ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA

1. ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA DEFINICIÓN: • Es una anemia microcítica, hipocrómica asociada a una enfermedad crónica. EPIDEMIOLOGIA: • Se puede presentar a cualquier edad y es la segunda forma más común después de la ferropénica.

2. ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA ETIOLOGIA: • ENFERMEDADES CRÓNICAS: • A. INFECCIONES: • Neumopatías crónicas infectadas (tuberculosis). • Osteomielitis. • B. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS: • Fiebre Reumática. • LES • Artritis reumatoide. • Colitis ulcerativa. • Sarcoidosis. • Síndromes vasculíticos.

3. ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA ETIOLOGÍA: • ENFERMEDADES MALIGNAS: • Leucemias. • Enfermedad de Hodgkin. • Linfoma No Hodgkin. • Neuroblastoma. • Tumor de Wilms • Otros tumores sólidos.

4. ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA PATOGÉNESIS • SISTEMA RETICULOENDOTELIAL HIPERACTIVO: • Hemólisis de los glóbulos rojos aumentada. • Hierro secuestrado en las células reticulares, y depositado en la médula ósea. • Médula ósea hipoactiva secundaria a una baja producción de eritropoyetina.

5. ANEMIAS HEMOLÍTICAS • Normocrómicas - normocíticas. • Haptoglobinas bajas o ausentes. • Hiperbilirrubinemia indirecta. • Eritroblastosis medular. • Reticulocitosis corregida.

6. ANEMIAS NORMOCRÓMICAS NORMOCÍTICAS

7. ANEMIAS NORMOCRÓMICAS NORMOCÍTICAS

8. ANEMIAS HEMOLÍTICAS • DEFINICIÓN: • Disminución en la sobrevida de los eritrocitos. • Eritropoyesis aumentada. • DISMINUCIÓN EN LA SOBREVIDA • Defectos extracelulares: • Enfermedad hemolítica autoinmune. • Anticuerpo frío. • Anticuerpo caliente. • Enfermedad Hemolítica isoinmune • Transfusión materno fetal. • Enfermedad hemolítica por fragmentación • Microangiopáticas: sind. urémico hemolítico • Defectos intracelulares:

9. ANEMIAS HEMOLÍTICAS • Defectos intracelulares: • Defectos de membrana • Esferocitosis • Hemoglobinuria paroxística nocturna. • Deficiencias enzimáticas • G-6-P • Piruvatokinasa. • Hemoglobinopatias • Talasemias • Drepanocitosis

11. ANEMIAS HEMOLÍTICASCoombs negativo HEMOGLOBINOPATIAS Drepanocitosis • Definición: La drepanocitosis es una anemia hemolítica crónica, que se origina por la substitución de un aminoácido glutámico por una valina en la posición 6 de de las cadenas beta. El paciente tiene un patrón electroforético llamado Hb SS.

12. ANEMIAS HEMOLÍTICASCoombs negativo HEMOGLOBINOPATIAS DREPANOCITOSIS • Fisiopatología: La alteración en la molécula de hemoglobina ocasiona un cambio en la forma del eritrocito dandole una forma de media luna, lo vuelve más frágil y aumenta su adhesividad y favorece el desarrollo de trombosis con necrosis de los tejidos. • Epidemiología: Es un rasgo que se puede encontrar en cerca del 8 % de la población con ascendencia Africana. En Costa Rica menos del 2% de la población negra presenta la enfermedad. Es un factor de protección contra el paludismo. Los pacientes heterocigotos tienen pocos síntomas mientras que en los homocigotos la enfermedad puede ser muy grave.

13. ANEMIAS HEMOLÍTICASCoombs negativo HEMOGLOBINOPATIAS DREPANOCITOSIS • Clínica: Las manifestaciones suelen aparecer después de los 6 meses de edad cuando la Hb F disminuye y la Hb S aumenta. Las crisis dolorosas o vaso oclusivas son el síntoma más común, pueden estar precedidos de infección, acidosis o deshidratación. Hay dolor óseo asociado a fiebre y leucocitosis. En los niños pequeños las zonas más afectadas son los huesos en crecimiento (dactilitis, síndrome mano pie), en los niños mayores: dolor abdominal, articulaciones de los huesos largos y en los adultos el infarto pulmonar, cerebral u ocular.

14. ANEMIAS HEMOLÍTICASCoombs negativo HEMOGLOBINOPATIAS DREPANOCITOSIS • Clínica (continuación): Crisis de secuestroesplénico es la segunda manifestación más frecuente en la niñez, consiste en el acumulo de una gran cantidad de sangre a nivel del bazo provocando un cuadro de shock hipovolémico que puede llevar a la muerte si el volumen no es restituido rápidamente. Crisis aplástica: es un fallo agudo en la eritropoyesis, secundario a un proceso infeccioso, con recuento de reticulocitos < 0.1%, caracterizado por anemia grave, hemorragias y sepsis. Crisis hiperhemolíticas: predomina la ictericia. Otros: Disfunción hepática, renal, colelitiasis, asplenia funcional con susceptibilidad aumentada a las infecciones por microorganismos G(-) encapsulados.

