La sécurité des patients fondée sur les preuves ou Comment passer de la théorie à la pratique ?

1. Recherche Pour la Sécurité des patients La sécurité des patients fondée sur les preuves ouComment passer de la théorie à la pratique ? Cours préparatoire 7ème Séance Philippe Michel, MD, PhD 3 mars 2011

2. Votre professeur • Philippe Michel, MD, PhD • Directeur, centre régional, qualité et sécurité des soins, Bordeaux, France • Expert auprès de l’OMS sur de nombreux projets • Vice-président de la commission Sécurité des Patients au Haut Conseil de la Santé Publique, Ministère de la Santé • Responsable des études nationales sur les événements indésirables associés aux soins 2004/2009

3. Objectif Connaître l’importance de la sécurité des soins fondée sur les preuves Savoir élaborer des stratégies d’implantation des meilleures pratiques de sécurité

4. Composantes

5. 1. Que signifie l’acronyme PDSA ? Process, Delivery, Study, Activation Plan, Do, Study, Act Position, Deploy, Steady, Aim Patient, Doctor, Student, Administrator 2. En formant une équipe d'amélioration de la qualité des soins, lequel des membres suivants n'a pas nécessairement besoin d'être représenté ? Les dirigeants de l’établissement (“top management”) Les médecins L’expertise technique, dans le cas de problèmes cliniques L’encadrement de terrain (“middle management”) Quizz

6. 3. Après avoir identifié dans les interventions dont l’efficacité a été démontrée, quelles étapes sont nécessaires localement avant d’implanter l’intervention ? Identifier les obstacles locaux à la mise en œuvre de l'intervention Mesurer la performance S’assurer que tous les patients ont reçu l'intervention Toutes les réponses ci-dessus 4. Pour lever les obstacles locaux à la mise en œuvre d’une intervention, laquelle de ces propositions est correcte ? L’intervention fait partie du processus de travail S’assurer localement de l’applicabilité de l’intervention Les principaux points de défaillance doivent être ciblés Toutes les réponses ci-dessus Quizz (suite 1)

7. Quizz (suite 2) • 5. Que signifie la règle des 4 “E” utilisée pendant l’intervention : • Eduquer (former), Estimer, Eliminer (les erreurs), Evaluer • Estimer, Eduquer (former), Exécuter (réaliser), Eliminer (les erreurs) • S’Engager, Eduquer (former), Exécuter (réaliser), Evaluer • Aucune des réponses ci-dessus

8. Introduction Changer les pratiques, même lorsque les preuves d’efficacité sont bien connues, est le plus difficile Implanter les interventions ayant fait la preuve de leur efficacité/efficience doit être la priorité

9. A-t-on des données fondées sur les preuves sur l’efficacité des interventions de sécurité des patients ?

10. Trois types d’interventions Interventions cliniques de sécurité des soins Interventions fondées sur un changement d’organisation des soins Interventions fondées sur une implication accrue des patients

11. Stratégies cliniques http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/ • ”Les pratiques issues de la littérature « non-médicale » n’ont pas encore fait leurs preuves en santé • Utilisation de simulateurs • Codes barres • Prescription médicale informatisée • crew resource management”

12. 11 pratiques avec le plus haut niveau de preuve • Utilisation d'une procédure de suivi par ultrason en temps réel pendant l'insertion du cathéter dans la voie veineuse centrale; • Utilisation des cathéters intraveineux centraux imprégnés d'antimicrobiens afin de prévenir les bactériémies associées aux cathéters; • Mise en oeuvre d’une prophylaxie maximale dans la pose des cathéters centraux • Optimiser la nutrition, en particulier lors de nutrition entérale des patients fragiles et chirurgicaux • Utilisation des matelas adaptés pour la prévention des escarres de decubitus • Utilisation adéquate des méthodes prophylactiques afin de prévenir le thromboembolisme veineux chez des patients à risque; • Utilisation de bêta bloquants périopératoires chez les patients en ayant besoin pour prévenir le taux de morbidité périopératoire et de mortalité; • Utilisation adéquate des traitements antibiotiques chez les patients ayant eu une intervention chirurgicale afin de prévenir des infections postopératoires; • Aspiration continue des sécrétions sous-glottiques pour prévenir la pneumonie associée aux respirateurs;

