Interventi terapeutici sul “Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività”

1. Interventi terapeutici sul “Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività” Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi Perugia Direttore: Prof. Giovanni Mazzotta

2. Sindrome ADHD Settori problematici del trattamento Inattenzione Iperattività Impulsività Bambino Disturbi associati Deficit funzionale Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Famiglia Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Scuola Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei Un minore con ADHD richiede un intervento multimodale

3. Psicoeducazione Parent training Psicoeducazione Interventi comportamentali Interventi Psicoeducazione Sul minore Terapia cognitivo-comportamentale Psicofarmacoterapia Sui genitori Sulla scuola

4. TERAPIA dell’ADHD • INTERVENTI TERAPEUTICI NON FARMACOLOGICI • TERAPIA FARMACOLOGICA

5. TERAPIAnon farmacologica Approccio Psico-educativo: • Strategie funzionali di rinforzo e modellamento: • Problem solving, • Autoistruzioni, • Autoattribuzioni, • “rinforzo positivo”, • “costo della risposta”. • Consulenza/”addestramento” per genitori ed insegnanti • Counseling parentale, • Istruzioni agli insegnanti.

6. Intervento psicoeducativo Eventuali apprendimenti di comportamenti funzionali al contesto sociale in cui si trova inserito il ragazzo possono verificarsi solo se vengono intrapresi dei percorsi di carattere psico-educativo che coinvolgano la famiglia, la scuola e il ragazzo.

7. TERAPIAnon farmacologica Approccio Psicoterapico e Terapie Comportamentali: • Psicoterapia cognitiva • Psicoterapia comportamentale • Psicoterapia familiare: • Problem solving • Auto-monitoraggio • Mediazione verbale

8. Scopi e obiettivi del trattamento • Ridurre i sintomi dell’ADHD, • Ridurre i sintomi in comorbidità, • Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni, • Educare il paziente e l’ambiente nei confronti del disturbo, • Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente, • Migliorare le capacità di adattamento di paziente, genitori, insegnanti et al, • Cambiarel’atteggiamento negativo. Più attenzione che terapia farmacologica !!!!

9. ASSOCIAZIONE tra Terapia Farmacologica e non • La terapia per l’ADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche. (Taylor et al. 1996; NICE 2000; AACAP 2002). • I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino.

10. PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZAPrincipi base per l‘alleanza terapeutica • Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla possibile soluzione • Informare tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemi associati, • Riferire a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento, • Sviluppare insieme un piano di trattamento, • Indicare a genitori e parenti come interagire con il paziente nella vita quotidiana, • Presentare materiale di auto-aiuto, • Sviluppare possibilità di auto-organizzazione e di auto-controllo con i bambini più grandi/adolescenti.

11. “Outcomes” desiderati nei vari trattamenti • Migliorare le relazioni con i familiari, insegnanti e coetanei; • Ridurre i comportamenti distruttivi, • Migliorare il rendimento scolastico e/o lavorativo, • Aumentare l’indipendenza nelle attività appropriate per l’età; • Migliorare l’autostima, • Aumentare i comportamenti sicuri (es. attraversare strada, stare seduto con adulto nei luoghi pubblici, etc.). Clinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000; Scottish guideline network, 2004

12. Trattamenti • Affrontare la sindrome ADHD come una cronica condizione; • Stabilire le finalità da raggiungere in accordo con il minore, i genitori e gli insegnanti, • Terapia comportamentale per i minori e parent training, • Farmaci stimolanti in monoterapia. Clinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000; Scottish guideline network, 2004

13. TERAPIA dell’ADHD “… c’è consenso medico che pur con tutte le difficoltà diagnostiche, l’ADHD non soltanto esiste, ma rappresenta un handicap serio, che può permanere nel corso della vita e richiede una valutazione multidisciplinare ed un trattamento multimodale che comprende quello farmacologico”. “Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003

14. Miti e realta’ sull’ADHD “Giù le mani dai bambini….Scienthology….” • L’ADHD è un disturbo fittizio, perché diagnosticato sulla base di sintomi e non su esami di tipo clinico, • L’ADHD è un disturbo che regredisce con la crescita, • L’ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto a scadente capacità educativa dei genitori e a mancanza di disciplina, • L’ADHD è un disturbo causato da troppo zucchero, conservanti e altri additivi presenti nei cibi.

