INFECTION A VIH ET URGENCES

1. INFECTION A VIH ET URGENCES Docteur A.BOIBIEUX Service des maladies infectieuses et tropicales. Hôpital de la Croix-Rousse. (andre.boibieux@chu-lyon.fr)

2. INFECTION A VIH ET URGENCES • Introduction • Epidémiologie • Primo-infection à VIH • Manifestations pulmonaires et neurologiques • Défaillance multiviscérale • Manifestations ophtalmologiques • Effets secondaires : crise CN sous Crixivan • Conclusions.

3. Introduction • Patients non connus VIH-séropositifs : • découverte par IO (PCP, toxoplasmose…) • demande en urgence : test VIH (accord du patient) • Patients connus VIH-séropositifs : • complications du VIH (variations dans le temps) • complications des traitements (interactions, évolutions) • problèmes sociaux (toxicomanie…) • Savoir proposer un dépistage (facteur, MST) • AES

4. Primo-infection à VIH • Signes cliniques +/- évocateurs : épidémiologie +++, plus de 50%, mauvais pronostic. • Syndrome viral, éruption, SMN, angine, ADP, PF, méningite, M-encéphalite, Guillain-Barré... • Diagnostic : AG/sérologie (récupérer un sérum antérieur), voir PCR (coût). • Traitement : urgence Dg et Thérapeutique • trithérapie (per os) • AZT (IV) et Foscavir (IV) pour les formes sévères.

5. Manifestations pulmonaires (1) • Sémiologie clinique : (délai d ’apparition) • dyspnée • toux, crachats • douleur thoracique • hémoptysie • température • Radiographie et TDM pulmonaires : • 7 situations différentes • bonne corrélation anatomo-radio-clinique

6. Manifestations pulmonaires :Syndrome interstitiel diffus avec fièvre (2). • Dg : Infection opportuniste • Examen de choix : LBA avec protocole I-dép • Etiologies (variation avec les CD4+ et la CV) : • pneumocystose +++ • tuberculose ++ • infection à MAC • infection à CMV • etc...

7. Manifestations pulmonaires :Syndrome interstitiel diffus avec fièvre (3). • Pneumocystose : • Critère de gravité : PaO2 >75, 75-50, >50 . • Corticothérapie si PaO2 < 75 (80 mg/j pdt 5 j, puis 40 mg/j pdt 5 j puis 20 mg/j sur 11j). • Corticothérapie : 4mg/kg/j pdt 3 j, puis 2, puis 1. • Traitement de première intention : • Bactrim • 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100 mg/kg/j de SMX • 6 cp/j de Bactrim Forte et 12 à 16 Amp en IV.

8. Manifestations pulmonaires :Syndrome interstitiel diffus avec fièvre (4). • Pneumocystose : • Traitement de deuxième intention (allergie) : • Peu sévères : • APEN : 2 par jour (4mg/aé, débit à 6l/min, 20 à 30 min) • Wellvone : 2 fois 750 mg soit 1,5 g/j. • Sévères : PENTACARINAT IV • 3 à 4 mg/kg/j en 4 heures. • Très toxique, surveillance étroite • Pneumocystoses extra-pulmonaires et pulmonaires atypiques. • Côté pratique : traitement présomptif.

9. Manifestations pulmonaires :Syndrome interstitiel diffus sans fièvre (5). • Dg : S de Kaposi, PIL ou LMNH • Examen de choix : LBA avec protocole I-dép puis BPTB ou BPTO . • Etiologies : rarement des urgences • Dg différentiel : • OAP • Pneumopathies médicamenteuses

10. Manifestations pulmonaires :Syndrome alvéolaire et macro-nodulaires avec fièvre (6). • Dg : Infection bactérienne • Examen de choix : hémocultures, Wimberley ou LBA, sérologies, AG urinaires. • Etiologies : • pneumocoque +++ (T de sensibilité à péni G). • Haemophilus influenzae ++ • Pseudomonas aeruginosa (abcès et sinusite associée) • Staphylococcus aureus, Rhodococcus equi, Nocardia. • DG différentiel : EP et cancer.

11. Manifestations pulmonaires :Syndrome alvéolaire avec fièvre (7). • Sinusites et ou abcès ? • Non : C3G ou Augmentin +/- macrolides (il faut éviter les FQ) en fonction de la gravité. • Oui : penser Pseudomonas/ staphylocoque doré. • Pneumopathie bilatérale : Legionnella • Images macronodulaires : • Nocardia Bactrim • Rhodococcus equi (recherche spécifique)

12. Manifestations pulmonaires :Syndrome pleural (8). • Dg : Infection bactérienne ou S de Kaposi • Examen de choix : ponction pleurale ou histo. • Etiologies : • infections bactériennes ++ • tuberculose +++ • Sarcome de kaposi (cutané, muqueuses, ponction hémorragique) q absence de fièvre • DG différentiel : EP et IVG.

