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Abdomen agudo: Puesta al día

Abdomen agudo: Puesta al día. Dr. Javier Benito Fernández XVI Curso de Urgencias Pediátricas Hospital Sant Joan de Déu Abril 2002. URGENCIAS PEDIATRIA. GRUPO DE CODIFICACION. Diagnósticos Hospitalizaciones 2001. 153. 160. ITU. 126. 140. Apendicitis. 105. 120. Fiebre. Bronquiolitis.

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Abdomen agudo: Puesta al día

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  1. Abdomen agudo: Puesta al día Dr. Javier Benito Fernández XVI Curso de Urgencias Pediátricas Hospital Sant Joan de Déu Abril 2002

  2. URGENCIAS PEDIATRIA

  3. GRUPO DE CODIFICACION

  4. Diagnósticos Hospitalizaciones 2001 153 160 ITU 126 140 Apendicitis 105 120 Fiebre Bronquiolitis 100 73 Neumonía 66 80 Asma 60 Invaginación 36 29 26 Cel.Periorb. 40 21 20 Meningitis 20 Celulitis 0 Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  5. Abdomen agudo • Dolor de instauración reciente • Constante • Intenso • Síntomas acompañantes frecuentes • vómitos • afectación estado general • Palpación abdominal dolorosa Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  6. Diagnóstico • Antecedentes • Edad • Características del dolor • Síntomas acompañantes • Hallazgos exploratorios • Exploraciones complementarias Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  7. Datos que orientan a origen orgánico • Edad • Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que no permite dormir • La presencia de fiebre, vómitos biliosos, además de clínica específica • Signos de irritación peritoneal • Datos de laboratorio alterados • Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con contraste) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  8. Motivo Consulta(555 niños consecutivos con dolor abdominal) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  9. Año 2000: 2.188 niños consultaron por dolor abdominal • Dolor abdominal: 1.564 • Apendicitis: 139 (117 dolor abd.) • Invaginación: 34 (12 dolor abd.) • Obstrucción intestinal: 8 • Vólvulo/malrot.: 1 • Cólico renal: 4 • Neumonía: 47 Patología 8,6% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  10. Dolor abdominal inespecífico (1564 niños)(actividad asistencial) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  11. Causas abdomen agudo año 2000(459 casos) Patología 45% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  12. El diagnóstico de apendicitis es poco preciso • perforación 20 - 50% • exploración negativa 10 - 15% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  13. Problemas • Tiempo evolución • Síntomas inespecíficos que en ocasiones confunden • Escaso rendimiento datos de laboratorio • Rendimiento estudios de imagen • Enfermos especiales Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  14. ¡ Tiempo de evolución cada vez más corto ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  15. Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  16. Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  17. Diferencias analíticas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  18. Diferencias clínicas en 112 niños con apendicitis y Eco normal o sugestiva NIÑOS CON APENDICITIS Eco sugestiva (104) Eco normal (8) p Edad media (meses) 118,1 ± 36,7 98,8 ± 51,5 NS Tiempo evolución (horas) 37,2 ± 64,4 19,41 ± 20,95 <0,001 Vómitos % 66,7 66,8 NS Dolor FID % 63,7 47,3 NS Diarrea % 9,8 13,4 NS Fiebre % 43,1 59,8 NS 3 Leucocitos / mm 16069 ± 6642 12353 ± 6491 <0,001 PCR mg/dl 5,2 ± 7,9 6 ± 8,8 NS Exploración sugestiva % 99,2 66 <0,001 Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  19. Clínica invaginación • Síntomas clásicos (> 12 horas evolución): • vómitos • irritabilidad • masa abdominal (VPP 93%) • rectorragia (VPP 100%) • Con menor tiempo de evolución: • ausencia de rectorragia • invaginación no dolorosa (10 - 20%) • síndrome neurológico (20%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  20. Lactante con invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  21. Clínica-Invaginación1988 -1994 (286 episodios) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  22. ¡ Los síntomas son inespecíficos y en ocasiones confunden ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  23. Apendicitis-Cuadro típico Dolor epigástrico o centro- abdominal Anorexia, naúseas y vómitos Irradiación del dolor a FID; palpación dolorosa Febrícula Leucocitosis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  24. Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) * * Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  25. Clínica-Apendicitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  26. Apendicitis-Clínica Rao PM and al. N Eng J Med 1998

