Gouvernance de la santé Région de Sikasso

1. MISELI Gouvernance de la santéRégion de Sikasso Laurence TOURE Janvier 2010

2. Problématique de recherche

3. Une recherche sur la gouvernance réelle de la santé • Le programme global de recherche action est financé par la DDC • Un programme sur la gouvernance quotidienne des services publics et les réformes visant une amélioration de leur délivrance • Un programme sous-régional • Un programme de recherche action de 4 ans • Un programme axé au Mali sur les services publics de la santé et du développement social dans la région de Sikasso (choix du BUCO) • Dans le cadre de ce programme, recherche spécifique dont la finalité est d’étudier la mise en œuvre concrète des politiques publiques de décentralisation et leur appropriation, appliquées au domaine de la santé • La gouvernance de la santé est «définie ici loin de toute acception normative, comme l’exercice d’un pouvoir caractérisé par l’interaction de multiples acteurs. » Etudier comment se construisent, dans ce domaine très fermé de la santé et en milieu urbain, de nouvelles formes interactives de gouvernement et une co-production de services publics santé, consécutives au double mouvement de décentralisation sectoriel et administratif Il s’agit ici d’étudier la gouvernance réelle donc s’intéresser aux écarts entre normes théoriques et normes pratiques

4. Justifications de la recherche • L’intérêt scientifique du thème • Le résultat des politiques publiques mises en œuvre dépend étroitement du contexte dans lequel elles prennent place et de leurs modalités de mise en œuvre • La réalité de la mise en œuvre locale de cette réforme, la perception du processus par les acteurs locaux et leur appropriation de la réforme, sont peu traités, de manière qualitative bien que fort instructives • Les enjeux politique et social de cette réforme sont considérables La décentralisation offre l’opportunité • de passer d’une gestion sectorielle, nationale, corporatiste des affaires de santé à une gestion locale, transversale et pluridisciplinaire. • de faire de la santé un objet de débats publics, cruellement absents jusqu’ici

5. Un contexte propice pour cette recherche • Le contexte actuel est intéressant • On dispose d’un recul de 15 ans, suffisant pour faire de l’application de cette réforme et de son appropriation un objet d’étude • La période actuelle est une période de réflexion, de flottement pendant laquelle on constate un infléchissement de la volonté politique • Le double mouvement de décentralisation a donné à la réforme sectorielle de la santé un contexte institutionnel cohérent • Réforme sectorielle amorcée avec politique des SSP, puis IB (privatisation du niveau le plus périphérique, délégation de gestion aux hôpitaux) • Déconcentration des services techniques : district comme maillon fort • Décentralisation géographique et administrative : transfert de compétences aux collectivités territoriales, dirigées par des élus (2002) • La région de Sikasso constitue un contexte géographique favorable • Existence de formes d’organisations collectives autour d’intérêts communs de longue date (Tons villageois dans la zone CMDT) • Des innovations intéressantes repérées pendant l’enquête collective en juin 07 : Initiative de la coopération suisse ; étude bilan diagnostic

6. Démarche méthodologique • Une approche qualitative • Une approche comparative • Niveau communal versus niveaux Cercle et Région • Des outils méthodologiques classiques de l’anthropologie • La réalisation d’entretiens • L’observations des situation d’interactions entre acteurs locaux • L’exploitation de la documentation • Une analyse en trois dimensions • Les perceptions des acteurs locaux • L’application des textes concernant le transfert de compétence et la déconcentration • Des études de cas sur des enjeux importants (finances, ressources humaines, informations) L’expérimentation du transfert de ressources aux collectivités (fonds suisses) La gestion de deux CSCOM en milieu urbain

7. Résultats de l’analyse • Perceptions des acteurs locaux • Bilan du transfert de compétences et de la déconcentration des activités • 3. Présentation des deux études de cas 7

8. 1. Perceptions des acteurs locaux • La décentralisation est perçue comme un principe imposé • La décentralisation est un changement jugé nécessaire MAIS • La mise en œuvre est jugée insuffisamment préparée, peu anticipée et généralisée sans test préalable • L’articulation des deux réformes, institutionnelle et sectorielle est difficile avec des zones d’incohérences • Le scepticisme des acteurs locaux est général quant aux effets annoncés des politiques de décentralisation (meilleure gestion…) • L’avenir de la réforme est jugé incertain • Des perceptions différenciées du transfert de compétence selon les acteurs

