L’efficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto

1. L’efficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto Dr. Divella Michele Policlinico Universitario UDINE Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca Terap. antalgica in reparto

2. Efficacia e sicurezza in reparto • Monitoraggio nel postoperatorio: linee guida • Misurazione del dolore: metodiche a confronto • Riconoscimento e trattamento : • Effetti collaterali attesi • Effetti inattesi • Complicanze Terap. antalgica in reparto

3. MONITORAGGIO Linee guida • Livello dolore • Livello sedazione • Parametri vitali • Effetti collaterali • Scheda raccolta dati Terap. antalgica in reparto

4. LIVELLO 1 Le tecniche di terapia del dolore postoperatorio correntemente disponibili possono essere graduate in tre livelli che richiedono una diversa programmazione delle misure di sorveglianza. • Somministrazione di Paracetamolo o di FANS ad orari fissi, associata o meno a farmaci oppiacei per via orale o sottocutanea • Infusione continua di FANS e/o oppiacei deboli • Infusione continua e/o PCA perineurale con anestetici locali • CONTROLLO dell’efficacia con programmazione di "rescue dose“ e sorveglianza degli effetti collaterali. Terap. antalgica in reparto

5. LIVELLO 2 • Analgesia controllata dal paziente (PCA) e.v. senza i. c.  • Analgesia epidurale continua, con boli intermittenti o in regime di infusione continua, o in regime di PCEA con anestetici locali e/o oppiacei e/o clonidina • Dose unica di morfina per via subaracnoidea < 0.5 mg • CONTROLLO : efficacia e sorveglianza degli effetti collaterali, livello di sedazione, frequenza respiratoria e blocco motorio, di norma ogni 3 - 4 h . Terap. antalgica in reparto

6. LIVELLO 3 • Infusione continua endovenosa di oppiacei ad alte dosi (?) e/o in pazienti a rischio (pazienti di età > 70 anni, ASA > III) • PCA con infusione continua basale . • Infusione spinale continua (peridurale o subaracnoidea) di oppiacei ad alte dosi (?) • CONTROLLO: ricovero in ambiente protetto ove vi sia la possibilità di monitoraggio orario, con personale abile al riconoscimento e trattamento complicanze (migrazione catetere, ematoma, ischemia spinale). Terap. antalgica in reparto

7. Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI Terap. antalgica in reparto

8. Parametri rilevati presso APUGD Terap. antalgica in reparto

9. Effetti collaterali e complicanzeRiconoscimento e trattamento Terap. antalgica in reparto

10. Dice il saggio… Un grammo di prevenzione vale quanto un chilo di cure…… Anonimo Atlee J.L. Complicanze in Anestesia W.B. Saunders C. 2001 Terap. antalgica in reparto

11. Analgesia : complicanze • Nausea e vomito: caratteristico degli oppiodi per sensibilizzazione CTZ, inibizione peristalsi • Fattori predisponenti: sesso femminile, mobilizzazione • Prevenzione: ondasetron / DBP intraop. , sospensione liquidi per os fino a comparsa peristalsi • Trattamento: ondasetron 4 mg e.v., DBP 0.5-1.5 mg e.v, metoclopramide 10-20 mg, prometazina 12.5-25 mg, naloxone i.c. 1-5 mcg/kg/h Terap. antalgica in reparto

12. Analgesia: effetti collaterali • Prurito: caratteristico degli oppiodi (tutte le vie) • Fattori predisponenti: ? • Prevenzione: oppioidi per via rachidea a basso dosaggio • Trattamento: idrossizina 25-50 mg, naloxone 1-5 mcg/kg/h Terap. antalgica in reparto

13. Sedazione / depressione respiratoria • Il controllo dello stato di coscienza è più importante della misurazione della FR poiché una profonda sedazione precede sempre la dep. Resp. • Nei paz. anziani o a rischio di dep. Resp. è necessario prevenire con maschera Venturi (>FiO2) e utilizzare un pulsossimetro (SpO2) • Trattare titolando naloxone e aggiustare la posologia • Ready L.B. Anestesiology 1988 Terap. antalgica in reparto

14. Sedazione / depressione respiratoria • Dep Resp = < 10 atti / min; PaCo2 > 50 mmHg; apnea > 10 “ • Scala clinica come quella di Ramsey: • Sveglio, agitato, irrequieto • Collaborante, orientato , tranquillo • Assopito o addormentato, risponde ai comandi • Addormentato, risposta vivace allo stimolo verbale • Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale • Addormentato, nessuna risposta allo stimolo verbale o doloroso Terap. antalgica in reparto

