Oncologia geriatrica: aspetti diagnostici, terapeutici e assistenziali

1. Oncologia geriatrica: aspetti diagnostici, terapeutici e assistenziali Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO) 24- 25 maggio 2006 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOInterventi farmacologici e non farmacologiciDott. Domenico FuriosiResponsabile U.S. Terapia Antalgica e Cure PalliativeA.O. della Provincia di Lodidomenico.furiosi@ao.lodi.it

2. LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO GENERALITA’1 Rischio neoplasia 22%-33 % tra 69-79 anni Nonostante gli efficaci trattamenti disponibili i pazienti oncologici anziani sono spesso inadeguatamente trattati Il 25%-40% sperimenta dolore moderato-intenso quotidianamente; il 26% di essi non assume analgesici e solo il 26% riceve morfina Viene sottostimata la sensibilità al dolore degli anziani mentre in realtà incidenza,fisiopatologia e percezione non risultano modificati Largamente diffusa la oppio-fobia Molti pazienti e loro curanti ritiene che il dolore faccia parte dell’età avanzata Mancano linee guida specifiche per il dolore da cancro nell’anziano (A.G.S. Panel on Chronic Pain in Older Persons 1988) Alterazioni della farmaco-cinetica e farmaco-dinamica

3. LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOGENERALITA’2 Indipendentemente dalla patologia, le necessità terapeutiche ed assistenziali sono comuni in particolare la sintomatologia presente risulta comune a prescindere dalla età I pazienti geriatrici (oltre 75 anni) presentano sintomi aggiuntivi: confusione mentale,incontinenza sfinterica,alterazione di vista e udito,vertigini, tosse Ricevono meno supporti sanitari ed assistenziali Compresenza di altre patologie responsabili di sintomi disabilitanti Compliance ridotta Complessa la valutazione del dolore per alterazione stato cognitivo, deficit sensoriali,depressione, comorbilità

4. LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOMALATO TERMINALE NON ESISTONO TERAPIE EFFICACI NEL PROLUNGARE LA VITA (EACP) LA MORTE, COME CONSEGUENZA DELLA MALATTIA, E’ IMMINENTE

5. LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOFASI CLINICHE DELLA MALATTIA INGUARIBILE FASE OBBIETTIVO TOSSICITA’TERAPIE IDRATAZIONE NUTRIZIONE __________________________________________________________________ Curativa sopravvivenza anche elevata si se necessario Palliativa QdV bassa solo migliorare QdV Terminale QdV assente no

6. QUALITA’ DI VITA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO • Meglio parlare di valutazione dell’impatto della malattia e delle terapie sulla qualità della vita piuttosto che di valutazione della qualità della vita • Stato funzionale: capacità di lavorare,di gestire il tempo libero,self control • Concomitanti effetti fisici • Concomitanti effetti psicologici: ansia, depressione,aggressività,sessualità • Interazione sociale: ruolo sociale, relazione con gli altri e lo staff di cura

7. LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOGESTIONE DEI PROBLEMI CLINICI PER SINTOMI PER QUADRI CLINICI PER PATTERN TEMPORALI PROGRESSIONE E LOCALIZZAZIONE MALATTIA PER…

8. IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICOE’ IL CARDINE DEL TRATTAMENTODEL DOLORE ONCOLOGICO, VI SONO SUFFICIENTI CONOSCENZE ED ESPERIENZA CLINICA PER SOSTENERE LA SUA APPLICAZIONE A TUTTI I MALATI DI CANCRO AFFETTI DA DOLORE Dr. K. M. Foley Memorial Sloan - Kettering Cancer Center New York - USA

9. TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO Mutazione degli enzimi metabolici: concentrazioni seriche Mutazione recettori oppioidi: efficacia clinica Polimorfismo gene della multi-resistenza farmacologica: efficacia clinica

10. IL DOLORE E’ UN SINTOMO

11. LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICODOLORE Il trattamento deve essere personalizzato Scaletta analgesica OMS Dosaggi e schemi semplici: un farmaco alla volta e titolazione lenta Farmaci a breve emivita Oppioidi nel dolore moderato-severo Somministrazione ad orari fissi ed al bisogno Via orale, rettale, transdermica,sottocutanea, NO IM Monitoraggio degli effetti collaterali , trattamento di supporto, prevenzione, rotazione oppioide e via di somministrazione Approcci invasivi solo se necessari

12. OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE • Alleviare il dolore a riposo • Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività • Aumentare le ore di sonno • Migliorare la qualità di vita

13. LA STRATEGIA TERAPEUTICA • Il dolore da cancro è controllabile nell’80-90% dei casi • La terapia se iniziata precocemente è facile da gestire • La terapia non sempre va prescritta o eseguita da un terapista del dolore • Si può controllare agevolmente il dolore utilizzando appena 4 o 5 analgesici