9. 2. Bilan du transfert de compétences et de la déconcentration des activités • Transfert des équipements • Le décret de transfert des équipements aux collectivités est publié • Le transfert des équipements est effectif dans la région de Sikasso OR, deux problèmes se posent : • Les CSCOM sont des structures privées • Les titres fonciers des CSREF ne sont pas toujours disponibles • Financement des activités • Les ressources n’ont toujours pas été transférées aux collectivités • L’implication financière des collectivités reste limitée et peu visible car faiblement documentée • La gestion des fonds est encore très peu déconcentrée

10. 2. Bilan du transfert de compétences et de la déconcentration des activités (suite) • Gestion des ressources humaines • 12% du personnel sont pris en charge par les collectivités dans la région • Le cas du personnel sur fonds PPTE est problématique • La gestion des RH reste toujours largement pilotée par Bamako • Fonction politique et technique de planification • La participation des élus aux rencontres de planification (CROCEP) est très formaliste • Le processus de planification des activités socio sanitaires est top down • Fonction de suivi et de contrôle • La position d’arbitrage des conflits est difficile à tenir par les élus qui sont souvent à la fois juge et partie • La participation des élus aux instances de gestion des centres de santé (Coges et Asaco) n’est pas systématique et reste formaliste

11. 3. Présentation des deux études de cas • L’expérimentation suisse du transfert de ressources aux collectivités • L’expérience est inédite au Mali • Elle se traduit par un transfert de ressources (fonds suisses) à deux Conseils de cercle et à l’Assemblée Régionale de Sikasso • Le transfert de ressources représente un enjeu majeur déterminant pour étudier les logiques d’acteurs • La gestion de deux CSCOM dans la ville de Sikasso • Au niveau le plus décentralisé de la pyramide sanitaire, la gestion des CSCOM est assurée par les Asaco, structures associatives donc privées • Les deux CSCOM retenus présentent un historique semblable mais des résultats actuels contrastés • L’étude a porté sur les interactions entre acteurs en situation normale et en situation de crise • L’enjeu fondamental des interactions est la gestion des ressources humaines

12. Synthèse des résultats • 1. Les interactions horizontales : positionnement et stratégies des acteurs locaux • Les services techniques déconcentrés • Les acteurs politiques • Les acteurs communautaires • Les acteurs administratifs • 2. Le poids des acteurs de l’ombre et les logiques verticales • L’agenda caché de l’Etat central • La position ambivalente des PTF • L’absence non remarquée des populations • 3. Peut-on parler de coproduction de services publics ? • 4. Les politiques de décentralisation favorisent-elles l’expression d’un pluralisme d’opinions et de visions en matière sanitaire ? • 5. Les politiques de décentralisation suscitent-elles l’émergence de réformateurs locaux ?

13. 1. Positionnement et stratégies des acteurs locaux • Le repli des services techniques sur les instructions de leurs instances hiérarchiques • Les techniciens se sentent encore en position de force en termes de compétences techniques, de capital médical international et d’accès aux ressources financières • Ils refusent de rendre compte à des personnes qu’ils jugent moins diplômées, moins informées • Ils s’en tiennent à une application formaliste des textes • Dans ce contexte, leur hiérarchie leur apparaît comme la seule source de légitimité et de pouvoir • L’attentisme des collectivités décentralisées • Peu d’élus sont des professionnels de santé • Les hommes politiques font preuve d’une capacité de propositions réduite • Les élus fonctionnent en s’inspirant du modèle classique de « chef » • Ils adoptent une attitude effacée face aux autres acteurs dans toutes les interactions (refus de s’imposer) • Ils recherchent une légitimité auprès de l’Etat et des bailleurs, non des citoyens, via le contrôle des ressources et des hommes

14. 1. Positionnement et stratégies des acteurs locaux (suite) • Les acteurs communautaires (Coges et Asaco) détournés de leur mission première • Leur légitimité est diversement reconnue • Les Asaco sont des acteurs jugés légitimes et incontournables, quelque soit par ailleurs leurs pratiques • Les Comité de gestion des CSREF sont en mal de reconnaissance • Les acteurs communautaires sont enfermés dans une logique gestionnaire • Les acteurs communautaires sont peu à l’écoute des besoins des populations • Les instances d’arbitrage distantes • Leur arbitrage est sollicité en cas de conflits ouverts • des services administratifs déconcentrés • des autorités traditionnelles locales • Leur arbitrage reste peu efficace : Tentation de laisser faire et souci de consensus apparent