15. Miti e realtà sul trattamento farmacologico • I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al metabolismo dei bambini e li tengono calmi, • Gli stimolanti impediscono la crescita, • Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di desipramina), • Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le cause dell’ADHD.

16. Miti e realtà sul trattamento farmacologico Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato ad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacenti 147 ragazzi trattati con Metilfenidato e monitorati per 13 anni Barkley e Fischer, Pediatrics, 2003 “...Non c’è evidenza che il trattamento con stimolanti nella fanciullezza o durante l’adolescenza sia associato a rischio di abuso di sostanze nell’adolescenza e in età adulta o alla probabilità maggiore di avere una dipendenza da sostanze o abuso di droghe…”.

17. “Sarebbe una crudeltà priva di senso negare un medicamento ad un paziente che soffre”; è altrettanto valida l’affermazione, particolarmente per un paziente con ADHD in età evolutiva, che è ”tutt’altra faccenda sostenere che la terapia farmacologica sia l’unico trattamento possibile dell’ADHD”. Oliver Sacks, 1992

18. Profilo ottimale di un farmaco efficace nel trattare l’ADHD • Riduce i disturbi in tutti gli aspetti della vita del ragazzo, • E’ ben tollerato, • Ha una durata d’azione ottimale per il trattamento, • Non causa oscillazioni d’umore, • Non peggiora le condizioni in comorbilità, • Non comporta rischi di dipendenza, • Agisce selettivamente sui sistemi neurotrasmettitoriali implicati nell’ADHD.

19. Attenzione La dopamina regola selettivamente l’ingresso al sistema attentivo anteriore tramite l’inibizione da parte del recettore D1 sull’input eccitatorio di tipo NMDA Funzioni esecutive orientamento Corteccia parietale posteriore Corteccia prefrontale Nucleo pulvinar del talamo Girodel cingolo anteriore Collicolo superiore La noradrenalina migliora il rapporto segnale-rumore delle cellule target inibendo l’attività neuronale (firing) basale Area ventrale tegmentale Locus coeruleus Sistema attentivo anteriore Sistema attentivo posteriore Arousal Basi anatomiche Adattamento da Himelstein et al 2001

20. PSICOFARMACOTERAPIASinapsi noradrenaliniche e dopaminiche NEURONE NORADRENERGICO NA NA NA DA NA DOPA NA R R Recettori DOPAdecarbossilasi Dopamina-bidrossilasi MAO Trasportatore di NA Noradrenalina NA Dopamina MHPG DA 3,4-diidrossifenilalanina DOPA Presinapsi Fessura sinaptica Postsinapsi MAO Monoaminoossidasi MHPG 3-metossi-4-idrossifenilglicole DA Trasportatore di dopamina DAT HVA Acido omovanillico HVA DA DA DA DOPA DOPAdecarbossilasi DA R R MAO NEURONE DOPAMINERGICO DAT HVA

21. “Le basi farmacologiche della terapia”Goodman e Gilman, Mc Graw Hill, X edizione, 2003 Sostanze stimolanti (es. cocaina, le anfetamine, il metilfenidato) hanno azione diretta sui neuroni a trasmissione Dopaminergica e l’assunzione determina nelle sinapsi un aumento della Dopamina più velocemente di quanto i drivers naturali farebbero (es. l’assunzione di cibo). Gli “stimolanti” agiscono mediante il blocco del trasportatore “DAT”, e l’assunzione degli stimolanti porta ad un ulteriore aumento della Dopamina presente nella sinapsi.

22. Sistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci Al diencefalo e al cervello MESENCEFALO Sostanza nera Tegmento (dopamina) al cervelletto Locus ceruleus (noradrenalina) PONTE DOPAMINERGICO Metilfenidato (Centri Autorizzati) D-amfetamina (non in commercio) Pemolina (non in commercio) Nuclei del rafe (serotonina) MIDOLLO Al midollo spinale NORADRENERGICO Atomoxetina (non in commercio) Desipramina (Off Label In Italia) Clonidina (Off Label in Italia) ~200 Studi* >5500 Pazienti ~40 Studi* >4000 Pazienti

23. PSICOFARMACOTERAPIAEffetti collaterali più comuni • STIMOLANTI • Cefalea • Mal di stomaco • Diminuzione dell’appetito • Insonnia • Capogiri • NORADRENERGICI • Diminuzione dell’appetito • Vertigini • Dermatiti • Dispepsia • (anomalie nell’ECG con desipramina) Stretta supervisione medica

24. EFFICACIA DEGLI INTERVENTI • Psicofarmacoterapia • Efficacia a breve termine e a lungo termine documentata. • Parent training • Efficacia a breve termine dimostrata • Efficacia a breve e lungo termine in bambini con disturbo oppositivo-provocatorio N.B. Gli interventi citati sono ordinati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo l’applicazione nella pratica clinica.

25. EFFICACIA DEGLI INTERVENTI • Interventi sul comportamento a scuola • Efficacia a breve termine dimostrata • Psicoterapia con il paziente • Utile un training per l’autogestione e per le capacità sociali • Meno efficace un training per l’autoistruzione (problemi di generalizzazione) • Non sono state valutate terapie non centrate sul comportamento

26. EFFICACIA DEGLI INTERVENTITassi di normalizzazione sintomatica nello studio MTA 597 minori, seguiti per 24 mesi Pediatrics, 2004; 113:754-761 P < 0,05 Trattamento standard CBT MED MED + CBT

27. EFFICACIA DEGLI INTERVENTIStudio di Colonia (COMIS): Tassi di normalizzazione per problemi individuali CBT Stimolanti + CBT Genitori Insegnanti Genitori Insegnanti

28. DOPAMINERGICO Metilfenidato D-amfetamina Pemolina NORADRENERGICO Atomoxetina Desipramina Clonidina 40 Studi* >4000 Pazienti 200 Studi* >5500 Pazienti *A tutto marzo 2006 PSICOFARMACOTERAPIASistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci

29. The effects of methylphenidate on neural systems of attention in ADHD SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, 161:1990-1997; 2004 Subjects receiving placebo Subjects receiving methylphenidate Normal adults

30. The effects of methylphenidate on neural systems of attention in ADHD SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, 161:1990-1997; 2004 Methylphenidate Vs placebo Mappe di gruppo durante test di attenzione divisa

31. PSICOFARMACOTERAPIAEfficacia degli stimolanti • Tasso di risposta (%) 75-90 • Metilfenidato 75 • Amfetamina 70 Tasso di normalizzazione (%) 50-60 • Miglioramento dei sintomi (%) • Scale comportamentale 30-50 • Effect size • Comportamento 0.9 alto • Attenzione 0.7 medio • test IQ/Prestazioni 0.3 basso

32. Età e sviluppo • Effetti e dosi simili per bambini (età superiore ai 6 anni) e adolescenti • Efficacia riscontrata anche in pazienti ADHD con disturbi dell’apprendimento o ritardo mentale Sesso • Efficacia simile per maschi e femmine PSICOFARMACOTERAPIAEfficacia differenziale degli stimolanti

33. METILFENIDATO (nomi diversi per nazione) • Normalmente 10-50 mg/die • Dose media giornaliera 35 mg • Massima dose giornaliera 60 mg • Normalmente 2-3 dosi/die • In pochi casi è sufficiente 1 dose/die PSICOFARMACOTERAPIADosi degli stimolanti a breve azione È necessaria una titolazione graduale e individualizzata delle dosi !

34. PSICOFARMACOTERAPIAEsempio del regime di titolazionedel Metilfenidato • Selezionare i sintomi bersaglio che si vogliono migliorare, • Iniziare con 5 mg/die di MPH in dose singola nell’ambiente in cui il sintomo in questione è più evidente (per es. la mattina a scuola o il pomeriggio a casa), • Aumentare la dose settimanalmente finché efficacia e sicurezza non sono ben equilibrate, • Ottimizzare il trattamento nella giornata (per es. dosi multiple) e nel tempo (per es. mesi) • Se necessario passare a preparazioni ad azione prolungata Controllare l’efficacia e gli effetti collaterali

