Tratamento do tabagismo em idosos Dr Sérgio Ricardo Santos

1. Tratamento do tabagismo em idosos Dr Sérgio Ricardo Santos PrevFumo – Núcleo de apoio à prevenção e cessação do tabagismo Pneumologia - Unifesp

2. Introdução – visão global Prevalência do tabagismo entre idosos: variável conforme estágio da epidemia tabagística (modelo epidemiológico de López). 1 Maior levantamento mundial: 26% (40% entre homens e 12% entre mulheres). 2 1. Lopez et al, Tobacco Control 1994, 3:242-247. 2. Jha P, Ranson M, Nguyen S, Yach D. Estimates of global and regional smoking prevalence by age and sex. Am J Public Health 2002;92:1002–1006.

3. Homens Fumantes Óbitos de Homens Mulheres Fumantes Óbitos de Mulheres Introdução – modelo epidemiológico de López 40 30 20 10 0 70 60 50 40 30 20 10 0 Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 % de mortes devido ao tabagismo % de adultos fumantes 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Anos Estágio 1 África Sub-Saariana Estágio 2 China, Japão, Sudeste Asiático, América Latina, Norte da África Estágio 3 Sul e Leste da Europa, América Latina Estágio 4 Oeste Europeu, América do Norte, Austrália Lopez et al, Tobacco Control 1994, 3:242-247 (adaptado)

4. Introdução – visão nacional O envelhecimento da população brasileira acompanha uma tendência internacional impulsionada pela queda da taxa de natalidade e pelos avanços da biotecnologia. 1 No Brasil, acontece em um contexto econômico distinto do dos países ricos. 2 As condições sócio-econômicas determinam um número maior de idosos doentes e/ou inválidos, em conseqüência de má nutrição e más condições de educação, trabalho e assistência. 3 1. Perfil dos idosos responsáveis pelos domicílios no Brasil. Estudos e pesquisas – Informação Demográfica e Socioeconômica – número 9. IBGE 2000. 2. Halty LS. Diretrizes para cessação do tabagismo; capítulo 8.3 - Abordagem de grupos especiais: idosos. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 2) – Agosto 2004. 3. Projeto IBGE/Fundo de População das Nações Unidas UNFPA/BRASIL (BRA/98/P08), Sistema Integrado de Projeções e Estimativas Populacionais e Indicadores Sociodemográficos, Projeção preliminar da população do Brasil por sexo e idade 1980-2050, revisão 2000.

5. Projeção de crescimento da proporção da população de 60 anos ou mais de idade, segundo o sexo – Brasil 2000-2020 Projeto IBGE/Fundo de População das Nações Unidas UNFPA/BRASIL (BRA/98/P08), Sistema Integrado de Projeções e Estimativas Populacionais e Indicadores Sociodemográficos, Projeção preliminar da população do Brasil por sexo e idade 1980-2050, revisão 2000.

6. Média de anos de estudo dos idosos, segundo as Unidades da Federação – Brasil 2000 Analfabetismo funcional: menos de 4 anos de estudo. Entre os idosos brasileiros, 54,4% não passaram do terceiro ano de estudo. Projeto IBGE, Censo Demográfico 2000.

7. O tabagismo em idosos no Brasil Prevalência inferior à população geral Fumantes (%) 14-15 3,6 16-17 8,7 18-24 15,9 25-34 20,2 35-44 24,4 45-59 24,8 > 60 17,3 Total 19,3 Faixas etárias (anos) Prevalência de fumantes no Brasil – Santa Casa de Misericórdia RJ e Unifesp, 2006. Estudo censitário, 3007 domicílios entrevistados. Dados ainda não publicados.

8. O tabagismo em idosos Benefícios que o parar de fumar podem trazer ao idoso 1,2 - Reduzir o risco de desenvolver doenças. - Diminuir ou deter a progressão de doença já existente. - Melhorar a qualidade e a quantidade de vida. 1. Abordagem e tratamento do fumante – Consenso 2001. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Rio de Janeiro: INCA, 2001. 2. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519–1533.

