La politique du médicament à l’hôpital

1. La politique du médicament à l’hôpital PFH 5ème année de pharmacie Lundi 25 mai 2009 Annick Rouleau Coordonnateur de l’OMéDIT– région Centre

2. CONSTAT une volontépolitique d’investir sur la santéune amélioration de prise en charge des maladesmais des circuits encore « à risques »Des dépenses en forte augmentation dans un contexte économique difficile

3. Deux principes dans la politique de santé • Solidarité nationale pour optimiser la prise en charge globale des « pathologies lourdes » Ex : Plan cancer • Volonté de faire appel à la responsabilité individuelle des professionnels aux patients

4. Une prise en charge thérapeutique amélioréeUne meilleure survie ex : patients atteints de cancers • 320 000 nouveaux cas + 2.4 % depuis 1980 • Baisse de la mortalité  - 1.3 %depuis 1998 – 2000 • Estimation de la survie des cancers à 5 ans Hommes : 40 % Femmes : 60 % Enfants : plus de 75 %

5. Des risques iatrogènes liés à une insécurité descircuits des produits de santé

6. Enquête ENEISEstimer l’incidence des événements indésirables graves (EIG) observés en milieu hospitalier • 70 000 et 110 000 par anau cours de séjour hospitalier ou de soins ambulatoires, devenant une cause d’hospitalisation • 6,6 évènements pour 1000 journées d’hospitalisation 49 % interventions chirurgicales 20 % accidents médicamenteux 22 % correspondent à des infections • 3 % et 5 % des admissions = événement indésirable survenu en dehors de l’hôpital dont 45 % sont considérés comme évitables. liées aux soins.

7. En ville Malade – prescripteur Pharmacien infirmier À l’hôpital Multiplicité des intervenants : plusieurs prescripteurs Plusieurs infirmiers Pas de contact direct Pharmacien / prescription ni Pharmacien/ malade Des thérapeutiques complexes Des risques liés aux multiples interfaces

8. Des dépenses en forte augmentation dans un contexte économique difficile

9. 11 % 4 %  La France se situe au 3 ème rang après USA et Suisse

10. Évolution des consommations de soins et de biens médicaux en milliards d'euros 164 milliards d’€

11. Une situation difficile en des déficits de l’Assurance Maladie près de 8 milliards d’euros prévus en 2009  recherche de sources d’économies

12. Produits de santé Comment est organisé le système de santé en France

13. Ministère de la sante et des sports NIVEAU NATIONAL DGS DIRECTION GENERALE DE LA SANTE DHOS DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION DES SOINS DSS DIRECTION DE LA SECURITE SOCIALE INFORMATION SECURITE QUALITE OBSERVATIONS FINANCES Assurance Maladie CNAM – UNCAM DREES InVS, ATIH…- AFSSAPS HAS INCA GUICHET erreur Médicamenteuse

14. NIVEAU REGIONAL ARH  ARS =AGENCE REGIONALE D’HOSPITALISATION  DE SOINS hôpital hôpital/ville DRASS direction régionale des affaires sanitaires et sociales Service médical Caisse Assurance Maladie INFORMATION SECURITE OBSERVATIONSQUALITE FINANCES Assurance Maladie URCAM OMEDIT Observatoire rég. des méd, des DM et des innovations thérapeutiques CENTRE DE PHARMACOVIGILANCE

15. NIVEAU DEPARTEMENTAL FINANCES ETABLISSEMENT DE SANTE Assurance Maladie CPAM INFORMATION SECURITE OBSERVATIONSQUALITE COMEDIMS Pharmaoo vigilance Cellule qualité… DDASS

16. Systèmes de régulation sur le médicament au niveau national • AMM = AFSSAPS • L’évaluation/ autres produits = La commission de transparence /HAS • Fixation duSMR (service médical rendu) et de l’ASMR(amélioration du service médical rendu) • La fixation du prix = Le comité économique CEPS • Référentiels de bon usageRBU - Recommandations de bon usage : AFSSAPS - HAS - INca • Contrats entre établissements et ARH et assurance maladie

