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福建省新农合大病保险 实施经验 2014 年 8 月 16 日

福建省新农合大病保险 实施经验 2014 年 8 月 16 日. 一、基本情况. 2008 年起我省三明、莆田市探索开展重大疾病补充补偿工作，按人均 3 ～ 5 元的标准筹措资金 。 2010 年，我省在三明、莆田市探索开展重大疾病补充补偿工作基础上，出台 《 福建省新农合重大疾病大额医疗费用补充补偿办法（暂行） 》 。. 2011 年补偿比例进一步提高到 70 ％。 2012 年将起付线降低到 1 ～ 1.5 万元，补偿比例提高到 70% ～ 80% ，最高支付限额为 20 ～ 28 万元；

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福建省新农合大病保险 实施经验 2014 年 8 月 16 日

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Presentation Transcript

  1. 福建省新农合大病保险 实施经验 2014年8月16日

  2. 一、基本情况 • 2008年起我省三明、莆田市探索开展重大疾病补充补偿工作，按人均3～5元的标准筹措资金 。 • 2010年，我省在三明、莆田市探索开展重大疾病补充补偿工作基础上，出台《福建省新农合重大疾病大额医疗费用补充补偿办法（暂行）》。

  3. 2011年补偿比例进一步提高到70％。 • 2012年将起付线降低到1～1.5万元，补偿比例提高到70%～80%，最高支付限额为20～28万元； • 2013年对大病补充补偿起付线进行调整，将当地农村居民上年人均纯收入作为大病补充补偿的起付线。

  4. 2013年，全省5个设区市以市级统筹的形式开展了住院大病补充补偿，其中三明市委托商业保险公司经办大病补充补偿；2013年，全省5个设区市以市级统筹的形式开展了住院大病补充补偿，其中三明市委托商业保险公司经办大病补充补偿； • 宁德市、平潭综合实验区以县为单位开展大病补充补偿；

  5. 漳州市、南平市分别通过政府招标采购方式由商业保险公司承办新农合大病商业补充医疗保险。漳州市、南平市分别通过政府招标采购方式由商业保险公司承办新农合大病商业补充医疗保险。

  6. 二、主要做法与成效 （一）大病补充补偿 重大疾病住院补充补偿是指一个保障年度内参合农民住院统筹基金实际补偿额达到最高支付限额的情况下，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用，大病补充补偿基金再按照50%比例予以补偿，最高支付限额20万元。

  7. 2011年对于年度内累计政策范围内自付费用超过2万元的，补偿比例进一步提高到70％。2011年对于年度内累计政策范围内自付费用超过2万元的，补偿比例进一步提高到70％。 • 2012年起付线降低到1～1.5万元，补偿比例提高到70%～80%，最高支付限额为20～28万元

  8. 2013年大病补充补偿起付线调整为当地农村居民上年人均纯收入。2013年大病补充补偿起付线调整为当地农村居民上年人均纯收入。

  9. 大病补充补偿以设区市为统筹单位，设区市新农合管理中心统筹管理，县级新农合经办机构为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。 • 设区市财政部门设立市级大病补充补偿基金专户，基金从县级新农合统筹基金中提取，结余滚存下年度使用。

  10. （二）大病保险 1.政府通过招标，委托保险公司承办。 漳州市：中国人保漳州分公司中标。2013年4月签定协议，12月正式开展赔付工作。 南平市：中国人寿南平分公司中标，2013年10月签定协议，目前正在进行补偿计算。

  11. 2.筹资标准、补偿封顶线 • 漳州、南平两市均建立年度保险费动态调整机制。 • 2013年漳州市大病保险保险筹资标准为11元/人，如出现政策性亏损，市新农合管理中心按每人每年不高于6元的标准给予补助；

  12. 南平市新农合大病保险筹资标准17元/人，其中2元/人为风险基金，15元/人为投保的大病保险基金。南平市新农合大病保险筹资标准17元/人，其中2元/人为风险基金，15元/人为投保的大病保险基金。 • 参合保险年度内最高补偿封顶线漳州25万、南平20万元。

  13. ⒊大病保险保障范围及标准 • 保障范围：参合患者发生的住院医疗费用经新农合基本保障补偿后，剩余个人负担的合规(政策范围内）医疗费用。 • 起付线、补偿比例：起付线南平8000元、漳州9000元，补偿比例60%。

  14. 特定病种医疗费用补偿：22类重大疾病补偿比例提高到南平70%、漳州80%。

  15. ⒋服务费用 • 南平市：保险公司可从大病保险年度总保费中按2.8%提取服务管理费，但收取的服务管理费和承办服务费增量合计总体盈利率不超过保险费总额的4%。

  16. 保险公司可在年末完成支付业务后资金有结余的情况下，可按结余总额提取一定比例做为承办服务费增量（南平9%，漳州3%）。南平市结余亏损在3%以内，由保险公司承担；亏损超过3%，由新农合基金和市政府共同承担。保险公司可在年末完成支付业务后资金有结余的情况下，可按结余总额提取一定比例做为承办服务费增量（南平9%，漳州3%）。南平市结余亏损在3%以内，由保险公司承担；亏损超过3%，由新农合基金和市政府共同承担。

  17. （三）成效 • 2013年全省大病补充补偿4.04万人，支出3.19亿元，基金使用率85.2% • 2013年度漳州市符合大病保险的病例1.21万例，需补偿金额约8000万元。自11月底大病理赔服务开展以来，截止2014年4月底已补偿10735例，补偿金额7076.19万元，人均补偿6592元。

  18. 2013年全省共有14人每人获得20万元的新农合补充补偿（或大病保险），加上原先获得的住院补偿，共有13人每人获得30万元的新农合补偿，较大程度上减轻大病患者负担。2013年全省共有14人每人获得20万元的新农合补充补偿（或大病保险），加上原先获得的住院补偿，共有13人每人获得30万元的新农合补偿，较大程度上减轻大病患者负担。

  19. 三、存在问题 ⒈保监部门不同意大病保险委托经办模式。 ⒉因起付线降低，大病保险（大病补充补偿）基金压力大。 ⒊保险公司经办机构的医疗稽核人员无法到位。 ⒋保险公司经办优势并不明显。

  20. 四、建议 • 保监部门不得干预保险公司投标行为，允许多种方式经办、承办大病保险。 • 不能要求大病保险一定要交商业保险公司经办。 • 如大病保险由商业保险公司经办，则基本医保部分一并由商业保险公司经办。 • 大病保险保障的封顶线不能太高。

  21. 谢谢！

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