15. ALR: complicanze • Tossicità sistemica: proporzionale alla concentraz. ematica di AL e alla velocità con cui viene raggiunta: • Immediato o ritardato (45’-1h) • Sovradosaggio e/o iniezione endovasale ignorata • Migrazione intravascolare secondaria del catetere • Iniezione intravascolare con le reiniezioni • Prevenzione: iniezione lenta e frazionata, ice test frequenti, rilevare ipoestesia/ anestesia, evitare deambulazione, trattare ipossia, ipercapnia e acidosi Nel dubbio Test con 3 ml di AL + Adr (al monitor: tachicardia e ipertensione art.) • Trattamento: sospendere i. c., FiO2 = 1, monitoraggio ECG, PA, SpO2, Midazolam , alcalinizzare Terap. antalgica in reparto

16. ALR: effetti attesi • AL in strutture adiacenti (es. dopo bl. Interscalenico) • N. frenico (50-60%) > blocco emidiaframma omolaterale > respiro “breve”, dispnea 7% • N. ricorrente (6-8%) > raucedine, rischio inalazione! • Ganglio cervicale (12-75%) > snd. Horner (ptosi, enoftalmo, anidrosi faccia – collo) specie durante i.c. (Durante analgesia peri/subaracnoidea) • NN. simpatici > ipotensione Terap. antalgica in reparto

17. ALR: effetti imprevisti • Blocco paravertebrale /intercostale ant-lat (post) • blocco bilat. Epi /subaracnoideo • Danni a strutture non nervose • PNX (bl. Intercost. Plesso sopraclavicolare) • Ematoma (epi/subaracn, plessi profondi : ascellare, lombare, femorale > neuropatia ) • Danni accidentali a strutture nervose • Parestesie (ago, ischemia per volumi esagerati, farmacotossicità o conservanti) Ekatodramis G. Anestesiology 1997 Vaisman J. Anesthesia & Analgesia 2001 Terap. antalgica in reparto

18. Anestesia / Analgesia Rachidea Complicanze: -blocco spinale alto -tossicità sistemica dopo AL -depressione respiratoria -danno diretto sulle radici o sul midollo -ematoma peridurale -infezioni associate al catetere • Effetti collaterali: -nausea -vomito -prurito -ritenzione urinaria -ipotensione -blocco motorio -  T° associati a seconda che si utilizzi un oppioide o un A. L. Terap. antalgica in reparto

19. Epidurale: effetti collaterali J.J Bonica ‘02 Terap. antalgica in reparto

20. Epidurale: complicanze Terap. antalgica in reparto

21. Analgesia rachidea: complicanze • Ipotensione arteriosa: proporzionale a estensione e intensità del blocco simpatico • Fattori predisponenti • Ipovolemia, precedenti cardiovascolari • Compressione v. cava inf./ ostacolo al ritorno venoso • Prevenzione: rivalutare spesso bilancio in /out, Press. Diastolica, PVC, crisi cardiaca, evitare deambulazione e posizione semi/seduta • Trattamento: O2 terapia, reimpostare liquidi (no glucosata), rallentare e/o stop i. c. in epidurale, efedrina, decubito lat. Sin (partoanalgesia), rivalutazione generale urgente , PA ogni 10’-15’ Terap. antalgica in reparto

22. Analgesia rachidea: complicanze • Dispnea: blocco molto esteso (propriocezione mm. Intercostali > centri resp. Iperattivi), • Depressione respiratoria: blocco esteso + sovradosaggio di AL, oppioidi per via peridurale (entro 1 - 2 h per morfina, precoce per fentanyl-sufentanil) • Fattori predisponenti: COPD, obesità, precedenti neurologici centrali, infusiona continua oppioidi • Prevenzione: O2 terapia, posizione semiseduta, FR ogni ora, (SpO2), rivalutazione generale urgente, naloxone 5-10 mcg/kg/h • Trattamento: FiO2 = 1, ventilazione manuale, naloxone boli e.v. Terap. antalgica in reparto

23. Analgesia rachidea: complicanze • Cefalea da puntura della dura madre (<1%) + ipoacusia (> 40%): deplezione liquor, durata 2-7 gg, dolore fronto-occipitale-(nucale) irradiato alle spalle esacerbato da posiz. ortostatica • Fattori predisponenti: gravidanza, obesità, età giovanile /adulta • Prevenzione: riposo posizione supina • Trattamento: posizione supina forzata, analgesici, idratazione, vasocostrittori (caffeina / teofillinici ?) Terap. antalgica in reparto

24. Analgesia rachidea: complicanze • Migrazione del catetere: può spostarsi di 0,5-1,5 cm, causa analgesia asimmetrica /unilaterale/ a scacchiera • Predisposizione: sepimenti a livello durale, precedenti an. Peridurali, laminectomia • Trattamento: decubito sul lato dolente, bolo supplementare con AL + concentrato, ritirare il catetere • Ostruzione / inginocchiamento: eccessiva pressione all’iniezione, ispezione e ritiro del catetere. • Rottura: per manovra brusca all’estrazione, non provoca reazione locale e non è consigliabile l’esplorazione chir., avvertire il paz. ed eseguire TAC per localizzazione. Intervento NCH se stenosi canale. Terap. antalgica in reparto