13. De Vries et al. Qual Saf Health Care 2008; 17; 216-223

14. Intervention multi-niveaux Objectif: tester une intervention multifacette d’implantation simultanée de plusieurs recommandations Van Gaal et el. The design of the SAFE or SORRY? study: a cluster randomised trial on the development and testing of an evidence based inpatient safety program for the prevention of adverse events. BMC Health Services Research 2009, 9:58

15. Trois types d’interventions Interventions cliniques de sécurité des soins Interventions fondées sur un changement d’organisation des soins Interventions fondées sur une implication accrue des patients

16. Thomas EJ, Sexton JB, Neilands TB, Frankel A, Helmreich RL: The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes: A randomized trial of clinical units. BMC Health Services Research 2005, 5:28.

17. Trois types d’interventions Interventions cliniques de sécurité des soins Interventions fondées sur un changement d’organisation des soins Interventions fondées sur une implication accrue des patients

18. Quelques travaux • Auto-gestion de la prophylaxie antithrombotique • Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, et al. Oral anticoagulation self­management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross­over comparison. Lancet 2000 Jul 8;356:97–102 • Contrôle de l’information retenue après consentement éclairé • Autres • Éducation thérapeutique

19. … et l’efficience ? Schmidek JM, Weeks WB. What do we know about financial returns on investments in patient safety? A literature review Joint Commission Journal on Quality & Patient Safety. 2005; 31(12): 690-9 Kilpatrick KE, Lohr KN, Leatherman S, Pink G, Buckel JM, Legarde C, Whitener L. The insufficiency of evidence to establish the business case for quality. Int J Qual Health Care. 2005;17(4):347-55. Saillour-glénisson F, Préaubert N, Rumeau-Pichon C, Michel P. Le coût de la non-qualité dans les établissements de santé. Sève – Les tribunes de la santé 2008; 20 : 1-12.

20. Passer de la connaissance théorique à la pratique

21. Approche intégrée pour passer de la théorie à la pratique Mettre l’accent sur les systèmes (comment organisons-nous le travail) plutôt que sur les soins de chaque patient Promouvoir l’adaptation locale de l’intervention S’assurer de l’engagement d’équipes interdisciplinaires locales Créer un service support centralisé pour les aspects techniques et logistiques Créer une culture de collaboration au sein de l’unité locale et du système global.

22. Modèle d’amélioration Institute for Healthcare Improvement (IHI) Fondé sur la roue de Deming 3 questions fondamentales • quel est l’objectif d’amélioration? • comment sait-on qu’un changement mène à une amélioration? • quel changement peut localement entraîner une amélioration?

23. Former l’équipe • Les équipes efficaces sont constituées de membres représentant trois différents types d’expertise au sein de l'organisation • La direction de l’organisation • L’expertise technique • L’encadrement de terrain • Il peut y avoir un ou plusieurs membres de l’équipe ayant chacun un domaine d’expertise défini, ou un membre ayant une expertise dans plusieurs domaines, mais les trois secteurs doivent être représentés.

24. Exemple d’équipe But : Réduire de 75 %, dans un délai de 12 mois, les événements indésirables (EI) causés par les médicaments dans toutes les unités médicales et chirurgicales.Equipe :Chef d’équipe : ___, Médecin, Président, Comité du Médicaments et des Dispositifs (COMEDIMS), Coordinateur de la gestion des risques associés aux soins Expertise technique : ____, Chef de service, PharmacieEncadrement : ____, Cadre de santé, service clinique (médecine/chirurgie)Autres membres de l’équipe : Gestionnaire des risques, Qualiticien, Personnel infirmier, Formation du personnel, et Information médicale.