14. Quando trattare il dolore da cancro? tollerabile non tollerabile 0% ---------50%--------- 100% nosi in fase precoce

15. Valutazione del dolore • Credere al racconto del paziente • Valutare l’intensità del dolore • Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore • Valutare la situazione psicologica del paziente • Eseguire un esame obiettivo • Mettere a punto il trattamento • Verificare quotidianamente i risultati

16. Impariamo a misurare il dolore • Così come misuriamo la pressione • Così come misuriamo il battito • Così come misuriamo la temperatura

17. Come si misura il dolore? • Scala unidimensionale NRS impostata su un punteggio numerico da 0 a 10 , dove zero rappresenta assenza di dolore e dieci il massimo dolore immaginabile. • Scale multidimensionali: Mc Gill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory.

18. Metodi di trattamentoApproccio psicologico • Supporto emotivo-relazionale • Comprensione • Compagnia

19. Metodi di trattamentoAzione sul processo patologico • Radioterapia • Terapia ormonale • Chemioterapia • Chirurgia

20. Metodi di trattamentoI Farmaci • Analgesici • Corticosteroidi • Antidepressivi • anticonvulsivanti

21. Metodi di trattamentoBlocco delle vie del dolore • Anestetici locali • Alcolizzazione • Cordotomia

22. LA VIA DEL DOLORE STIMOLO NOCICETTIVO fibra delta paleospinotalamicafibra c neospinotalamica TRASMISSIONE dolore lento - cronico dolore veloce - acuto TALAMO PERCEZIONE

23. USO DEGLI ANALGESICI Negli anni ottanta in diversi centri di paesi diversi fu concepito un metodo applicativo riassunto in 5 fasi: 1)Utilizzo della via meno invasiva 2) Somministrazione ad intervalli regolari 3) Somministrazione sequenziale 4) Trattamento personalizzato 5) Scrupolosità applicativa

24. “IL SISTEMA DI CESSIONE TRANSDERMICA (TTS), MESSO A PUNTO SOLO AGLI INIZI DEGLI ANNI NOVANTA, RISPECCHIA LE LINEE GUIDA”

25. L’OMS E IL DOLORE ONCOLOGICO

26. L’OMS è impegnata nella risoluzione di tale problema sostenendo una strategia basata sui seguenti punti chiave • Politiche nazionali a favore del trattamento del dolore oncologico attraverso il supporto governativo all’educazione e alla disponibilità dei farmaci. • Programmi educativi per il pubblico, il personale sanitario, i legislatori ecc. • Modifiche delle leggi e delle regolamentazioni per migliorare la disponibilità dei farmaci, in particolar modo degli analgesici oppioidi. • Diffusione e sviluppo (oggi anche rivisitazione) della scala analgesica a tre gradini.

27. La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS Oppiodi forti dolori moderati forti Oppioidi deboli dolori moderati Non oppioidi - FANS dolori lievi

28. La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS 1°Non oppioidi - FANS con o senza adiuvanti per dolori lievi 2°Oppioidi per dolori lievi o moderati con o senza adiuvanti 3°Oppioidi per dolori moderati o forti con o senza adiuvanti

29. I FANS il primo gradino Meccanismo d’azione:Inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e periferiche, responsabili della infiammazione e causa della sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10 giorni. Es.Ac. Acetilsalicilico, Ibuprofene, Ketorolac, Diclofenacecc.

30. Analgesici non oppioidiil primo gradinoil paracetamolo Meccanismo d’azione: Il Paracetamolo diversamente dai FANS, è dotato di una spiccata attività inibitoria sulle cicloossigenasi cerebrali ma non inibisce la sintesi periferica delle prostaglandine. Il P. possiede una potenza analgesica paragonabile all’acido acetilsalicilico e risulta essere un efficace analgesico quando utilizzato per dolore di origine non infiammatoria.

31. KETOROLAC Dosaggio • IV/IM 30mg (0.5 mg/Kg) ogni 6 ore, dose max 120 mg/die ( 30mg IM di Ketorolac = 9 mg di morfina ) • PO 10-20mg poi 10mg ogni 4-6 ore Farmacocinetica • Inizio dell’azione: IV, < 1 min. IM, < 10 min. PO, < 1 ora • Picco d’effetto analgesico : IV, IM, PO, 1-3 ore • Durata d’azione analgesica: IV, IM , PO, 3-7 ore Effetti collaterali • Soffocamento, cefalea, dispepsia, nausea, edema, Ulcere gastrointestinali, acidosi metabolica, palpitazioni Antidoto • Nessuno

