Analgesia epidural en cirugía de tórax: Qué es lo nuevo?

1. Analgesia epidural en cirugía de tórax: Qué es lo nuevo? Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

2. OBJETIVOS • Efectos fisiológicos más importantes en los principales sistemas • Evidencia en cuanto a reducción de la morbilidad posoperatoria • Comparabilidad con otras técnicas • Conclusiones

3. Efectos fisiológicos en el sistema respiratorio • Disminuye el desempeño de los músculos intercostales disminuyendo los movimientos de la caja torácica • No afecta la función diafragmática, incluso puede aumentarla • Afecta los volúmenes, pero en menor intensidad si se lleva máximo hasta T5 MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

4. Efectos fisiológicos en el sistema respiratorio • Disminuye la disfunción pulmonar posterior a cirugía torácica o abdominal mayor • No empeora el shunt causado por la anestesia general • Es segura en pacientes con EPOC, ASMA u obesos MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

5. La analgesia epidural disminuyó significativamente el OR para intubación prolongada y reintubación

6. La analgesia epidural mejoró la CRF, VEF1 y FEP a las 24 horas y aumentó la PaO2 a las 24 y 72h

7. La analgesia epidural disminuyó significativamente el OR para IAM

8. La analgesia epidural protege contra la neumonía después de una cirugía torácica o abdominal mayor Este efecto beneficioso ha sido subvalorado en los últimos 35 años debido al bajo riesgo basal de los pacientes estudiados que recibieron analgesia sistémica

9. Efectos fisiológicosen el sistema cardiovascular • Disminuye el consumo de O2 miocárdico • Aumenta el diámetro de la luz de la estenosis sin comprometer PPC • Disminuye la severidad de la isquemia, facilita la recuperación y disminuye los niveles de BNP • Hipovolemia funcional compensada por catecolaminas y constricción de vasos de capacitancia MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

10. Efectos fisiológicos en el sistema cardiovascular • Prolonga la repolarización, la conducción AV y el período refractario, disminuyendo el riesgo de arritmias en el perioperatorio • Leve deterioro en la sensibilidad de los baroreceptores pero preserva el simpático • Se preservó el GC y la motilidad segmentaria en cirugía cardíaca MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

11. Efectos fisiológicos en el sistema esplácnico • Simpáticolisis completa de la región esplácnica si incluimos T5 – T12 y es dosis dependiente • Resultados contradictorios ya que la perfusión esplácnica se mide con métodos indirectos En cirugía abdominal mayor, acelera la recuperación de la función gastrointestinal, el inicio de la tolerancia a la vía oral y la movilización temprana MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

12. ¿El bloqueo paravertebral es tan efectivo como la analgesia epidural?

17. CONCLUSIONES • No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el BPV continuo y la analgesia epidural torácica • BPV se asocia a una menor incidencia de hipotensión, complicaciones pulmonares (VEF1, PEF, Oximetría, Atelectasias y Neumonía), retención urinaria, náuseas y vómito, tiempo quirúrgico, niveles de cortisol sérico y estancia hospitalaria BPV es por lo menos tan efectivo como la analgesia epidural, tiene menos efectos secundarios y una menor tasa de complicaciones

18. ¿La PCA es tan efectiva como la analgesia epidural?

20. METODOS • Impacto en la analgesia y calidad de vida • 68 pacientes • Cirugía torácica y abdominal mayor • Exclusión: <18 años >80 años, incapacidad física/funcional, CF III-IV (2), VEF1 <50%, contraindicaciones para epidural

21. METODOS • Anestesia general con relajación muscular, analgesia epidural preincisión • Bupivacaína 0.1% con Fentanyl 2ug/ml a 5 – 10cc/h • T3-T8 para toracotomía • T4-T10 cirugía abdominal alta • PCA con morfina 1mg/ml, 7min

22. METODOS • c/30min por 4h, c/h por 12h y c/3h • QOL a las 24h y a la semana

23. RESULTADOS

24. RESULTADOS

25. RESULTADOS Disminución estadísticamente significativa del dolor en comparación con la PCA

26. RESULTADOS Estancia epidural 14.5 días Vs. 16.9 (p=0.383)

27. DEBILIDADES • Grupos no equitativos en número • No se evaluaron independientemente las razones por las cuales obtuvieron una mejor QOL los del grupo de epidural: • Mejor movilidad? • Menor sedación? • Mas comodidad con la fisioterapia? • Analgesia mas efectiva?

28. ¿El bloqueo intercostal es tan efectivo como la analgesia epidural?

