Doorbreek de muur van stilte: Help de slachtoffers van medische fouten!

1. www.sin-nl.org www.ieu-alliance.eu Doorbreek de muur van stilte: Help de slachtoffers van medische fouten! Mr Sophie Hankes voorzitter SIN-NL en IEU-Alliance Invitational conference Utrecht 23 april 2008 LEVV, NVZ, Orde van Medisch Specialisten, VenVN

2. Overzicht • Inleiding • Huidige situatie • Positie slachtoffers en nabestaanden • Rol van de medische sector • SIN-NL & IEU-Alliance • Wetsvoorstel Vertel & Herstel • Structurele oplossingen • Conclusie en Oproep

3. Huidige situatie (I) • 90% van de behandelingen in ziekenhuizen heeft goede resultaten • 90% van de patiënten wordt beter • Medici, verpleegkundigen en ziekenhuizen zijn hiervoor te prijzen • SIN-NL en IEU-alliance richten zich noodgedwongen op de overige 10% Bron: NPSA/NHS 2005

4. Huidige situatie (II) • Bij 10% van de behandelingen in ziekenhuizen treden medische fouten op • 1 op de 1000 behandelingen resulteert in invaliditeit of overlijden • Over fouten van huisartsen is niets bekend

5. Positie slachtoffers en nabestaanden • Vrijwel geen erkenning individuele fouten • Vrijwel geen eerlijke informatie • Vrijwel geen herstelbehandeling Bron: Overleg met NVZ, Orde Medisch Specialisten VenVNen SIN-NL/IEU-Alliance, 7 november 2007, Utrecht

6. Rol van de medische sector • Vrijwel geen erkenning, eerlijke informatie en herstelbehandeling, ondanks verplichtingen op basis van de WGBO • Vrijwel geen registratie, ondanks meldplicht op basis van art. 4a Kwaliteitswet • Vrijwel geen onderzoek • Vrijwel geen preventie van medische fouten

7. SIN-NL & IEU-Alliance • Eerlijke informatie • Herstelbehandeling • Registratie • Onderzoek • Preventie • Opdat artsen van hun fouten leren • Naleving WGBO en Kwaliteitswet

8. Wetsvoorstel Vertel & Herstel (I) • Openheid en eerlijkheid van informatieverschaffing, mondeling en schriftelijk • Concrete, spoedige, eerlijke diagnostiek en herstelbehandeling • Leren van de fout door de veroorzaker en de beroepsgroep

9. Vertel & Herstel (II) • 2006: Mr. J. Legemaate KNMG schrijft: Harvard consensus rapport is direct toepasbaar in Nederland • 2007: Dr. H. van Hulsteijn (Orde Medisch Specialisten): dit voorstel is volstrekt acceptabel • 2007: Ondertekening door Inspectie Gezondheidszorg • 2008: VWS hecht belang aan goede nazorg en zal het wetsvoorstel betrekken bij de voorbereiding van Wet cliënt en kwaliteit zorg

10. Vertel & Herstel (III) • Het gaat niet om nazorg, het betreft reguliere verplichtingen qua informatie en behandeling op basis van BW boek 7 WGBO: art 448 • Verwijzing als slachtoffer van medische fout • Verwijzing naar arts die Vertel & Herstel ondertekend heeft • Schriftelijke rapportage uitsluitend geldig na schriftelijke autorisatie door de patiënt • Direct kopie aan patiënt van alle aantekeningen en aanvragen • Geen terugverwijzing naar de veroorzakende arts cq artsen die zich eerder in negatieve zin opstelden naar de patiënt/diens familieleden.

11. Structurele oplossingen (I) • Scholing, bijscholing en nascholing • Oprichting nieuw meldpunt met onafhankelijke bemiddelaar • ‘No fault’-systeem • Nationaal fonds • Waarheidscommissies • Parlementaire enquête

12. Structurele oplossingen (II) Oprichting onafhankelijk Instituut voor Slachtoffers van Medische Fouten, met gelijkwaardige participatie SIN-NL/IEU.Functie: - Registratie, onderzoek en preventie - Regelen van eerlijke informatie en - Adequate herstelbehandeling.

13. Conclusie Er is sprake van een noodsituatie. Er worden teveel medische fouten gemaakt en de gevolgen voor de slachtoffers zijn onnodig ernstig. Er is sprake van vermijdbare schade en vermijdbaar leed.

14. Oproep aan medische sector: Luister naar de slachtoffers en nabestaanden Help slachtoffers van medische fouten: eerlijk, open en adequaat LEER van UW FOUTEN Eed van Hippocrates: Primair, berokken geen schade.