15. 2. L’agenda caché de l’Etat • Les textes manquent de cohérence et leur application est souvent laissée à l’appréciation des acteurs locaux (absence de guide d’opérationnalisation, etc.) • Les conflits de compétence sont mal arbitrés • Absence d’arbitrage neutre des tensions et fuite des responsabilités face aux conflits de compétence qui se multiplient • Les acteurs locauxsont mis en dépendance • La politique de décentralisation est contrariée par d’autres politiques sectorielles très verticales (pas de transversalité) • Les services techniques sont faiblement déconcentrés et les initiatives locales des agents sont dévalorisées • L’Etat fait preuve d’indécision politique quant à l’avenir de la réforme • Des textes en cours d’élaboration qui révèlent une tentation à remettre en cause certains acquis des collectivités

16. 3.La position ambivalente des PTF face à la décentralisation • Les PTF sont considérés par les acteurs locaux comme les initiateurs et porteurs réels de la réforme • Ce sont des alliés qui peuvent convaincre l’Etat de poursuivre la réforme • Ces alliés potentiels doivent être ménagés, quitte à ne pas faire état de certaines difficultés ou réalités • Mais leur positionnement actuel manque de clarté • L’engagement des PTF en faveur des politiques de décentralisation est moins soutenu • Des divergence entre PTF s’expriment quant aux modalités et à la pertinence des la politique de décentralisation et son avenir • La décentralisation est un programme spécifique pour la plupart, et non un axe transversal d’intervention(sauf exception suisse)

17. 4. L’absence non remarquée des citoyensdans le processus de décentralisation • Les citoyens sont au cœur de tous les discours et principes • Ils sont toujours présentés comme les premiers bénéficiaires de ces réformes • Ils sont en théorie les acteurs centraux des processus de décentralisation (élections, fonctionnement communautaire) • Dans les faits, un constat s’impose : les populations sont ignorées • Elles sont faiblement impliquées lors de la création des instances communautaires • Leur participation au processus électoral est monnayée • Elles sont mal informées sur le processus de décentralisation alors qu’elles sont peu familières des pratiques démocratiques • Il ne leur est fait aucun compte rendu des décisions prises en leur nom • Leurs intérêts et leurs priorités sont peu entendues et prises en compte pour alimenter les politiques de santé • Les conséquences de cet oubli plus ou moins volontaire sont lourdes • Les citoyens ne sont pas en mesure de jouer leur rôle d’arbitrage et de contrôle • Les privilèges de quelques-uns s’imposent au détriment de l’intérêt collectif

18. 5. Peut-on parler d’une coproduction de services publics ? • Les interactions horizontales restent très formalistes • Les acteurs locaux privilégient à une gestion concertée, une stratégie de contournement des contraintes et un fonctionnement parallèle : cohabiter oui, collaborer non • On observe une logique de confiscation et non de partage du pouvoir • Le sentiment d’impunité se généralise et les abus se multiplient • Les cas de bonne collaboration demeurent exceptionnels et basés sur des initiatives individuelles, qui relèvent ainsi plutôt de la personnalité des acteurs

19. 6. Les politiques de décentralisation favorisent-elles l’expression d’un pluralisme d’opinions et de visions en matière sanitaire ? • Les enjeux de pouvoir tournent essentiellement autour de questions de légitimité et d’autorité • La maîtrise des ressources humaines et matérielles mobilise l’attention au détriment d’une maîtrise de l’information sanitaire et des besoins des populations • Les débats de fond sur la santé publique sont absents • La capacité de propositions alternatives des élus est faible • Les services techniques restent très dépendants de leur hiérarchie • La voix des populations est peu intelligible et écoutée • Les résultats restent décevants en termes de débat public et de prise en compte de la demande dans l’offre de services • Les politiques de décentralisation soutiennent mal le principe de démocratisation de la santé

20. Les clés de compréhension proposées par les acteurs locaux • Les acteurs locaux proposent des éléments de compréhension qui sont à chercher dans: • 1.Le contexte dans lequel la réforme a pris place : • La culture politique locale (représentations du pouvoir) • La culture du consensus • 2. Les modalités de mise en œuvre de la décentralisation • Les imperfections du dispositif d’accompagnement technique, institutionnel et politique • 2. Le fonctionnement du milieu médical

