Manifestations et implications gynécologiques de l ’infection par le VIH

1. Manifestations et implications gynécologiques de l ’infection par le VIH Ph.Faucher Service de Gynécologie Obstétrique ( Pr Madelenat) Hopital Bichat-Claude Bernard

6. Les Femmes VIH+ en France • Étude IPPOTHES Avril Mai 2001; 668 femmes • Age moyen: 39ans • 58% vivent seules / 10% sont veuves • 66% ont un ou plusieurs enfants (50% vivent avec leur mère) • 46% ont déjà fait une IVG • 33% expriment un désir de grossesse • 60% ont un partenaire sexuel • 42% sont d’origine étrangère et sont en France depuis 12 ans en moyenne • 72% sont sous trithérapie et 9% sous bithérapie • 46% se plaignent d’une lipoatrophie, 52% d’une lipohypertrophie

11. Les infections cervico-vaginales

12. Infections cervico-vaginales et acquisition du VIH • L’infection par le Gonocoque et le Chlamydiae augmente le risque d’acquérir le VIH ( X 2.6 et 2.8 )Rottingen J et al. Systematic review of the epidemiologic interactions between classic sexually transmitted diseases and HIV—how much is really known? Sex Transm Dis 2001; 28:579–597. • L’infection par le Trichomonas augmente le risque d’acquérir le VIH de 1.5 à 5 fois Laga M,et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS 1993; 7: 95–102. • La candidose vaginale est suspectée de promouvoir l’acquisition du VIH à cause de la réaction inflammatoire Kannel et al Candida infection as a risk factor for HIV transmission. J Women’s Health 2003;12(5): 487–494. • La présence d ’une vaginose bactérienne serait un facteur de susceptibilité à l ’acquisition du VIH -Sewankambo N.Lancet 1997 ;350 :546-50 -Gray RH, Lancet 1997 ; 350 :1780

13. Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (1) • Augmentation du risque de transmettre le VIH à son partenaire 1)Rotchford a revu les données de la littérature sur l’effet des MST (gonocoque et chlamydiae) sur la charge virale dans les sécrétions génitales( Sex Transm dis 2000 May;27(5):243-8). Il conclut que le HIV est détecté de façon plus fréquente , mais de façon modérée, dans les sécrétions génitales de sujets porteurs de MST et que le traitement de celles-ci permet de reduire la charge virale dans les sécrétions génitales.

14. Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (2) • 2) Al-Harti a montré la que la présence d ’une vaginose bactérienne peut stimuler la transcription et la réplication du VIH (Mycoplasma Hominis ++) J Acquir Immune Defic Syndr 1999 Jul 1;21 • 3) Lawn a montré une augmentation considérable( X200) de la charge virale ARN dans les lavages vaginaux de femmes présentant une ulcération du col consécutive au traitement d ’une dysplasie(J inf Dis 2000 Jun;181(6):1950) • 4) La charge virale ARN dans les sécrétions vaginales est corrélée au niveau de la charge virale plasmatique et au taux de CD4 ( Kovacs et al J acquir Immune defic Syndr1999 Oct 1,22 et Cu-Uvin et al AIDS 2000 Mar 10;14(4):415 ) -CV pl < 400 copies/ml -----------> 3% de lavages vaginaux avec ARN HIV détectable -CV pl :400 à 9999 cop/ml --------> 17%  «  «  «  «  «  » «  «  «  «    -CV pl > 10 000 copies/ml ---------> 48% «  «  «  «  «  «  «  «  «  « 

15. Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (2) • Augmentation du risque de transmettre le virus à son enfant • 1) La détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales est corrélée à la présence d ’une infection cervicovaginale Clemetson JAMA 1993 Jun 9;269(22)2860 Loussert-Ajaka, AIDS 1997 Nov;11(13):1575 John, J Infect Dis 1997 Jan;175 ’1):57 • 2)La présence d ’une candidose symptomatique ou d ’une vaginose à la dernière visite anténatale est corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH Clin Inf Dis 1997 Feb;24(2):201-210

16. Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (3) • 3)Le taux de charge virale HIV DNA, HIV RNA et de candidose vaginale est plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant Panther, Journal Inf Diseases 2000;181:555-63 • 4)Une étude récente a corrélé le risque d ’infection de l ’enfant avec la présence d ’ulcérations cervico-vaginales (OR=2,7),indépendamment de la charge virale plasmatiqueJohn et al J Inf Dis 2001 Jan;183(2);183(2):206

17. Gonocoque et Chlamydiae Trachomatis • La fréquence de l’infection par le gonocoque semble identique chez les femmes VIH+ - Cu-Uvin S, Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50 - Minkoff HLAm J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36 - Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 • La fréquence de l ’infection par Chlamydiae Trachomatis semble diminuée- Helgott AAm J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 :4,4% versus 12,5% -Minkoff HL, Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36: OR = 0,28 - Cu-Uvin S, Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50 • Etude de Minkoff et Cu-Uvin: Le nombre de partenaires dans l’année est la variable déterminante; les femmes VIH+ sont plus sujettes à utiliser le préservatif et à avoir moins de partenaires. Il existe une diminution de la prise de risque sexuel avec l’avancée dans la maladie. L’utilisation de cocaïne ( crack) ressort comme un facteur déterminant (plus fréquent chez les femmes VIH- dans l ’étude de Cu-Uvin)

20. Trichomoniase • Les études sont discordantes: -Pas de différence dans l’étude de Cu-Uvin (Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50)etMinkoff HL(Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36)mais parmi les femmes VIH+ l ’incidence est plus forte si CD4>500 - Fréquence plus élevée pour Helgott A(Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55) :9,5% versus 7,4% • Comme pour chlamydiae et gonocoque , l ’influence des facteurs comportementaux ( non pris en compte dans l ’étude de Helgott) semble majeure pour cette infection • La présentation clinique et le traitement sont identiques

22. Candidose • Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence de la candidose vulvovaginale avec un risque multiplié par 2 à 3- Spinillo A, Genitourin Med 1994 ; 70 :268-72 - Minkoff HL, Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36 -Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 • La candidose est d ’autant plus fréquente que l ’immunodépression est marquée -> Etude de Duerr et al(J Infect dis 1995 ;172 :235-8) Les f. VIH+ avec un taux de CD4 < 200 ont un risque multiplié par 3 d’avoir une vulvovaginite à Candida comparée aux f. VIH+ immuno-compétentes, et multiplié par 4 par rapport aux femmes VIH – Les femmes VIH+ avec un taux de CD4 > 500 ont un taux identique à de lui des femmes VIH- --> Etude de Shifrin et al(Inf Dis Obstet Gynecol 2000;8:176):R X 6,8 • Influence du traitement antibiotique en cas d ’immuno dépression ( traitement des inf.opp , prophylaxie)

23. Candidose • La candidose vulvo-vaginale survient avec une plus grande incidence, persiste plus longtemps , mais n’est pas plus sévère chez les femmes VIH+ Duerr A Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):548-56 • Le traitement est identique • Un traitement local prolongé ( 7-14 jours) ou un traitement systémique sont réservés aux complications ou aux reccurences

25. La vaginose bactérienne • Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence de la vaginose bactérienne avec un risque multiplié par 2 -Cohen CR, AIDS 1995 ;9 :1093-7 -Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 • 50% des femmes sont asymptomatiques et la présentation clinique et le traitement sont identiques

27. Les lésions ulcératives

30. Herpès • C’est la cause la plus fréquente d’ulcérations génitales d’origine infectieuse • Sa prévalence augmente paralèlement à celle du VIH • L’infection par HSV augmente le risque d’acquérir le VIH • L’infection par le VIH modifie l’histoire naturelle du HSV

31. Wald A,Link K J Inf Diseases 2002;185:45-52

32. McClelland RS Contribution of HIV-1 infection to acquisition of sexually transmitted disease: a 10-year prospective study. J Infect Dis. 2005 Feb 1;191(3):333-8