17. Les Contrôles • Financiers : médecins et pharmaciens conseil de la Caisse Assurance Maladie • Sécurité et réglementation : médecins et pharmaciens inspecteurs des DRASS (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales)

18. Structures d’appui et d’expertise scientifique • En établissement Commission des médicaments et des dispositifs médicaux dans chaque établissement :COMEDIMS • En région Observatoire régional :OMéDIT (Observatoire des médicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques)

19. Quelle politiquepour garantir une prise en charge thérapeutique de QUALITE et d’EFFICIENCE* *utilisation optimale des ressources

20. Nécessité de qualité et de maîtrisemédicalisée • LIMITE FINANCIERE NATIONALE ONDAM Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie • FINANCEMENT DES HOPITAUX  T2A tarification à l’activité • SECURITE ET QUALITE CBUcontrats de bon usage • REFORME DE LA POLITIQUE DE SANTE • Loi Hôpital Patients Santé Territoire • Loi de financement de la SS 2009

21. 4 AXES DES REFORMES HOSPITALIERES Qualité Sécurité des soins Certification Équité de l’accès aux soins financementT2A Efficience Loi HPST Optimiser les ressources

22. L'ONDAM = OBJECTIF NATIONAL D’ÉVOLUTION DES DEPENSES D’ASSURANCE MALADIEfixé chaque année par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (depuis 1996) • établissements sanitaires publics • cliniques privées • établissements médico-sociaux • réseaux de soins • soins de ville

23. ONDAM enveloppe fermée157.6 Md€ (2009) Personnes âgées : 6.1 Md€ Autres : 0,9 Md€ Personnes handicapées : 7.7 Md€ Soins de ville : 73.2 Md€ Autres dépenses relatives aux établissements de santé : 18,8 Md€ Ensembledes établissements de santé : 69.7 Md€ Établissements de santé tarifés à l ’activité : 50.9 Md€ Dépenses hospitalières = 44% de l’ONDAM 2009

24. ONDAM 2009 • ONDAM hospitalier + 3,1 % • ONDAM soins de ville + 3.1 % • ONDAM médico-social + 6.3 %

25. TARIFICATION A L’ACTIVITE = T2A Privés CONVERGENCE Public et Privé Paiement à l’activité tarifs / région Object. Quantifié Nat. T2A Jusqu’en 2003 2004 et progressivement Dotation Globale Paiement aux séjours Paiement en sus des produits innovants = hors GHS Calcul sur % croissance des dépenses hospitalières Publics et PSPH

26. T2A : Tarification des séjours • Les tarifs des séjours sont basés sur une classification en Groupe Homogène de Malade = GHM classés en GHS =groupe homogène de séjour • Croisement consommations /séjour / GHS (fichsup/fichcomp) : Remboursement des produits innovants et coûteux facturés en sus des GHS

27. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information = Outil de mesure de l’activité de soins 2004 1985 1986 1989 1995 1983 Budget Global Compta Analytique RSS GHM PMSI DIM RSA points ISA GHS e PMSI

28. Part des médicaments facturés en sus des GHS au niveau national En 2006 1.8 milliards d’euros = 61 % de l’ensemble des dépenses de médicaments des établissements de santé MCO • Les anticancéreux =¾ des médicaments facturés en sus des GHS Données DREES 2008

29. Évolution des dépenses des médicaments facturés en sus des GHS Données Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée

30. Région Centre : part des médicaments facturés en sus des GHS 59 % en 2007 • Les anticancéreux représentent plus de ¾ des médicaments facturés en sus des GHS

31. ONDAM HOSPITALIER ONDAM enveloppe fermée Produits INNOVANTS ET COUTEUX facturés en sus GHS Tarifs des GHS Tarifs inférieurs à 20 à 25 % des coûts réels

32. EQUITE pourtraiter les maladesavec produits innovantsetcoûteux avec une obligation = s’assurer qu’ils soient bien utilisés Quels outils mis en place ?