32. PARACETAMOLO Dosaggio • PO, 1000mg (6-12 mg kg) ogni 6 ore, dose max 4g die Farmacocinetica • Inizio dell’azione analgesica: PO, 5-30 min. • Picco d’effetto analgesico: PO, 0,5-2,0 ore • Durata d’azione analgesica: PO, 3-7 ore Effetti collaterali • Anemia, danno renale, disturbi gastrointestinali, cianosi, metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolore addominale, eccitazione, delirio, ipotensione, ecc. Antidoto • N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 ore per 17 dosi

33. Analgesici oppioidi minori il secondo gradino Meccanismo d’azione: Sono dotati di debole azione agonista sui recettori degli oppioidi ( Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ). esempio Tramadolo:Inibisce anche (come gli antidepressivi) il re-uptake della serotonina: azione combinata. Codeina:Deve la sua attività analgesica alla demetilazione epatica in morfina (10% della dose), è di solito associata al Paracetamolo.

34. TRAMADOLO Dosaggio • PO, 50-100 mg ogni 4-6 ore, dose max 400 mg ( 50 mg Tramadolo = 60 mg Codeina = 18 mg Morfina ) Farmacocinetica • Inizio dell’azione: PO, < 1 ora • Picco d’effetto: PO, 2-3 ore • Durata d’azione: PO, 3-6 ore Effetti collaterali • Convulsioni, depressione respiratoria, apnea, morte Antidoto: • Naloxone • Trattare le convulsioni con barbiturici o benzodiazepine. Il rischio di convulsioni è accresciuto con il naloxone

35. CODEINA Dosaggio • PO, IM, IV, SC, 15-60 mg ( 0,5 mg/kg ) ogni 4 ore, dose max 240 mg/die Farmacocinetica • Inizio dell’azione: PO, 15-30 min • Picco d’effetto: PO, 30-60 min • Durata d’azione: PO, 3-6 ore Effetti collaterali • Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto • Naloxone IV, IM, SC, 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di 10-20 mg

36. Analgesici oppioidi maggiori il terzo gradino Meccanismo d’azione: Sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli oppioidi (Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ). esempio Fentanyl: Azione selettiva sui recettori mu-(delta) Morfina:Azione sui recettori mu1-mu2-k1-k3-delta Metadone: Azione sugli stessi recettori della morfina Antagonista: Naloxone

37. FENTANYL Dosaggio e Farmacocinetica • TTS 25-300 mcg/h. Iniziale 25-50 mcg/h. Ogni applicazione transdermica fornisce 72 ore di distribuzione analgesica sicura. Le concentrazioni terapeutiche non sono raggiunte fino a 12-24 ore dopo l’applicazione iniziale. Il dosaggio iniziale puo’ essere accresciuto dopo 3 giorni Effetti collaterali • Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto • Naloxone IV, IM, SC 0,4-2,0 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di 10-20 mg

38. TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOMORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 1 Oppiode di prima scelta nel dolore moderato/severo Via orale: pronta per titolazione, retard per mantenimento Titolazione Se dolore anticipa, aumentare la singola dose Modifica dosaggio dopo 48 ore se necessario Se dose ogni 4 ore raddoppiare quella serale Via sottocutanea se non praticabile la via orale Rapporto dose sc-ev versus os è 1:2-3 Se richiesta somministrazione continua usare via sc

39. TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO MORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 2 Infusione ev se: già presente accesso venoso,edema generalizzato,eritema ascesso sterile piaghe,disordini della coagulazione,scarsa circolazione periferica La via buccale, sublinguale, nebulizzazione, non offrono vantaggi Fentanil trans-mucoso (Actiq) efficace per il breakthrough pain Adeguata analgesia senza eccessivi effetti collaterali Se effetti collaterali prima della analgesia: rotazione oppioidi e/o cambio via somministrazione Idromorfone/ossicodone sono efficaci alternative orali alla morfina Metadone efficace alternativa ma riservato a specialisti Fentanil transdermico efficace alternativa alla morfina orale o alla infusione sottocutanea Somministrazione intraspinale con AL e/o clonidina se effetti avversi intollerabili nonostante uso ottimale per via sistemica

40. TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICOTRATTAMENTO DEGLI EFFETTI AVVERSI DELLA MORFINA Rotazione oppioidi Cambio via di somministrazione sistemica Riduzione della dose Distinguere tra effetti avversi, comorbilità,interazione farmacologica Nausea e vomito: metoclopramide, haloperidolo, proclorperazina, dimenhydrinato, phenothiazine, scopolamina transdermica, cisapride, ondasetron, desametazone Stipsi: senna,naloxone orale,docusate,bisacodyl. Phenophthaleina, lattulosio Sedazione: amphetamine psicostimolanti(Destroanfetamina, Metilfenidrato, Pemolina) Alterazioni cognitive: Aloperidolo, Benzodiazepine Mioclonie: baclofen, diazepam, clonazepam,midazolam, acido valproico, dantrolene sodico Prurito: antistaminici, paroxetina,naloxone Se uso di FANS associati al morfinico: Gastroprotezione: misoprostolo ( Cytotec), uso Cox-2 inibitori