33. Herpès (1) • Dans l’étude de Minkoff, la prévalence de l’excrétion virale de HSV n’est pas statistiquement différente entre les f.VIH+ et VIH- : 6,8% versus 3,6% p=0,58. En revanche parmi les f.VIH+, l’incidence varie significativement avec le taux de CD4:- < 200 CD4 : 25% - 200 à 499 CD4 : 8,5% - > 500 CD4 : 6,1% • Un taux de CD4 < 200 est associé avec une augmentation dela fréquence de détection de HSV ( OR= 5,7)Mostad SB et al Cervical shedding of herpes simplex virus and cytomegalovirus thoughout the mensrual cycle in women infected with HIV-1. Am J Obstet Gynecol 2000 Oct;183(4):948

34. Herpès (2) • L’excretion cervicale de l’HSV chez la femme VIH+ est significativement corrélée à la contraception orale, la contraception par DMP, la grossesse et à un déficit sérique en vitamine A. MostadSB et al. Cervical shedding of herpes simplex virus in HIV-infected women:effects of hormonal contraception,pregnancy, and vitamine A deficiency. J Infect Dis 2000 Jan;181(1):58-63 • Les femmes VIH+ ont plus souvent des réactivations virales et sont plus susceptibles d’excreter du HSV que les femmes VIH Augenbraun M, Corey L, Reichelderfer P et al. The effect of herpes simplex virus shedding on plasma HIV RNA levels in coinfected women. Clin Infect Dis 2001; 33(6): 885–890.

35. Traitement • Traitement des poussées : Aviclovir ( 200mg x 5 / j)ou Valaciclovir ( 2cp/j) pendant 5 jours • Si de nouvelles lésions se developpent sous traitement par aciclovir,on peut augmenter la dose jusqu’à 800mgx 5/j et prolonger le traitement pendant 7 jours. • Au moins 10% des femmes VIH+ sont résistantes à l’aciclovir • En cas de reccurences > 6 / an , un traitment au long cours par valaciclovir ( 1cp/j) peut être proposé

37. La Syphilis

39. L’incidence de la syphilis diminue dans les pays développés mais reste stable dans les pays en développement • La syphilis est associée à un risque X 2.5 d’acquérir le VIH • Les manifestations cliniques sont identiques , bien qu’en présence d’une infection VIH le chancre et autres lésions ulcératives soient moins fréquentes Hutchingson et al. Altered clinical presentation of early syphilis with human immunodeficiency virus infection. Ann Intern Med 1994; 121: 94–100. • C’est la lésion primaire qui est principalement associée avec le risque d’acquérir le VIH • Attention aux faux positifs et faux négatifs de la sérologie syphilitique

41. Le chancre mou

42. Hemophilus Ducreyi • 10% des patients sont co-infectés par la syphilis ou l’herpès • Le risque d’acquérir le VIH est X 2-3 en présence d’un chancre mou • Cliniquement chez la femme VIH+, les lésion sont volontiers multiples et persistent plus longtemps

44. Dépistage et prévention du cancer du col utérin chez la femme infectée par le VIH

46. Etipathogénie des dysplasies cervicales • L’infection par l’HPV touche 70 à 79 % de la population féminine qui se débarasse de ce virus en 6 à 36 mois. • C’est la persistance du virus HPV liée à l’immuno-dépression qui explique l’augmentation de l’incidence des dysplasies cervicales ( corrélation au taux de CD4++ ). • L’oncogénicité de l’HPV, mais aussi la présence de multiples sérotypes ainsi que l’importance de la charge virale en HPV semblent déterminants. • Cependant il existe aussi probablement une interaction directe entre le virus HIV et le virus HPV: -rôle du gène tat du HIV sur l’expression génique de HPV - altération de l’immunité locale ( cellules de Langerhans) - diminution des cytokines Th1 dans le sang périphérique

47. Plus d’une femme sexuellement active sur deux ont été exposées à ce virus au cours de sa vie • Les infections à papillomavirus sont très fréquentes chez la femme jeune • Le risque d'être infectée augmente pour atteindre 60%, 5 ans après le début des relations sexuelles  • Il diminue ensuite et tombe de 15 à 5% après 40-45 ans • Le virus HPV est détecté chez 30% des femmes de moins 30 ans

48. Prévalence de l’infection par HPV en fonction de l’âge sur cytologie normale d’après Jacobs, 2000

50. Seuls certains types d’HPV sont oncogènes : ce sont les HPV à haut risque