25. Exemples de définition d’objectifs Réduire de 75% les événements indésirables (EI) causés par les médicaments en soins intensifs, dans un délai d’une année. Améliorer de 75% le bilan comparatif des médicaments aux points de transition, d’ici un an. Réaliser à plus de 95% l’objectif de qualité en matière d’administration prophylactique d’antibiotiques, dans un délai d’une année.

26. Stratégie pour passer de la théorie à la pratique Pronovost, BMJ 2008

27. Recenser les preuves • Le principe est d’identifier les interventions visant à améliorer un résultat attendu bien défini • Une équipe interdisciplinaire de chercheurs et cliniciens fait une revue de la littérature et des expériences à la recherche les interventions : • Présentant des bénéfices attendus importants • Comportant de moindres risques • L’équipe s’accorde sur les principales interventions (maximum 7), et les transforme en comportements

28. Identifier les obstacles locaux à la mise en œuvre • L’intervention fera partie d’un processus de travail • Quel est le contexte entourant ce travail ? • Revoir l’intervention avec les équipes de terrain afin d’identifier ce qui est nécessaire à la mise en œuvre de l’intervention : • Où sont situées les défaillances ? • Qu’est-ce qui pourrait être fait pour améliorer l’acceptabilité de l’intervention ?

29. Comprendre le contexte On n’impose pas le changement… on le négocie! Demander à tous les acteurs pourquoi il est difficile ou facile pour eux de se conformer aux pratiques recommandées Etre à l’écoute et informer le personnel sur ce qu’il peut gagner ou perdre pendant la réalisation de l’intervention

30. Mesurer les performances • Besoin de mesures de performance pour évaluer : • Combien de fois et comment les patients reçoivent réellement les soins recommandés (mesures du processus) • Si la santé des patients s’améliore (mesures des résultats) • Les mesures de résultats sont privilégiées, si valides et réalisables.

31. Mesures Les équipes utilisent des mesures quantitatives afin de déterminer si un changement spécifique a réellement conduit à une amélioration Privilégier des mesures répétées, facilement mesurables Collecter “juste assez” de données “De petites mesures de changements significatifs” accélèrent le rythme d’amélioration

32. S’assurer que tous les patients reçoivent l’intervention • L’étape finale et la plus complexe consiste à s’assurer que tous les patients reçoivent l’intervention de source fiable • Les interventions doivent tenir compte du mode de travail de chaque hôpital, également de la culture et des ressources locales • Les 4 “E” • S’Engager • Eduquer (former) • Exécuter (réaliser, implanter, mettre en oeuvre) • Evaluer

33. S’Engager Partager/discuter des histoires véridiques de patients Estimer le préjudice imputable à la non-réalisation d’une intervention, par exemple à partir d’une mesure initiale Informer chaque unité de soins de son taux annuel d’événements indésirables concernés par l’intervention

34. Eduquer (former) L’ensemble du personnel S’appuyer sur les études scientifiques ayant déjà mis en oeuvre les interventions proposées Faire des résumés concis Etablir une liste d'actions et de gestes à réaliser

35. Exécuter (réaliser) • Concevoir une “boîte à outils” tenant compte des obstacles locaux à la mise en œuvre de l’intervention • Repenser le système de soins sur la base de 3 principes : • normaliser les processus de soins • créer des outils de contrôle (par exemple des checklits) • tirer les enseignements des erreurs survenues

36. Pronovost P, et. al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. The New England Journal of Medicine, 2006, 355:2725-32 Link to Abstract (HTML)Link to Full Text (PDF)

37. Passer de la théorie à la pratique Résumer les données Identifier les obstacles locaux à la mise en œuvre de l’intervention Mesurer les performances S’assurer que tous les patients reçoivent l’intervention

38. Résumer les données afin de prévenir les infections réputées fréquentes : 5 “bonnes pratiques” MMWR. 2002;51:RR-10 Retirer toute voie centrale non appropriée Appliquer strictement les règles d’hygiène des mains Utiliser des mesures de protection maximales pendant la pose Utiliser la Chlorhexidine pour l’aseptie de la peau sauf en cas d’allergie Éviter les voies fémorales et préférer les sous-clavières

39. Aspects techniques • Observations de pose de voies veineuses centrales • Repérage de tout le matériel conforme aux bonnes pratiques (gants stériles, champ stérile,etc) parfois rangé dans 8 endroits différents! • Centraliser tout le matériel de pose de voies veineuses centrales nécessaire (charriot, caisse...)