33. Outils de maîtrise des produits facturés en sus des GHS • 2005 : Contrat de bon usage  maîtrise « qualité » sur tous les produits • 2009 : Article 47 de la LFSS 2009  maîtrise « financière »

34. Contrats de Bon UsageCBU Décret n° 2005 - 1023 du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des Médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L 162 -22 7 Code de la sécurité sociale Modifié par Décret n° 2008-1121 du 31 octobre 2008

35. Deux objectifs du CBU • Engager les établissements dans une démarche favorisant le BU de l’ensemble des produits de santé  Qualité et sécurité • Garantir le bien fondé des prescriptions des produits facturés en sus des GHS •  qualité et … maîtrise des dépenses

36. L’essentiel du décret • Contrat de 3 ans conclu entre le directeur de l’ARH, de la CRAM et le représentant légal de l’établissement après avis • Calendrier d’exécution avec objectifs quantitatifs et qualitatifs - indicateurs de suivi et de résultats attendus

37. SYSTEME AQ SUR LE CIRCUIT DES PRODUITS DE SANTÉ CertificationAutorisationEPPRéglementation Les engagements du CBU CENTRALISATION PRÉPARATIONS ANTICANCÉREUX INFORMATISATION DU CIRCUIT MEDICAMENT DÉMARCHES PLURIDISCIPLINAIRES ENCADREMENT DES PRODUITS FACTURES EN SUS AUTOÉVALUATION

38. 2 types d‘engagements • à caractère général • Amélioration du circuit des produits de santé • Développement des pratiques pluridisciplinaires • à caractère spécifique • Encadrement de l’utilisation des produits et prestations facturés en sus des GHS

39. Encadrement des prescriptions/ produits facturés en sus des GHS • Référentiels NATIONAUX= RBU • AMM /LPP autorisation de mise sur le marché • Protocoles Thérapeutiques Temporaires = PTT Et des indications « Non acceptables »

40. Encadrement des prescriptions/ produits facturés en sus des GHS • Prescriptions « hors référentiels »possibles sous conditions très restrictives  possibilité pour le prescripteur « à défaut et par exception, lorsqu’il ne se conforme pas aux indications précédentes, de justifier saprescription, en référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture ».

41. Contrat de bon usageObligations • Indicateurs majeurs • Argumentations scientifiques des « Hors référentiels » dans le dossier du patient • Bilan qualitatif et Quantitatif des conso. produits facturés en sus + argumentaires • Transparence des données pour suivre et analyser les pratiques de prescription

42. CBU = Des enjeux financiers • les engagements sont évalués chaque année  Conditions de remboursement des produits facturés en sus des GHS 100 % si respect des engagements 70 à 100 % en cas de non–respect d’au moins 1 des engagements 70 % si pas d’engagement contractuel

43. Nouvelle contrainte Article 47 de la LFSS 2009 Arrêté du 18 février 2009 - application article 162-22-7-2 du CSS

44. Arrêté du 18 février 2009 application article 162-22-7-2 du CSS Limite d’évolution pour produits facturés en sus des GHS fixé à 10 % • 2009Plan de contrôle, d’information et de suivi • 2010 Plan d’action Si évolution > 10 % et si « résulte de pratiques médicales non justifiées» Plan d’action = 1 an avec risque de sanction = 10 % des dépenses

45. Des inquiétudes : utilisations « hors référentiels » non négligeables

46. Des liens étroits entre les deux structures d’appui et d’expertise local = COMEDIMSrégional = OMéDIT

47. Quelles organisations mises en place pour encadrer ces démarches d’améliorationCommissions pluridisciplinaires pour le Bon usageen établissement et en région

48. Localement en établissement Politique de bon usage LA COMMISSION DU MEDICAMENT ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX COMEDIMS

49. Au CHRU de Tours • 2 commissions COMED (Comité du médicament) CDM (Comité des Dispositifs médicaux)  même organisation