  27. Diagnóstico-Apendicitis Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

  28. Exploración-Invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  29. ¡ En el diagnóstico de apendicitis y en la mayor parte del resto de cuadros de abdomen agudo, los datos de laboratorio juegan un papel muy secundario ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  30. La PCR sólo indica cuadro muy evolucionado PCR > 40 mg/l VPP = 90% VPN = 75% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  31. La cifra de Leucocitos tiene escaso poder discriminador Leuc. > 14.000 VPP = 74% VPN = 78% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  32. ¡ Existe controversia en que estudios de imagen realizar y en que orden ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  33. Temas controvertidos • Orden y elección de estudios de imagen • Uso de contraste en la TAC en apendicitis • Tipo de enema a utilizar para el diagnóstico y tratamiento de la invaginación • Uso de sedación en la invaginación • Tratamiento quirúrgico de la apendicitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  34. Rx en apendicitis e invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  35. Apendicitis-Eco • Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%) • Limitaciones: • no se visualiza el apéndice • apendicitis focal (áreas no afectas) • apéndice retrocecal (aire interpuesto) • apéndice perforada (vaciado) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  36. Eco en apendicitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  37. Rendimiento Eco años 1999 y 2000 (S = 92,9%; E = 95,9%; VPP = 92,9%; VPN = 95,9%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  38. Diagnóstico invaginación • Ecografía: • Imagen en “donut”, diana o pseudoriñón • Alto rendimiento (VPN 97 - 100%) • Util para el seguimiento de la reducción hidrostática • Inconvenientes: • no es patognomónica • dificultades en su interpretación • no es terapéutica Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  39. Eco en invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  40. Evolución temporal de la Eco como técnica diagnóstica en Invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  41. Aire Igual o mayor eficacia que el bario: > 80% Mayor rapidez (menor tiempo exposición) Más seguro Más barato Bario Mayor experiencia Más fácil asegurar reducción Mejor identificación cabeza de invaginación Diagnóstico - Tratamiento(Enema de aire versus bario) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  42. Rendimiento de pruebas radiológicas en invaginación en nuestra experiencia • Eco realizadas al 62%; sugestiva 89% • Enema: • Bario 84% (Efectividad 56%) • Aire 16% (Efectividad 83%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  43. Tratamiento(Sedación - analgesia) • Ventajas • Aumento efectividad del enema • Un 10% se reducen con la anestesia en quirófano • Inconvenientes • No está demostrada su eficacia • Es difícil conseguir sedación adecuada • Uso discutido cuando se utiliza el enema de aire Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  44. Apendicitis-TAC • Rendimiento cercano al 90% • No indicado como estudio inicial en niños • Muy útil para el diagnóstico de complicaciones • Seguimiento evolutivo de flemones y abscesos (tratamiento médico) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  45. Apendicitis-TAC Rao PM and al. N Eng J Med 1998

  46. No hay técnica de TAC definitiva para apendicitis • TAC abdominal total con contraste oral o i.v. • TAC cuadrante inferior derecho con contraste oral o i.v. (Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001) • TAC cuadrante inferior con contraste vía rectal (García Peña BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997) • TAC cuadrante inferior sin contraste Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  47. Eco accesible no radia fiabilidad bajo precio TAC más fiable menos dependiente de la experiencia rápido menos doloroso Eco versus TAC Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  48. Estrategias diagnósticas en cuadros dudosos Eco TAC Rx simple HG Observación TAC Sospecha de abdomen agudo Observación TAC Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  49. ¡ La falta de comunicación verbal y otras situaciones patológicas dificultan el diagnóstico ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

  50. Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

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