭臉部翻向對側，身體左右側翻20-30度，並將各枕頭更換至對側 (見下圖) ，其他步驟一如前述。 • B.按摩受壓臉頰、耳朵、胸骨及各骨突處，每次翻身時需檢查皮膚完整情形並記錄之，尤其是承受體重的腹側體表。 • C.依醫囑予灌食幫浦持續緩慢灌食。 • D.密切觀察生命徵象及血液動力學變化。 • E.密閉式抽痰管抽痰需24小時更換。