130 likes | 440 Views
InleidingBegrippenKwaliteit van zorg en pati?ntveiligheidPati?ntveiligheid NederlandOorzaken (vermijdbare) fouten en onbedoelde schadeGevolgenOntwikkelingen. Inhoud. ? HAN/ OA / AM Lustrumsymposium - Pijnbehandelen is meer dan alleen verdoven!. Het verdoven van pijn?AnesthesiologieDe pij
E N D
1. De pijnlijkheid van fouten Is de pijn van fouten te verdoven?
2.
Inleiding
Begrippen
Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid Nederland
Oorzaken (vermijdbare) fouten en onbedoelde schade
Gevolgen
Ontwikkelingen
Inhoud
3.
Het verdoven van pijn?
Anesthesiologie
De pijnlijkheid van fouten
Is de pijn van fouten te verdoven? Inleiding
4.
Pijn
Fout
Schade
Patiëntveiligheid
Begrippen
6.
Kwaliteit en veiligheid
Kwaliteit van zorg
Overheid en kwaliteit
Medirisk
Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid
7.
To err is human
Rapport Willems
Sneller beter
Onbedoelde schade Nederlandse ziekenhuizen
VMS veiligheidsprogramma
Inspectie voor de gezondheidszorg
Patiëntveiligheid in Nederland
8.
Menselijke factor
Techniek
Organisatie
Omgeving
Systeem
Oorzaken fouten en onbedoelde schade
9.
Initiatieven / projecten
Sneller Beter
VMS
Toezicht Operatief Proces (TOP)
Maatregelen en eisen
Medicatieveiligheid
POWI
Communicatie en overdracht
Gevolgen
10.
Fouten en schade blijven zich voordoen
Communicatie(fouten)
Teams onvoldoende op elkaar ingespeeld
Simulatietraining en teamtraining
Ontwikkelingen
11.
Opleiding anesthesiologie en gynaecologie
Universitaire centra
Maxima Medisch Centrum
Zorgacademie UMC St. Radboud
Ziekenhuis Rijnstate ASAP
Opleiding OA/AM (landelijk en regionaal)
Simulatietraining en teamtraining
12. De pijnlijkheid van fouten Is de pijn van fouten te verdoven?
13.
Bruijne, M. e. (2007, april). http://www.nivel.nl/pdf/onbedoelde-schade-in-nederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf. Opgeroepen op juli 8, 2011, van http://www.nivel.nl: http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=11575&path=/Startpunt/Home%20NIVEL/actueel/Nieuwsarchief/Actueel%202007/Patiëntveiligheid%20in%20Nederlandse%20ziekenhuizen
Buwalda, M (2009). Mets UMCU simulatietraining 29-9-2009. Opgeroepen op November 23, 2011. van https://picasaweb.google.com. http://picasaweb.google.com/lh/photo/3YzRLZB6L85kL4mrkZKcaQ
CBO. (2005). Implementatie Kwaliteitsbeleid Alternatieve Behandelwijzen. Utrecht: CBO.
IGZ. (2008). Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatieve proces. Den Haag.
Kenniscentrum. (2010). Begrippenlijst. Opgeroepen op 11 14, 2011, van http://www.umcutrecht.n: http://www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/Meer_informatie/Begrippenlijst/Schade.htm
Koning, J. d. (2007). Prestatie-indictoren voor publieke taken van het RIVM. Bilthoven: RIVM.
Leistikow, I. (2010). Patiëntveiligheid de rol van de bestuurder. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg.
Medirisk. (2009). Schadecategorieën op de OK. Opgeroepen op November 23, 2011, van http://www.medirisk.nl: http://www.medirisk.nl/Pages/SchadecategorieeenopdeOK2.aspx
Medirsk. (2011). Preventiebeleid Medirisk. Opgeroepen op November 23, 2011, van http://www.medirisk.nl: http://www.medirisk.nl/schadepreventie/preventiebeleid/Pages/default.aspx
Oei, S. (2007). Minder fouten na training in simulatiecentrum. OK Operationeel , 30 - 33.
Oei, S. (2006). Op elkaar inspelen. Opgeroepen op November 15, 2011, van http://medischcontact.artsennet.nl: http://medischcontact.artsennet.nl/Nieuws-1/archief-6/Tijdschriftartikel/16647/Op-elkaar-inspelen.htm
RIVM. (2011, 9). Kwaliteit van preventie. Opgeroepen op 11 14, 2011, van http://www.nationaalkompas.nl: http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/kwaliteit-van-preventie/wat-is-kwaliteit/ Literatuurlijst (1)
14.
Ven, J. v. (2011). TOSTI. Opgeroepen op November 15, 2011, van http://www.studies-obsgyn.nl: www.studies-obsgyn.nl/upload/TOSTI-bestand.doc
VMS-veiligheidsprogramma. (2009, december 2). http://www.vmszorg.nl/Over-het-programma. Opgeroepen op juli 8, 2011, van http://www.vmszorg.nl/: http://www.vmszorg.nl/Documents/Over%20het%20programma/Factsheet_Veiligheidsprogramma.pdf?epslanguage=nl
Volksgezondheid-Welzijn-Sport. (1996, Januari 18). Kwaliteitswet zorginstellingen. Opgeroepen op November 14, 2011, van http://www.igz.nl: http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/wetten/kwaliteitswet_zorginstellingen/
Volksgezondheid-Welzijn-Sport. (1995, April). Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst. Opgeroepen op November 14, 2011, van http://www.hulpgids.nl: http://www.hulpgids.nl/index.php?mid=153
VWS, M. (2008). Sneller Beter draaiboek - Professionele kwaliteit interne reflectie. Utrecht: Consortium Sneller Beter.
Wagner, C. e. (2005). Onderzoekscentrum, Safety 4 Patients. Opgeroepen op 11 14, 2011, van http://www.onderzoekpatientveiligheid.nl/: http://www.onderzoekpatientveiligheid.nl/begrippenkader.htm
Welzijn-Volksgezondheid-Cultuur. (1993, November). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Opgeroepen op November 14, 2011, van www.igz.nl: http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/wetten/wet_big/
Willems, R. (2004, November 11). Aanval op medische missers. Algemeen dagblad , p. 1.
WVC, & Welzijn, V. e. (sd).
Literatuurlijst (2)