9. Perfis de adaptação dos idosos ao envelhecimento Adaptação exitosa ao envelhecimento: - O construtivo: bem integrado, respeitado, estável, que desfruta daquilo que a vida lhe proporciona. - O dependente: é passivo, voluntariamente desengajado e satisfeito, senhor da cadeira de balanço, pois enfim pode descansar. - O defensivo: ativo, rígido, disciplinado, individualista, que se dedica a muitas atividades por não conseguir ficar parado. Garcia L, Nebreda O, Perlado F. Enfermedad mental em el anciano. Ed Diaz de Santos, 1-12, 1993.

10. Perfis de adaptação dos idosos ao envelhecimento Adaptação desajustada ao envelhecimento: - O colérico: culpa o mundo e as pessoas pelos insucessos pessoais, tem pouca ambição quanto ao futuro, vida social instável, luta contra as manifestações do envelhecimento. - O pessimista: constante decréscimo do nível sócio-econômico, sem história de vida, odeia a si mesmo, é deprimido e isolado, geralmente exagerando na sua falta de capacitação física e psicológica, fazendo-se de vítima. Aceita a triste velhice, mas tem a morte como a sua libertação desta existência insatisfatória. Garcia L, Nebreda O, Perlado F. Enfermedad mental em el anciano. Ed Diaz de Santos, 1-12, 1993.

11. O tabagismo em idosos Quais as posturas possíveis do idoso frente ao tabagismo? - Subestimar os riscos, acreditando ser imune aos malefícios do tabagismo. - Demonstrar-se pouco motivado a deixar de fumar ou achar que não é capaz de fazê-lo; frustração, descrédito e resignação. - Negar os sintomas já existentes. Importante: o doente geriátrico é mais suscetível ao aconselhamento médico que o paciente jovem, porém, é menos otimista quanto à possibilidade de sucesso nas intervenções propostas. Abordagem e tratamento do fumante – Consenso 2001. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Rio de Janeiro: INCA, 2001.

12. Tratamento do tabagismo As situações especiais merecem ser abordadas com enfoque diferenciado. 1 População com mais co-morbidades (doenças tabaco-relacionadas). 2 Maior risco de interações medicamentosas. 2 Depressão é a principal co-morbidade associada nesta população e pode também se desenvolver durante a tentativa de cessação – situações que reduzem taxas de sucesso e predispõem à recaída. 3 1. Abordagem e tratamento do fumante – Consenso 2001. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Rio de Janeiro: INCA, 2001. 2. Treating tobacco use and dependence. US Department of Health and Human Services, 2000. 3. Tsoh JY, Humfleet GL, Munoz RF, Reus VI, Hartz DT, Hall SM. Development of major depression after treatment for smoking cessation. Am J Psych 2000;157:368-74

13. Tratamento do tabagismo Rotina de abordagem 1 - Avaliação do grau de dependência. - Avaliação da prontidão para mudanças comportamentais (Modelo Transteórico Comportamental de Prochaska e DiClemente). - Preparar para próximos passos, com base na motivação. - Quando motivado, propor tratamento, escolhendo melhor opção farmacológica (se indicada) e discutindo preferência por abordagem individual ou em grupo. Portanto: o rotina é igual.2 1. Abordagem e tratamento do fumante – Consenso 2001. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Rio de Janeiro: INCA, 2001. 2. Lantz SM. Smoking cessation in the older. Clin Geriatrics 2002;10:26-32.

14. Tratamento do tabagismo Mudanças na abordagem comportamental do idoso 1 - Preferir sempre a abordagem em grupo, pois amplifica laços sociais, cria novos vínculos afetivos e estabelece relações de inter-dependência. Resistência é comum. - Senescência x senilidade: mudar enfoque comportamental. - Idosos costumam ter maior auto-estima (ao contrário do que a maioria imagina), pela menor exigência social. Consideram-se mais aptos que os jovens, mas falta-lhes “a entrega” aos novos desafios: romper barreiras às mudanças. - O aprendizado é mais lento: as habilidades precisam ser melhor reforçadas, detalhadas e treinadas em conjunto. Lantz SM. Smoking cessation in the older. Clin Geriatrics 2002;10:26-32.