25. Analgesia rachidea: complicanze • Ritenzione urinaria : (diminuita sensazione distensione vescicale ) transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso, responsabili oppioidi per via rachidea • Fattori predisponenti: sesso maschile, posizione supina, anestesia/analgesia su metameri L - S • Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione vescicale , naloxone 4-8 mg e.v. (se da oppioidi) Terap. antalgica in reparto

26. Analgesia rachidea: complicanze • Blocco subdurale: x migrazione catetere. • “blocco spinale totale ritardato” con AL a bassa concentraz. • Cefalea di tipo spinale dopo una peridurale apparentemente normale • Blocco motorio: AL alta %, i. c. > 3 h, transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso. • Prevenzione: alternare i. c. ai boli, • Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione vescicale, stop i. c. Terap. antalgica in reparto

27. Blocco motorio: Bromage scale Terap. antalgica in reparto

28. Analgesia rachidea: complicanze • Infezione: dolore L-S in 24 h, cefalea severa con rigidità nucale, febbre, leucocitosi, CSF: > proteine, marcata leucocitosi • Ascesso (1.2-2.8 / 20.000): debolezza arto inf. (intervallo 4 gg) seguita da paraplegia 24 h dopo. • Fattori predisponenti: • a) disseminazione ematogena in immunodepresso • b) contaminazione per contiguità da infez. ossea vertebrale • c) procedura non sterile (rara) • d) raccolta ematica peridurale (molto rara) • Prevenzione: asepsi anche nelle medicazioni, non reinserire il catetere, ATB a largo spettro, es. colturale • Trattamento: ATB su coltura, drenaggio chirurgico Terap. antalgica in reparto

29. Analgesia rachidea: complicanze • Lombalgia: d. d. • 1) lombalgia cr. • 2) gravidanza (50%) • 3) post-partum nella pluripara • Fattori predisponenti: • Ripetuti tentativi nell’esecuzione della procedura peridurale • Trattamento: FANS, monitoraggio nel tempo Terap. antalgica in reparto

30. Analgesia rachidea: complicanze • Ematoma epidurale: dopo ore/gg dal blocco, dolore intenso al rachide, alterazioni seguite da deficit neurologici e parestesia, disfunz. vescicale, intestinali o paraplegia • Fattori predisponenti: • Ripetuti tentativi nell’esecuzione della procedura peridurale • Prevenzione: monitoraggio neurologico • Trattamento: intervento NCH decompressivo se deficit entro 8 h! Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994 Terap. antalgica in reparto

31. ALR Puntura accidentale plessi venosi fino al 22% casi Horlocker, 1998 spandimento ematico possibile EMATOMA EPIDURALE O INTRATECALE Incidenza difficile da stimare: 1: 220.000 (subaracnoidee) 1: 150.000 (epidurali) Tryba, 1993 Terap. antalgica in reparto

32. FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER EMATOMA Terapia in atto con anticoagulanti orali, eparina e.v. a dosi terapeutiche Preesistenti malattie ematologiche primitive o secondarie con segni clinici (eclampsia- morte endouterina) Neoplasie o metastasi midollo spinale Anomalie dei plessi epidurali Intossicazione da aspirina Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994 Schmidt A. Anaesthesist 1992 Terap. antalgica in reparto

33. FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PEREMATOMA Difficoltà tecnica (punture multiple) Associazione di farmaci interferenti con coagulazione Tecnica catetere epidurale > epidurale bolo > subaracnoidea rimozione = inserimento Terap. antalgica in reparto

34. Eparina e catetere peridurale Casati A. Minerva Anest 2003 Horlocker T. ASRA Consensus Conference. Reg Anesth Pain Med 2003 Terap. antalgica in reparto

35. Conclusioni 1 • L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore è il report soggettivo del paziente! • Una scala assoluta non esiste. Il Mc Gill Pain Questionnaire è adatto al dolore cronico, anche se monodimensionale il VAS è un buon indicatore sensibile e ripetibile e ben si adatta al dolore postoperatorio, l’ NRS al postoperatorio immediato. • La valutazione del dolore deve essere completata dalla registrazione del consumo soggettivo di analgesici. • Il risultato della terapia deve essere registrato e facilmente accessibile! • Tutto il personale deve conoscere le tecniche antalgiche in uso per abbattere tabù e le inevitabili incomprensioni interprofessionali e interdisciplinari. Terap. antalgica in reparto

36. Conclusioni 2 Assessment pre-procedura • Registra variabili personali (psicologiche, socioculturali) • Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili per la terapia antalgica e il suo controllo • Sviluppa protocolli terapeutici condivisi dall’intero reparto • Concorda protocolli interdisciplinari di intervento specialistico su un target di dolore (es. VAS = 3-4) Assessment post-procedura • Valuta dolore con scala di valutazione più idonea • Valuta le risposte comportamentali e fisiologiche • Registra gli effetti collaterali • Adatta la terapia al paz. se inefficace, utilizza lo specialista quando non riesci! Terap. antalgica in reparto