13. Manifestations pulmonaires :Adénopathie et pneumothorax (9). • Adénopathies : • tuberculose, MAC, LMNH, sarcome de Kaposi • pneumocystose des aérosols • rarement de grandes urgences • Pneumothorax : • pneumocystose des aérosols (éviter si possible le drainage), • spontané.

14. Manifestations pulmonaires :Radiographie pulmonaire normale (10). • Etiologies: • Infections bactériennes ou virales (bronchites…) • Infection opportunistes débutantes • HTAP • CAT : suivre le patient, pas de BACTRIM… • Diagnostic différentiel : • EP • Spasme • Acidose lactique médicamenteuse +++.

15. Manifestations pulmonaires :Les pièges (11). • Les EP • Les acidoses métaboliques • L ’HTAP • Les étiologies cardiaques : • IVG : HIV, AZT +++, toxo, crypto, CMV, LMNH, S de Kaposi, carences vitaminiques, • Péricardites : BK, S de Kaposi, LMNH • Les EI, cœur droit, staphylocoque, Aspergillus.

16. Manifestations neurologiques : • Fréquence de 35 à 80% • Diagnostic étiologique difficile • Pronostic péjoratif : qualité de vie • Primo-infection à VIH • « AIDS dementia complex » • Si découverte du VIH : toxoplasmose • 3 grands tableaux : S tumoral, S méningé et S démentiel.

17. Syndrome tumoral (1) • Clinique est classique : +/- fièvre, +/- crise comitiale • Pas de PL mais TDM avec injection double dose d ’Iode ou mieux IRM • Etiologie : • Toxoplasmose cérébrale +++ • LMCP + • Rarement : cryptococcome, candidome…...

18. Syndrome tumoral (2) • Traitement d ’épreuve anti-toxo si patient HIV-Séronégatif : • Malocid : 200 mg/j pendant 2 jours puis 100 mg/j • Adiazine : 6g/j et Folinate de calcium : 25 à 50mg/j. • Si allergie aux sulfamides : Dalacine à 2,4g/j • Dépakine systématique. • Si CD4+>200 : plutôt LMCP (PCR EBV) • Corticothérapie • Biopsie cérébrale

19. Syndrome méningé • Clinique : PL en urgence sauf si focalisation • Etiologie : • M à Cryptocoque (encre de Chine, Latex, Sabouraud) • M à Mycobactéries (BK) • ME syphilitique (sérologie dans le LCR) • M lymphomateuses, à VIH (C néopl, CV) • Rarement : Listeria, E Coli, Candida (ex direct et culture). • Urgence Dg et thérapeutique

20. Syndrome démentiel • IRM et PL • Focalisation + : LEMP (PCR Papovavirus) • Focalisation - : E à CMV et ADC • Rarement une grande urgence

21. Ponction lombaire (1) • Cytochimie avec Chlore et Acide lactique • Anatomie pathologie • Bactériologie : ex direct, culture et Latex • Mycobactériologie : ex direct, culture et pas de PCR • Mycologie : ex direct, encre de Chine et Sabouraud à température variable

22. Ponction lombaire (2) • Virologie : sérologie?, PCR HSV, VZV,CMV, EBV, Papova, CV du VIH (le prix : 800F) • Parasitologie : PCR toxo (prix 1200F) • Sérologie : Syphilis (TPHA et IgM FTA) • Divers : LCRthèque +++

23. Défaillance multiviscérale • Choc toxoplasmique : • Fièvre >15 j; dyspnée (S alvéolaire diffus) • Thrombopénie d ’apparition récente • Augmentation des LHD (6510+/-5080) +++ • CD4+ < 50 • Toxoplasma Gondii 9/9 dans le poumon, 5/7 BM et 2/2 dans le sang • Décès 7/9 dont 5 en 3 jours • Traitement : mal codifié.

24. Urgence ophtalmologique • Rétinites à CMV : urgence Dg et thérapeutique • Déficit visuel partiel ou total, apparition rapide • CD4+ < 50, ATCD de Mie à CMV • Parfois mode d ’entrée ou après introduction de la HAART surtout si CS pour PCP (2 mois) • CAT : FO en urgence • Cymévan 10 mg/kg/j en 2 fois (perfusion d ’une h) • Foscavir 200 mg/kg/j en 2 fois (perf de 2 à 4 h, hyd)

25. Urgences et thérapeutiques • C néphétiques sous CrixivanR +++ • scène bâtarde, IRA anurique, écho +++ • Cristaux d ’indinavir dans les urines • Allergies médicamenteuses +++ • nouvelles thérapeutiques • Bactrim • Interactions médicamenteuses • I de protéase • INNTI (ViramuneR, SustivaR et RescriptorR)

26. Conclusions • Souvent une urgence psychosociale. • Gestion difficile de l ’I-Déprimé en urgence • Si possible : • Isoler le patient si BK • Rationaliser les prélèvements (AES) • Congeler un LCR • Problème de la réanimation (secret médical, avis du patient de sa famille). • Pertinent de s ’intéresser au VIH en urgence.