15. Tratamento medicamentoso do idoso fumante Considerar antes da prescrição de TRN 1 - A utilização de TRN por meio de adesivos transdérmicos, em pacientes com doença vascular coronariana, muito prevalente nessa faixa etária, não aumenta o risco de complicações cardíacas. - O rodízio do local de aplicação de adesivos deve ser reforçado, pois é mais comum o relato de lesões cutâneas em idosos (pele ressecada e inelástica). 1. Tzivoni D, Keren A, Meyler S et al. Cardiovascular safety of transdermal nicotine patches in patients with coronary artery disease who try to quit smoking. Cardiovasc Drugs Ther 1998;12:239-44.

16. Tratamento medicamentoso do idoso fumante Considerar antes da prescrição de TRN 1,2 - Próteses dentárias podem dificultar uso de gomas. - A farmacodinâmica da nicotina não difere nos idosos saudáveis dos pacientes mais jovens, porém, a eliminação está prejudicada nos doentes com insuficiência renal; nesses, considerar ajuste de dose. 1. Abordagem e tratamento do fumante – Consenso 2001. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Rio de Janeiro: INCA, 2001. 2. West R. Assessment of dependence and motivation to stop smoking. BMJ 2004;328:338-39.

17. Tratamento medicamentoso do idoso fumante Considerar antes da prescrição de bupropiona 1,2 - Muito cuidado com co-morbidades e interações medicamentosas. - Em caso de insuficiência renal, considerar ajuste de dose. “Dos, aproximadamente 5600 pacientes que participaram nos estudos clínicos com os comprimidos de bupropiona de liberação prolongada, 391 pacientes tinham 60 anos ou mais. A experiência com estes pacientes foi similar à dos pacientes mais jovens.” 1. Abordagem e tratamento do fumante – Consenso 2001. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer – INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Rio de Janeiro: INCA, 2001. 2. Zyban – Monografia do produto.

18. Tratamento medicamentoso do idoso fumante Considerar antes da prescrição de vareniclina 1 - Nenhum ajuste de dose é necessário em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. - Para pacientes com insuficiência renal moderada que experimentarem eventos adversos não toleráveis, a dose pode ser reduzida a 1mg uma vez ao dia. - Em pacientes com insuficiência renal dialítica, o tratamento não é recomendado. 1. Gillian M. Keating and M. Asif A. Siddiqu. CNS Drugs 2006; 20 (11): 945-960.

19. Resultados no tratamento do idoso fumante As taxas de sucesso no tratamento são iguais às dos mais jovens, oscilando entre 23 e 32% após 1 ano. 1-6 Após admissão hospitalar, doença tabaco-relacionada e idade >60 anos predizem sucesso (curto e longo prazos). 7 1. Appel DW, Aldrich TK. Smoking cessation in the elderly. Clin Geriatr Med 2003;19:77–100. 2. Boyd N. Smoking cessation: a four-step plan to help older patients quit. Geriatrics 1996;51:52–57. 3. Morgan GD, Noll EL, Orleans CT, Rimer BK, Amfoh K, Bonney G. Reaching midlife and older smokers: tailored interventions for routine medical care. Preventive Med 1996;25:346–354. 4. Kviz F, Clark M, Crittenden K, Freels S, Warnecke R. Age and readiness to quit smoking. Preventive Med 1994;23:211–222. 5. Ossip-Klein D, Carosella A, Krusch D. Self-help interventions for older smokers. Tob Control 1997;6:188–193. [PubMed: 9396102] 6. Orleans CT, Resch N, Noll E, et al. Use of transdermal nicotine in a state-level prescription plan for the elderly. A first look at ‘real-world’ users. JAMA 1994;271:601–607. 7. Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in hospitalized smokers. Nicotine Tob Res 2003;5:215–222.

20. Tratamento do tabagismo “A motivação do idoso fumante para parar de fumar poderá reforçar a conscientização sobre a importância do seu papel sadio na família como reservatório de sabedoria e refúgio afetivo para crianças e jovens, assumindo, assim, a função de modelo de conduta para o futuro adulto” Halty LS. Diretrizes para cessação do tabagismo; capítulo 8.3 - Abordagem de grupos especiais: idosos. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 2) – Agosto 2004.