41. MORFINA Dosaggio • PO, 10-60 mg ogni 4 ore. Somministrare regolarmente, non al bisogno con incrementi del 25-50% ogni 8-24 ore fino ad ottenere un’analgesia adeguata. PO-ritardo, 15-200 mg ogni 8-12 ore. IV lento, 2,5-15 mg in 4-5 minuti. IM/SC 2,5-20 mg ogni 4 ore Farmacocinetica • Inizio d’azione: PO, 15-60 min ; PO ( ritardo ), 60-90 min ; IV, < 1 min ; IM, 1-5 min ; SC, 15-30 min • Picco d’effetto: PO, 30-60 min ; PO ( ritardo ), 1-4 ore ; IV, 5-20 min ; IM, 30-60 min ; SC 50-90 min • Durata d’azione: PO ( ritardo ), 6-12 ore ; IV/IM/SC, 2-7 ore

42. MORFINA Effetti collaterali • Sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi combinata metabolica e respiratoria, collasso circolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto • Naloxone IV, IM, SC 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di 10-20 mg

43. GLI AGONISTI PARZIALI BUPRENORFINA Meccanismo d’azione: Parziale stimolazione dei recettori mu e delta, azione di blocco sui k • La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali; tale fenomeno prende il nome di “Effetto tetto”. • L’utilizzo degli agonisti parziali è limitato, infatti non compaiono nell’elenco dei farmaci consigliati, ( per il trattamento del dolore da cancro ), dalle linee guida di pratica clinica nella terapia del dolore dell’ Agency of Health Care Policy andResearch ( AHCPR ). • E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto.

44. GLI ADIUVANTI Gli adiuvanti l’analgesia essenzialmente sono: CORTICOSTEROIDIBetametasone, Prednisone ecc.ANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina ecc.ANTIDEPRESSIVIAmitriptilina ecc.

45. FARMACI PER LA GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI Tali farmaci essenzialmente sono: ANTIEMETICI Metoclopramide, aloperidolo GASTROPROTETTORI Misoprostol, PPI LASSATIVI Senna, Bisacodile

46. CORTICOSTEROIDI Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l’appetito e per migliorare il tono dell’umore. Vengono particolarmente adoperati in specifiche situazioni cliniche per il loro effetto antiedemigeno. Betametasone : PO, 0,5 mg 3 volte/die Prednisone :PO, 5 mg 3 volte/die

47. ANTICONVULSIVANTI I farmaci anticonvulsivanti, sono dotati di azione stabilizzante sulla membrana neuronale e di attività anti GABA; sono generalmente utilizzati nel trattamento di dolori correlati al danno dei nervi. Vengono alleviati i dolori associati ad invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia ( dolore lancinante ) ed alcune sindromi di dolore centrale o di dolore postamputazione Carbamazepina :PO, 100 mg 2 volte al giorno Gabapentina :PO, 100-400 mg 3 volte al giorno Lamotrigina : PO, 25 mg al mattino ( La dose puo’ essere aumentata dopo due settimane a 50 mg ) PREGABALIN – LYRICA 150-300 Mg die in 2 somministrazioni

48. ANTIDEPRESSIVI Gli antidepressivi triciclici bloccano i canali del sodio nella sede delle scariche ectopiche. Hanno dimostrato di possedere proprietà analgesiche, questi sono generalmente utilizzati negli stati dolorosi di tipo neuropatico correlati alla neoplasia e nel dolore neoplastico complicato da depressione o insonnia. E’ prudente iniziare la somministrazione solo dopo aver aggiustato la posologia di un oppioide. L’analgesia è generalmente evidente entro una settimana Amitriptilina : PO, 10-25-50 mg/die alla sera

49. Gli adiuvanti nel dolore neurogeno da cancro • Triciclici : Nel dolore neurogeno continuo e in quello lancinante • Antiepilettci : Nel dolore neuropatico periferico lancinante • Gabapentina: Plessopatie, dolore neurogeno centrale, sindrome da arto fantasma • Lamotrigina : Dolore da deafferentazione centrale ( intermittente e continuo ) • Steroidi : Dolore da compressione nervosa periferica e da compressione peridurale del midollo spinale

50. Principi per la somministrazione di analgesici • Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano un’emivita breve • Prescrivere un farmaco alla volta • Iniziare con dosi basse • Somministrare ad intervalli regolari • Essere consapevoli della possibilità di effetti collaterali • Perseverare nei tentativi farmacologici per un adeguato periodo di tempo