35. PSICOFARMACOTERAPIAStimolanti ad azione prolungata • Vantaggio di un’unica dose giornaliera • Durata degli effetti 7–12 ore • Rilascio bifasico nel tempo • Efficacia paragonabile a quella dei farmaci a breve azione somministrati in dosi multiple • Inizio dell’effetto clinico simile a quello degli stimoli a breve durata d’azione

36. PSICOFARMACOTERAPIANoradrenergici Tasso di risposta (%) • Atomoxetina • Desipramina (DMI) • Clonidina 70 70 Sconosciuto Effect size * • Comportamento • Comportamento • IQ/Test di prestazione Atomoxetina Clonidina 0.7 0.6 Sconosciuto *(il calcolo dell'effect size di Atomoxetina è basato su dati aggiornati al marzo 2003, escludendo studi con ampia numerosità come LYAF)

37. Dosi • secondo il farmaco Durata dell’effetto • 12 ore Esordio dell’efficacia clinica • dopo 1-2 settimane PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici Effetti uguali su Maschi e FemmineGli effetti sono paragonabili per età comprese tra i 6 e i 18 anni

38. PSICOFARMACOTERAPIAEffetti su comportamento associato e funzionamento Sintomi Stimolanti Noradrenergici Comportamento dirompente + + Aggressività + + Ansia +/- + Depressione +/- + Tic +/- + Crisi epilettiche1 Ø +/- Basso IQ Ø ? Disgrafia + ? Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , 1 con un trattamento anticonvulsivante efficace

39. PSICOFARMACOTERAPIAStimolanti in sottogruppi specifici: Ritardo Mentale • Tasso di risposta inferiore in soggetti con Ritardo Mentale (54%) rispetto a soggetti normodotati (75%). Aman et al. 2000, Pearson et al. 2003

40. ADHD IN ADOLESCENZA • Effetti simili del trattamento con stimolanti in bambini e adolescenti. • Più difficile valutazione degli effetti del trattamento e della titolazione a causa di • sintomi meno evidenti, • resoconti di genitori/insegnanti meno accurati, • scarsa correlazione tra il resoconto dei genitori/insegnanti e del paziente .

41. ALGORITMO DEL TRATTAMENTOScolari e adolescenti Psicoeducazione sì Sintomi gravi,pervasivi e inabilitanti? Farmaci no sì Consulenza scolastica/autoistruzione Problema soprattutto a scuola? no sì Problema soprattutto a casa? Parent training/intervento sulla famiglia no Trattamento combinato farmacologico e comportamentale sì Il problema persiste dopo il trattamento comportamentale? no sì Trattamento specifico (per es. farmacologico, comportamentale) Problemi di comorbidità?

42. CONCLUSIONI TERAPEUTICHE • Un programma di trattamento multimodale deve essere personalizzato, continuamente monitorato e ottimizzato, • La psicoeducazione abbinata costituisce la base di tutti i trattamenti dell’ADHD, • Interventi efficaci comprendono la terapia, comportamentale per il paziente e la sua famiglia, a scuola come a casa, • In casi selezionati, il trattamento farmacologico del bambino gioca un ruolo centrale L‘ADHD è un disturbo cronico che richiede un trattamento a lungo termine !!!!

43. sost grigia: synaptic pruning • mielina: integrazione aree frontali • gradiente verso le regioni anteriori nel corso dello sviluppo • maturazione dalla seconda infanzia e per tutta l’adolescenza soppressione volontaria della risposta velocità di elaborazione EF-working memory risk-taking behavior Gogtay N, Giedd JN et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood. Proc Natl Acad Sci USA May 25, 2004 vol. 101 no. 21 8174–8179 Bennett CM et al. Anatomical changes in the emerging adult brain: A voxel-based morphometry study Human Brain Mapping. 2005.27;9:766-777 Galvan A et al. Earlier Development of the Accumbens Relative to Orbitofrontal Cortex Might Underlie Risk-Taking Behavior in Adolescents The Journal of Neuroscience, June 21, 2006, 26(25):6885-6892 Luna B et al. Maturation of Cognitive Processes From Late Childhood to Adulthood. Child Development, 2004,75;5:1357–1372

44. GRAZIE PER L’ATTENZIONE