15. ANEMIAS HEMOLÍTICASCoombs negativo HEMOGLOBINOPATIAS DREPANOCITOSIS • Laboratorio: Hb entre 5 a 8 g/dl. La morfología de GR: células en diana o drepanocitos. Reticulocitos corregidos de 5 a 15%. Eritrocitos con cuerpos de Howell -Jolly, leucocitosis con predominio de neutrófilos.Hiperbilirrubinemia-. Médula Ósea con hiperplasia eritroide. Electroforesis de Hb: SS en un 90% con F en 2 a 10%. • Tratamiento: Analgésicos, corrección de la deshidratación y la acidosis, antibióticos terapéuticos y profilácticos, transfusiones, exanguineos. Hidroxiurea, transplante de médula ósea.

17. ANEMIAS HEMOLÍTICASCoombs negativo HEMOGLOBINOPATIAS TALASEMIAS • Definición: Es una anemia hipocrómica y microcítica hereditaria, caracterizada por un defecto en la síntesis de las cadenas alfa o beta de globina. Se clasifica en mayor, intermedia o menor según la intensidad de los fenómenos hematológicos. Es más frecuente en los descendientes de la zona mediterránea. • Fisiopatología: Un desbalance en la producción de las cadenas  ó , produce una hemoglobina inestable con acortamiento de la sobrevida del eritrocito aun dentro de la M.O. Produciendo una hiperplasia del tejido eritroide.

18. ANEMIAS HEMOLÍTICASCoombs negativo HEMOGLOBINOPATIAS TALASEMIAS • Clínica:  talasemia menor: es una talasemia heterocigota con déficit en la producción de las cadenas beta. Puede presentar una anemia hipocrómica de hasta 3 gm < al nivel normal, con un VCM de 68 fl en promedio con niveles de A2 de >3.5%. No requiere tratamiento.  talasemia mayor ó talasemia homocigota ó anemia de Cooley: presenta anemia importante en los primeros meses de vida, requiere transfusiones frecuentes.

19. ANEMIAS HEMOLÍTICASCoombs negativo HEMOGLOBINOPATIAS TALASEMIA • Laboratorio: Anemia hipocrómica y microcítica, alteraciones en la forma y tamaño de los eritrocitos, hiperbilirrubinemia indirecta. Fe sérico elevado, CTF elevada. DHL elevada Hb F > 70%. • Tratamiento: Transfusiones, Desferoxamina para evitar la hemosiderosis. Esplenectomía por el hiperesplenismo marcado. Transplante de M.O. Y terapia génica.

20. β- Thalassaemia major Figure 5-11

21. ANEMIAS HEMOLÍTICASDEFECTOS DE MEMBRANA ESFEROCITOSIS HEREDITARIA • Definición: Es una anemia hemolítica congénita, familiar, de gravedad variable, con esplenomegalia y eritrocitos esféricos. • Transmisión autosómica dominante, con mutaciones de novo esporádicas, el defecto se localiza en el cromosoma 8.

22. ANEMIAS HEMOLÍTICASDEFECTOS DE MEMBRANA Esferocitosis Hereditaria • Fisiopatología: Hay una disminución o un defecto en la función de la espectrina que es una proteína de la membrana del eritrocito. • Esta deficiencia ocasiona una disminución en la superficie de la membrana del eritrocito, volviendolo más pequeño y redondo, pues conserva su volumen. • El esferocito es rígido y al pasar por los sinusoides esplénicos es secuestrado y destruido.

23. ANEMIAS HEMOLÍTICASDEFECTOS DE MEMBRANA Esferocitosis hereditaria • Clínica: anemia e hiperbilirrubinemia desde el periodo neonatal, requiriendo en algunos casos fototerapia y exanguineo transfusión. Ictericia leve, ensanchamiento de la médula, esplenomegalia persistente, colelitiasis y crisis aplásticasasociadas a infección por parvovirus B19. • Laboratorio: • Hb: 6 -10g/dl • Retis: 10% • Curva de fragilidad osmótica incubada desplazada a la derecha.

25. ANEMIAS HEMOLÍTICASDEFECTOS DE MEMBRANA Esferocitosis hereditaria • Tratamiento:Esplenectomía después de los 4 años de edad. • Vacuna contra pneumococo antes de la esplenectomía. • Profilaxis con penicilina posterior a la esplenectomía.

26. ANEMIAS HEMOLÍTICASAnemia Hemolítica Autoinmune • Definición: • El paciente produce anticuerpos (IgG, C3, C4) contra sus propios eritrocitos. • Etiología: • Idiopática • Infecciones virales • Drogas • Asociado: LES, Linfomas e inmunodeficiencias.

