Traitement en Endocrinologie : attitude Pratique

1. Traitement en Endocrinologie : attitude Pratique OU : Comment mettre un clinicien dans l’embarras ?

2. Actualité thyroïdienne : - Hyperthyroïdie et grossesse - CAT hypothyroïdie et grossesse - Cancer et Thyrogen Insuffisance surrénalienne Panhypopituitarisme Substitution

3. La maladie de Basedow •Touche 6 femmes pour 1 homme •Pic de fréquence entre 30 et 40 ans •Incidence annuelle : 2 - 3 cas / 1000 femmes 0,2 % des grossesses • En cas de maladie de Basedow : 16,6 % de dysthyroïdie foetale

4. hyperthyroïdie foetale TRAK Au cours de la grossesse Synthèse des hormones thyroïdiennes fœtales dès la 14° semaine d’aménorrhée maladie de Basedow

5. Trois situations différentes 1. Maladie de Basedow antérieure, traitée médicalement, guérie. 2. Maladie de Basedow évolutive lors de la grossesse 3. Maladie de Basedow guérie par traitement radical, substituée par L-T4

6. T4 euthyroïdie maternelle hypothyroïdie foetale ATS

7. Maladie de Basedow traitée et guérie TRAK < 1 UI/L • Pas de risque • S’assurer que TRAK < 1 UI/L • Récurrence rare

8. Maladie de Basedow évolutive TRAK > 1UI/L • Consulter si projet de grossesse • Doser les TRAK avant toute grossesse • Traiter par PTU seul à petite dose : pas de thyroxine • Surveillance maternelle : taux de T4

9. Maladie de Basedow guériepar traitement radicalTRAK > 1UI/L • Cas difficile : patiente substituée par LT4 •Le taux de T4 maternel ne peut dépister une dysthyroïdie fœtale • Risque d’hyperthyroïdie foetale

10. L’hyperthyroïdie fœtale • Prise en charge multidisciplinaire • Rechercher à l’échographie fœtale un goitre un retard de croissance • Mesure de la fréquence cardiaque fœtale

11. L’hyperthyroïdie fœtale • Accouchement avant date présumée • Traitement : Durant la vie fœtale : ATS chez la mère Après la naissance : • ATS faible dose • L-T4 : quelques gouttes

12. Surveillance du traitement par ATS •Efficacité Fréquence cardiaque fœtale goitre fœtal croissance •Risque : hypothyroïdie T4 maternelle basse prélèvement de sang de cordon

13. Recommandations • Doser les TRAK, T4, TSH avant chaque grossesse • Les TRAK sont toxiques • Dans tous les cas : dépister l’hyperthyroïdie fœtale Fréquence cardiaque fœtale

14. ATS Grossesse Thyroïdectomie 23 TRAK : 135 UI/L 8 14 janv mars août nov déc oct juil 2005 T4L (pmol/L) N [10-24,5] 77 TSH (mUI/L) N [0,4-4] 0,02 2003

15. Septembre 2005 : 25 semaines aménorrhée Tachycardie foetale TRAK = 68 UI/l Octobre 2005 : 27 semaines aménorrhée Goitre Hyperthyroïdie foetale Mars 2005 : début de Grossesse

16. Octobre 2005 : 30 semaines aménorrhée début de traitement par PTU régression de la tachycardie foetale • Novembre 2005 : 33 semaines aménorrhée • Ponction de sang fœtal : • T4 = 8,4 pmol/L • TSH < 0,1 mUI/L Décembre 2005 : 36 semaines aménorrhée Accouchement : Garçon 3 Kg 300 Hospitalisation en néonatologie : 8 jours carbimazole : 3 mg/j L-T4 : 5 gouttes (25 µg/j)

17. Hypothyroïdie et grossesse . Prévalence de l’insuffisance thyroïdienne lors de la grossesse : 0.3 à 0.7 % . Rôle démontré de la réduction des performances intellectuelles si hypothyroïdie maternelle* Importance de l’adaptation de la dose Haddow 1999 N Engl J Med

18. Recommandations Maintenir la TSH < 1 mUI/l (TSH mensuelle) Si diagnostic en cours de grossesse : Levothyrox 1,6 à 2mg/kg/j d’emblée

19. Prise en charge du cancer thyroïdien Thyrogen : TSH recombinante Intérêt : stimulation thyroïdienne en évitant le sevrage en hormones thyroïdiennes Inconvénients : Coût Injections IM

20. Prise en charge du cancer thyroïdien Modalités Pratiques Totalisation isotopique: Thyrogen à J1 etJ2 100 mCi Iode à J3 Surveillance thérapeutique : Thyrogen à J1 etJ2 Scintigraphie J3 dosage de thyroglobuline à J5 + Scintigraphie thérapeutique

21. La Maladie d’Addison Insuffisance surrénale lente par carence - en glucocorticoïdes - en minéralocorticoïdes - en androgènes (accessoire). Evolution spontanément mortelle par insuffisance surrénale aiguë en l'absence de traitement. Addison :origine périphérique Hypophyse : origine centrale (ACTH).

22. CLINIQUE : Asthénie intense Mélanodermie Amaigrissement Hypotension Troubles digestifs

33. Examens de présomption NFS IONOGRAMMES SANGUIN ET URINAIRE GLYCEMIE Examens de certitude Cortisol +++ ACTH

34. TRAITEMENTS : • Réhydratation • Permet de sauver la vie lorsque le pronostic est menacé Hémisuccinate d’Hydrocortisone IV 200mg/6h puis 100 puis réduction progressive. B. Prévention Education L’éducation du malade est fondamentale Régime équilibré, normosodé et normosucré Education de la famille Apprendre au patient à augmenter ses doses

35. Traitement substitutif de l’insuffisance surrénale Hydrocortisone 30 mg (20 à 30) 2 ou 3 prises réparties Minéralocorticoïdes Florinef (9a-fludrocortisone) 50 à 100 mg/j But : éviter les hypoTA orthostatiques

37. Insuffisance hypophysaire Panhypopituitarisme ante hypophysaire : Hydrocortisone Levothyrox Testostérone/estro-progestatif GH ? Post hypophysaire : ADH (minirin)

38. GH ou Hormone Somatotrope Poids du passé (Creutzfeld-Jacob) Manque de critère objectif évaluant la carence Coût de prescription élevé Tests dynamiques indispensables pour le diagnostic de déficit en GH : - hypoglycémie insulinique - Avlocardyl-Glucagon

39. Intérêt de la substitution • Dans les déficits : • -Réduction de la durée de vie • Asthénie • Réduction de la masse musculaire • Augmentation de la graisse viscérale • Ostéoporose • Augmentation du risque cardio-vasculaire

40. Effets secondaires : Aux doses élevées initiales (0.020-0.025 mg/kg.j) : • Prise de poids, œdème des chevilles (30%) • Arthralgies (20%) • Douleurs musculaires (15%), rare synd. canal carpien • Aux doses « actuelles » (0.006-0.012 mg/kg.j) : • Moins d’effets secondaires • Sorties d’essai : 7% • Corrélés à l’importance du GHD et à l ’IGF-I

41. Selon la Fiche d’Information Thérapeutique, débuter le traitement à doses faibles : 0.18-0.24 mg/j (0.5-0.7 UI/j) (environ 0.003 mg/kg.j pour un adulte de 70 kg) • En fonction de la tolérance clinique et de l ’IGF-I (normales ajustées à l ’âge), augmenter en 3 à 6 mois, jusqu’à une dose maximale de 0.012 mg/kg.j • Si tumeur : IRM pré-traitement et surveillance IRM.