30. INTRODUCCION • Elbloqueo intercostal es mas fácil, tiene menos contraindicaciones, lleva menos tiempo y es mas seguro…hipótesis: …el bloqueo intercostal con ropivacaína acompañado de una PCA con morfina es tan efectivo como la TEA para el control del dolor POP y la función pulmonar después de toracotomía para cirugía pulmonar

31. METODOS • Cirugía pulmonar electiva • Toracotomía antero-lateral con separación muscular • Exclusión: <18 años; CI para TEA, BIC, uso de Ropivacaína, Morfina, Dipirona o Diclofenaco; incapacidad para comprender la EVA o hacer la espirometría; cualquier dolor crónico; uso reciente de opiáceos • Aleatorización por bloque sistematizado • Espirometría basal

32. Toracotomía de separación muscular Ashour M: Modified muscle sparing posterolateral thoracotomy. Thorax 1990; 45: 935-38. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 3, Junio 2004

33. METODOS • Catéter epidural: • T6-T8, 5-7 cm • Dosis de prueba Mepivacaína 1% • 8ml de Ropivacaína 1%, evaluación de bloqueo sensitivo a los 30min logrando T2-T10 (Si no se lograba se añadían 3ml) • En cirugía se repetían dosis de 5ml c/60min

34. METODOS • Bloqueo intercostal: • 4ml de Ropivacaína 0.75% administrados por el cirujano antes de cerrar el tórax • 2 espacios por encima y por debajo • 5ml en los tubos de drenaje • Total 30ml (225mg)

35. METODOS • Anestesia general: - Premedicacióncon midazolam 7.5 mg 1 h antes • Propofol(2–3 mg kg), fentanyl (2–4 mg kg), tubodoble lumen izquierdo posterior a atracurio0.5 mg kg • Catéter arterial radial • Mantenimiento con desflurane, fentanyl, y remifentanil • VC 6 ml kg, FR 12–16bpm, PEEP 5 cm H2O • Posterior a la induccióntodosrecibieron 1 g de dipirona IV y 100 mg de diclofenacorectal

36. METODOS • Analgesia POP grupo epidural: • PCEA al llegar a la UCPA con ropivacaína0.2% y sufentanil(2 mg/ml) con bolos de 3 ml permitidoscada 15 min sin infusión continua • Rescatescon morfina IV • Retiro de PCEA al 4to día POP (Diclofenaco75mg IV c/12h y Dipirona 1gr IV o VO c/6h)

37. METODOS • Analgesia POP grupo BIC: • PCA con morfina en la UCPA con solo bolos de 2 mg, intervalo15 min • Retiro de PCA al 4to día POP (Diclofenaco75mg IV c/12h y Dipirona 1gr IV o VO c/6h)

39. RESULTADOS

40. RESULTADOS En reposo POP Con la tos POP

41. RESULTADOS 1er y 2do día POP

42. RESULTADOS • Sedación, náuseas y vómitos sin diferencias estadísticamente significativas • Prurito mas frecuente en grupo epidural • Misma satisfacción en ambos grupos con respecto a la analgesia, pero del 2do al 4to día fue mayor en el grupo epidural

43. RESULTADOS La función pulmonar se preservó mas en el grupo de epidural

44. RESULTADOS • Incidencia de complicacionespulmonares (13/45 vs 11/43; P0.81) • Estancia UCI promedio (1 vs 1 día; P0.86) • Estancia hospitalaria (13 vs 13 días; P0.88) • Muertesintrahospitalarias 2/45 vs2/43; P1.0 No hubo diferencias

45. RESULTADOS Este estudiofalló en confirmar la hipótesisde que el BIC con ropivacaína en combinación con PCA con morfinaes tan efectivacomo la PCEA con respecto al control del dolor y la funciónpulmonar posterior a unatoracotomía lateral

46. CONCLUSIONES • Mejora la función pulmonar POP • Es segura en pacientes con EPOC, ASMA y Obesidad • Disminuye el tiempo de intubación y reintubación • Menor incidencia de neumonía, IAM y arritmias cardíacas • Acelera la recuperación de la función gastrointestinal, el inicio de la tolerancia a la VOy la movilización temprana

47. CONCLUSIONES • El BPV es por lo menos tan efectivo como la AET • La AET Otorga una analgesia mas efectiva, una mejor calidad de vida y una menor estancia hospitalaria al compararla con PCA de morfina • La toracotomía de separación muscular es menos dolorosa que la toracotomía clásica posterolateral • La PCEA es más efectiva que el BIC + PCA de morfina, en cuanto a analgesia y función pulmonar POP

48. GRACIAS!!!