21. 1- Les représentations du pouvoir et les conditions d’accès au pouvoir des élus • Le pouvoir des urnes est jugé comme une • faible source de légitimité d’exercice du • pouvoir • Accessible à tous • Limité dans le temps (mandatures) • Redevable aux électeurs • Sous contrôle de la tutelle • Sans capacités financières • Et au-delà, décrédibilisé par le dispositif électoral dévoyé • Le pouvoir des urnes n’est • soutenu par aucun référent • Connaissance théorique de son mode d’exercice • mais • Aucun modèle existant auquel se référer concrètement. Sentiment d’infériorité des élus Désarroi des élus Attentisme des élus car Le pouvoir ne se partage pas. Il « s’arrache ». Attente d’un renforcement d’autorité par l’intervention de l’Etat Attrait du pouvoir du commandant, pouvoir fort Besoin de fonctionnement hiérarchique 21

22. 2. Les imperfections du dispositif d’accompagnement technique, institutionnel et politique La fonction d’élu suppose une capacité à innover dans le mode de gestion du pouvoir dans l’élaboration des politiques dans les interactions avec les acteurs OR Le dispositif d’accompagnement technique, institutionnel et politique des élus ne leur permet pas de relever pleinement ce défi Un dispositif de formation doublement orienté Des textes législatifs peu opérationalisables et mal diffusés Des services techniques déconcentrés peu coopératifs Une opposition interne au sein des conseils des collectivités Une absence d’articulation entre différents niveaux de collectivités L’absence de relais réel au niveau national Des directives politiques absentes

23. 3- Une culture du consensus omniprésente • La décentralisation est la reconnaissance des oppositions d’intérêts et l’institutionnalisation de leur expression • La décentralisation impose la nécessité d’innover par rapport aux modèles OR • La manifestation ouverte d’un désaccord est jugée inopportune dans le contexte culturel • Le principe de moussalaka permet d’esquiver et de régler en apparence les situations conflictuelles, les refus d’obtempérer • Le contexte est peu propice aux innovations • Principe de consensus qui paralyse les initiatives • Poids paralysant de la technique et de la hiérarchie • Faible intérêt pour les citoyens usagers

24. 4- La soumission au pouvoir médical • Par nature expert • Des mots d’ordre internationaux difficilement contestables • Recommandations et priorités définies par l’OMS • Le pouvoir aveuglant des statistiques • Les considérations gestionnaires • Des professionnels de santé eux-mêmes peu favorables à l’implication d’acteurs profanes dans le domaine assez clos de la santé

25. Les politiques publiques de décentralisation : La difficile adéquation entre normes officielles et normes pratiques

26. Du niveau international au niveau local :Des normes officielles aux normes pratiques • Les instances internationales ou coopérations multilatérales produisent les normes officielles des politiques de décentralisation • Elles élaborent un dispositif législatif en fonction d’une culture politique élaborée ailleurs • Elles sous-estiment et négligent l’accompagnement des citoyens • Elles évacuent les dimensions politique et sociale de ces réformes au profit des dimensions technique et gestionnaire • L’Etat adopte une position ambigüe • Il maîtrise et accepte partiellement les normes officielles du dispositif : la nécessité d’une adaptation au contexte, perçue mais non formulée • D’où de nombreuses résistances plus ou moins larvées au sein des ministères concernés mais pas de critique ou d’amendement du dispositif • Il ne peut reconnaitre officiellement les normes pratiques • Au niveau local, les acteurs s’approprient les réformes en fonction des normes pratiques en vigueur • Ils réinjectent à la décentralisation une dimension politique dans les normes de fonctionnement local • Pas de contestation ouverte de la politique telle qu’elle a été proposée par le niveau national • Des adaptations et résultats assez éloignés des attentes de départ

27. L’action de la coopération suisse reproduit les contradictions observées aux différents niveaux d’intervention • DDC : le respect des normes classiques de coopération • Un appui aux politiques nationales • Une vision gestionnaire, dépolitisée • Un souci de quantification et de visibilité • Une recherche de résultats à court terme • BUCO Mali : une position originale et isolée • La décentralisation comme axe transversal d’intervention • Acceptation d’une faible visibilité de résultats à court terme • Une critique du dispositif vertical et sectoriel du PRODESS • Néanmoins, une connaissance et une prise en compte insuffisantes des logiques d’acteurs et du contexte • PSDS Sikasso : un acteur dans l’incapacité de remplir son mandat de médiateur • Acteur trop impliqué historiquement sur la scène locale • Un cahier des charges sans outils ni accompagnement • Conscient des logiques de pouvoir dans lesquelles il est lui-même pris, mais disposant d’une marge de manœuvre réduite pour rendre compte à sa hiérarchie, et de fait peu soutenu par elle