27. ANEMIAS HEMOLÍTICASAnemia Hemolítica Autoinmune • Clínica: • Anemia • Palidez/ictericia. • Esplenomegalia • Shock hipovolémico • Púrpura (Sind. Evans) • ICC • IRA • Diarrea • Deshidratación • Cuadro Agudo: • Inicio fulminante • Niños pequeños • Precedido por IVRS o vacunación • No se asocia con enfermedad de fondo • Buena respuesta a esteroides, baja mortalidad, curación en 3 meses • Exacerbaciones frecuentes.

28. ANEMIAS HEMOLÍTICASAnemia Hemolítica Autoinmune • Cuadro crónico: • Anemia de inicio insidioso. • Niños mayores de 10 años. • Asociado a enfermedad sistémica de fondo. • Cuadro hemolítico que puede durar años con 10% de mortalidad. • Se puede asociar a crisis aplásticas. • Laboratorio: • Anemia grave, normo - normo, con esferocitos y reticulocitosis. • Hemólisis: Hb libre, Hiperbilirrubinemia indirecta y Haptoglobinas disminuidas. • Coombs directo positivo • IgG contra glóbulos rojos, activo a 37 ºC, en la mayoría de los casos crónicos. • Complemento contra glóbulos rojos, en el 80% de los casos agudos. • Médula ósea con Hiperplasia eritroide. • Orina: Hematuria y hemoglobinuria.

29. ANEMIAS HEMOLÍTICASAnemia Hemolítica Autoinmune • Tratamiento: • Medidas de soporte • Tratar el compromiso hemodinámico con transfusiones y suero. • Medicación: • Prednisona de 2 a 6 mg/Kg./día durante un periodo prolongado, disminuyendola lentamente cuando la hemólisis desaparece. • Otros: • Esplenectomía • Inmunosupresores

30. ANEMIAS ARREGENERATIVAS ANEMIA APLÁSICA • Definición: Es una anemia ocasionada por un fallo a nivel de las células germinativas de la médula ósea, con un disfunción de toda la hemopoyesis. Se produce una pancitopenia con una médula ósea hipoplásica. Es un síndrome con múltiples etiologías, que puede ser hereditario o adquirido.

31. ANEMIAS ARREGENERATIVASANEMIA APLÁSICACLASIFICACIÓN

32. ANEMIAS ARREGENERATIVASANEMIA APLÁSICA ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA • Fisiopatología: Destrucción o disfunción de la unidad formadora de colonias madre (stem cell), ocasionada por tóxicos, patógenos o enfermedades autoinmunes • Clínica: Los más comunes son signos de sangrado como petequias y equimosis, otros son palidez y sepsis sin viceromegalias.

33. ANEMIAS ARREGENERATIVASANEMIA APLÁSICA ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA • Laboratorio: Hb entre 3 a 10g/dl, VCM: > 90 fl, pk: entre 5.000 a 50.000/mm, reticulocitos < 0.1%, neutrófilos < de 1.500/mm. M.O.: hipocelular, megacariocitos disminuidos y aumento de la grasa medular. Es severa si al dx tiene al menos dos de estos criterios: neutrofilos < 500, plaquetas < 20.000 y retis < 1%. • Tratamiento: Transfusiones y transplante de M.O. ó inmunosupresores.

34. ANEMIAS MACROCITICAS ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Definición: es una anemia poco frecuente caracterizada por un eritrocito que tiene una maduracion anormal y una forma más grande. Es consecuencia de un bloqueo en la sintesis de ADN. Las causas más frecuentes son las deficiencias de ácido fólico y vitamina B12 importantes en gran cantidad de reacciones bioquímicas.

35. ANEMIAS MACROCITICAS ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Laboratorio: vcm > 95 fl, retis bajos, macrocitos en el frotis periférico. En cuadros prolongados se pueden asociar trombocitopenia y neutropenia. • Bajos niveles de folatos y B12. • DHL elvada • M.O. Hipercelular con cambios megaloblásticos.

36. Megaloblastic anemia Figure 14-10c

37. ANEMIAS MACROCITICASANEMIA MEGALOBLÁSTICA CLASIFICACIÓN • Anemia megaloblástica del lactante (deficit de folato en la dieta) • Anemia megaloblástica del embarazo. • Anemia perniciosa • Juvenil • Asociada a endocrinopatías • Gastrectomías • Deficiencia de B12 con factor intrinseco normal • Enfermedad celíca • Parasitosis. • Mala absorción congénita. • Anemia megaloblástica por medicamentos, por hepatopatía, por hemolisis crónica, por malignidad. • Anemia megaloblástica por bloqueos metabolicos congénitos.

38. ANEMIAS MACROCITICASANEMIA MEGALOBLÁSTICA TRATAMIENTO • Ácido fólico: 2 a 5 mg/día por 1 mes. • No administrar hasta comprobar que los niveles de B12 son normales.