40. Identification des barrières locales Infirmiers hésitants à interpeller les médecins n’appliquant pas les bonnes pratiques Médecins opposés à être interpellés par les infirmières en présence des patients ou d’autres personnels Médecins d’accord en théorie avec ces bonnes pratiques, mais barrières culturelles en limitant l’application systématique Pour lever ces barrières, mise en oeuvre d’un programme de formation complet, abordant les aspects culturels, le travail d’équipe et la communication (compétences non techniques)

41. Programme de formation complet par service http://www.safercare.net/OTCSBSI/Staff_Training/Entries/2009/9/6_1._The_Science_of_Improving_Patient_Safety.html 1. Évaluation de la culture de sécurité 2. Principes de la sécurité des soins 3. Identification des problèmes de sécurité 4. Travail en partenariat avec le top management 5. Tirer les enseignements des erreurs de sécurité/ Développer des outils d’amélioration 6. Réévaluer la culture de sécurité

42. Les améliorations opérées au sein des Unités de Soins Intensifs (USI) • Une fiche d’objectifs à tenir au quotidien pour améliorer la communication entre cliniciens au sein de l’USI • Une intervention visant à réduire l’incidence des infections pulmonaires dues à la ventilation • Un programme de sécurité globale destiné à l’Unité afin d’améliorer la culture de sécurité

43. Mesures de performance • Taux d’infections (mesure de résultats) mesurables, car : • Les Centres de Contrôle des Maladies (CDC) offrent des définitions normalisées, scientifiquement rigoureuses • Les hôpitaux recueillent déjà des données sur les infections • Impossible de mettre au point une mesure valide et réalisable de conformité aux pratiques pour la pose d’une voie centrale, car ces voies sont positionnées de façons différentes • Coordonner une observation indépendante était difficile • Les mesures déclaratives de conformité ont tendance à surestimer les performances

44. Les 4 E S’Engager Eduquer Exécuter Evaluer

45. Exécuter : 5 gestes répertoriés sur une liste de contrôle • Tâches réalisées avant la procédure : • Lavage des mains • Stérilisation du site à la chlorhexidine • Patients entièrement recouvrerts de champs stériles • Pendant la procédure : • Utilisation de gants stériles, masque et blouse stériles • Maintenir un champ stérile • L’ensemble du personnel était tenu de suivre les précautions ci-dessus, selon la procédure mise en place.

46. Evaluate: ICU catheter-related blood stream infections Formation Support de traçabilité 30 Checklist 20 Taux/1,000 catheter jours 10 NNIS Mean 0 Jul Sep Jan Jan Jun Dec July Oct Nov Feb Feb Aug Apr June May May Mar Mar April August

47. Evaluer et diffuser les résultats

48. Liste des tâches à réaliser • Mettre en place une équipe; inclure le management • Sélectionner un domaine d’intervention, ainsi que les résultats • Mesurer les performances • Mettre en oeuvre l’intervention • Protocole, checklists, modes de défaillances • Documenter les améliorations

49. Le 2e défi mondial pour la sécurité des patients Environ 234 millions d’interventions chirurgicales Mortalité : 0.4-0.8% Complications : 3-16% 1 million de décès 7 millions de complications invalidantes

50. 10 objectifs • Bon patient / bon site d’intervention chirugicale • Prévenir les événements indésirables associés à l’anesthésie • Etre prêt à toute urgence au niveau des voies respiratoires • Se préparer à une perte sanguine anormale • Eviter les allergies • Limiter les infections du site chirurgical • Eviter l’oubli des instruments et des compresses • Identifier correctement les prélèvements • Communiquer efficacement les informations critiques • Mettre en place une surveillance de la disponibilité, du volume d’activité, et des résultats